氣管切開的護(hù)理查房

氣管切開病人的護(hù)理內(nèi)容：氣管切開病人的護(hù)理主持人：楊涵王美玲介紹病情：患者30床劉德福，男87歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無力，吐詞不清3小時(shí)”，于2014-4-21入院。既往史：高血壓10年余，有腦梗死病史。有長期大量吸煙史。CT檢查：腦萎縮。右側(cè)基底節(jié)、尾狀核體旁腦梗塞。B超：心臟冠脈及主動脈鈣化，膽囊結(jié)石。4月22日早晨突發(fā)氣促，氣喘，呼吸急促，咳嗽，咳痰，血壓高，給予相應(yīng)處理后癥狀仍未改善轉(zhuǎn)至ICU行氣管插管。于4月28日11:20在局麻下行氣管切開術(shù)。病情好轉(zhuǎn)后于5月3日10:46轉(zhuǎn)入我科，帶入胃管，帶囊氣管導(dǎo)管，尿管均固定通暢?；颊呤峭诵萋毠?，享有職工醫(yī)保，平時(shí)右護(hù)工照顧。入科后靜脈給藥有：頭孢哌酮鈉舒巴坦，小牛血清去蛋白，痰熱清，葡萄糖酸依若沙星，18AA-1，還原型谷胱甘肽。氣道給藥有：氨溴索，糜蛋白酶。經(jīng)護(hù)理查體：患者T37.3℃P90R20BP123/74mmHg被動臥位，臥床。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，失語，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2mm對光反射靈敏主持人：請董莎老師為我們講解氣管切開的概念,適應(yīng)癥及禁忌癥。董莎：（一）氣管切開術(shù)是指切開頸段氣管，放入氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術(shù)。目前，氣管切開有4種方法：氣管切開術(shù)；經(jīng)皮氣管切開術(shù)；環(huán)甲膜切開術(shù)；微創(chuàng)氣管切開術(shù)。（二）適應(yīng)癥：喉阻塞，下呼吸道分泌物潴留，預(yù)防性氣管切開，取氣管異物，頸部外傷者。（三）禁忌癥：1、Ⅰ度和Ⅱ度呼吸困難。2、呼吸道暫時(shí)性阻塞，可暫緩氣管切開。3、有明顯出血傾向時(shí)要慎重。主持人：請劉明珠老師講解氣管切開的并發(fā)癥。劉明珠：1、脫管：常因固定不牢所致，脫管是非常緊急而嚴(yán)重的情況，如不能及時(shí)處理將迅速發(fā)生窒息，停止呼吸。2、出血：可由氣管切開時(shí)止血不徹底，或?qū)Ч軌浩取⒋碳?、吸痰動作粗暴等損傷氣管壁造成。患者感胸骨柄處疼痛或痰中帶血，一旦發(fā)生大出血時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管壓迫止血。3、皮下氣腫：氣腫部位多發(fā)生于頸部，偶可延及胸及頭部。當(dāng)發(fā)現(xiàn)皮下氣腫時(shí)，可用甲紫在氣腫邊緣畫以標(biāo)記，以利觀察進(jìn)展情況。4、感染：亦為氣管切開常見的并發(fā)癥。與室內(nèi)空氣消毒情況、吸痰操作的污染及原有病情有關(guān)系。5、氣管壁潰瘍及穿孔：氣管切開后套管選擇不合適，或置管時(shí)間較長，氣囊未定時(shí)放氣減壓等原因均可導(dǎo)致。6、聲門下肉芽腫、瘢痕和狹窄：氣管切開術(shù)的晚期并發(fā)癥。7導(dǎo)管阻塞：氣管切開后氣道出血，氣道內(nèi)痰痂形成，可影響肺通氣或換氣功能，導(dǎo)致缺氧，窒息。主持人：請劉思洋老師講解如何護(hù)理才能盡可能減少并發(fā)癥呢？劉思洋：1將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)，室溫保持在21℃，濕度保持在60%，氣管套口覆蓋雙層溫濕紗布，室內(nèi)經(jīng)常灑水，或應(yīng)用加濕器，定時(shí)以紫外線消毒室內(nèi)空氣，每天按時(shí)通風(fēng)。2、根據(jù)病情也可給予側(cè)臥位，經(jīng)常轉(zhuǎn)動體位，要經(jīng)常翻身叩背。3氣管套管以兩條布帶固定于頸部，松緊度以帶子與頸部間可放入一手指為宜。4、套管口蓋2-4層濕紗布，以免干燥空氣直接進(jìn)入套管內(nèi)。5、密切觀察患者的呼吸情況，及時(shí)吸出呼吸道分泌物。6充分濕化：氣道濕化是所有人工氣道護(hù)理的關(guān)鍵，氣管切開的病人失去濕化功能，容易產(chǎn)氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。濕化方法：1）間歇濕化，生理鹽水20ml加氨溴索注射液30mg或糜蛋白酶4000u，每次吸痰后緩慢注入氣管2ml.2）持續(xù)濕化法,將濕化液通過微量泵以每小時(shí)5-15ml慢滴入氣管內(nèi)，(臨床上可根據(jù)痰液得的黏稠度來調(diào)整每小時(shí)濕化量）濕化液中可根據(jù)病情或遵醫(yī)囑需要加入抗生素或其他藥物）。7塑膠氣管導(dǎo)管套囊是防漏裝置，即可防止嘔吐物、血液或口咽分泌物流入氣管，也可防止控制呼吸時(shí)漏氣?？勺猿錃饪谧⑷?—8ml空氣。如持續(xù)受壓72h,有可能嚴(yán)重?fù)p害氣管壁，甚至造成氣管食管瘺。所以長時(shí)間插管，應(yīng)每4h放氣5—10min為宜。7-15天后如仍不能拔管應(yīng)更換金屬氣管導(dǎo)管。8經(jīng)常檢查創(chuàng)口周圍皮膚有無感染和濕疹，每日碘伏消毒兩次保持切口清潔干燥，外套管下墊紗布，經(jīng)常更換，保持清潔，每日更換紗布2-4次。（一般情況早晚各一次，如霧化吸入時(shí)致紗布潮濕、或吸痰時(shí)污染，應(yīng)及時(shí)更換）清洗消毒內(nèi)套管，每6-8小時(shí)1次。分泌物稠厚又多時(shí)，可隨時(shí)清洗消毒內(nèi)套管。清洗方法：取出的內(nèi)套管用清水及紗布將其管內(nèi)的痰液清洗干凈后，煮沸消毒。主持人：另外氣管切開的病人，咳嗽排痰困難，應(yīng)隨時(shí)清除氣道中的痰液。請陳曉倩老師為我們說說吸痰的注意事項(xiàng)？陳曉倩：1吸痰動作要輕柔迅速，減少對氣管壁的損傷。一般選用軟硬度適中、表面光滑、吸痰管的外徑不能超過套管內(nèi)徑的1/2太粗可阻塞氣道造成缺氧。2吸痰時(shí)注意無菌操作，操作前洗手，一根吸痰管只用一次，吸痰時(shí)，氣管內(nèi)與鼻、口腔吸痰管不可混用防止交叉感染。操作時(shí)動作輕柔、敏捷、準(zhǔn)確、快速。吸痰的鹽水，應(yīng)標(biāo)志明確，分別注明氣管、口鼻腔不能混用，吸痰時(shí)病人都有不同程度的缺氧，吸痰前后應(yīng)給予高流量氧氣吸入。3吸痰時(shí)應(yīng)在無負(fù)壓的情況下,先插入5-6cm以后再放開負(fù)壓,并左右旋轉(zhuǎn)移動使痰液順利吸出后,快速拔出吸痰管.每次吸痰時(shí)間不超過15s,每次間隔時(shí)3-5min.吸畢聽診雙肺呼吸音，做到有效吸痰。4吸痰過程中要密切觀察病人病情,如心率,呼吸,血壓,血氧飽和度有明顯改變時(shí),應(yīng)立即停止吸痰，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。5吸痰插入不順或有阻力時(shí)應(yīng)分析原因不可粗暴盲目插入。主持人：請王夢嬌老師講解什么樣的情況下可以拔管？王夢嬌：拔管應(yīng)在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復(fù)，咳嗽有力，能自行排痰，解除對氣管切開的依賴心理時(shí)，才能進(jìn)行堵塞試驗(yàn)。堵管時(shí)，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞