大型群眾性活動安全許可申請表_第1頁
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文檔簡介

大型群眾性活動安全許可申請表承辦單位：活動名稱：

申請時(shí)間：

活動基本情況活動名稱起止時(shí)間活動地點(diǎn)/路線場地面積/里程額定容量擬發(fā)售票數(shù)活動內(nèi)容主辦單位情況名

稱負(fù)責(zé)人職

務(wù)身份證件種類和號碼聯(lián)系人職

務(wù)聯(lián)系電話承辦單位情況名

稱安全責(zé)任人職

務(wù)身份證件種類和號碼聯(lián)系電話聯(lián)系人職

務(wù)聯(lián)系電話場所管理單位情況名

稱濱州市體育館主要負(fù)責(zé)人職

務(wù)聯(lián)系電話聯(lián)系人職

務(wù)聯(lián)系電話內(nèi)保負(fù)責(zé)人電

話保衛(wèi)人員數(shù)量機(jī)動車停車容量現(xiàn)場臨時(shí)設(shè)施建筑物搭建情況單位名稱企業(yè)類型企業(yè)注冊號主要負(fù)責(zé)人職

務(wù)現(xiàn)場施工日期臨時(shí)搭建物規(guī)格、結(jié)構(gòu)等臨時(shí)搭建物安全保證書

（蓋章）負(fù)責(zé)人：保安員情況保安公司名稱主要負(fù)責(zé)人職

務(wù)聯(lián)系電話現(xiàn)場帶隊(duì)負(fù)責(zé)人職

務(wù)聯(lián)系電話受雇保安員數(shù)量20備

注慶典禮儀情況慶典禮儀公司名稱主要負(fù)責(zé)人職

務(wù)聯(lián)系電話現(xiàn)場負(fù)責(zé)人職

務(wù)聯(lián)系電話是否燃放焰火、冷焰火、彩煙等是否報(bào)批是否有升空氣球數(shù)

量是否具備資源充放氣體類型升空氣球安全保證書由我單位負(fù)責(zé)施放的該活動升空氣球，保證按照國家有關(guān)安全規(guī)定的操作流程進(jìn)行充氣、施放等工作，氣球內(nèi)部充放氦氣，確保安全。活動期間，升空氣球一旦發(fā)生安全問題，我單位承擔(dān)全部責(zé)任。

（蓋章）負(fù)責(zé)人：

主辦單位意見

同

意

報(bào)

備

（蓋章）負(fù)責(zé)人：

年

月

日承辦單位意見

同

意

報(bào)

備

（蓋章）負(fù)責(zé)人：年

月

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