【執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試】溫病學(xué)（三）

經(jīng)典——溫病學(xué)（三）

細(xì)目二濕熱病篇

要點(diǎn)一“濕熱證，始惡寒……舌白，口渴不引飲。

【原文】濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出胸痞，舌白，

口渴不引飲。（1）

【原文闡釋】

本條為濕熱病的辨證提綱，列舉了濕熱病初起的典型癥狀。

濕熱病初起，濕邪傷表，濕為陰邪，阻遏衛(wèi)陽(yáng)，故見(jiàn)惡寒；

濕邪逐漸化熱入里，濕熱郁蒸，故發(fā)熱而不惡寒；熱盛于陽(yáng)

明，故見(jiàn)汗出；濕為陰濁之邪，易阻遏氣機(jī)，故見(jiàn)胸痞之

癥；濕邪內(nèi)盛則舌苔色白；邪熱內(nèi)盛，耗傷津液，故感口

渴；水濕停于內(nèi)，故雖口渴而不欲飲。

【經(jīng)義索隱】

薛生白認(rèn)為濕熱病表證為太陰和陽(yáng)明之表，病理性質(zhì)為濕邪

困阻，氣機(jī)不暢，故可見(jiàn)四肢倦怠、肌肉煩疼和胸痞等脾胃

病變。而傷寒表證為太陽(yáng)表寒證，雖也可見(jiàn)惡寒、發(fā)熱，但

病理性質(zhì)為寒邪束表，經(jīng)氣郁滯，媵理閉塞，故頭痛、身

疼、無(wú)汗、脈浮緊等癥狀較為明顯。

要點(diǎn)二“濕熱證，惡寒無(wú)汗……頭不痛者，去羌活?！?/p>

【原文】濕熱證，惡寒無(wú)汗，身重頭痛，濕在表分。宜蕾

香、香菁、羌活、蒼術(shù)皮、薄荷、牛芳子等味。頭不痛者，

去羌活。（2）

【原文闡釋】

本條主要闡述了“陰濕”傷表的證治。濕為陰邪，濕邪傷表，

衛(wèi)陽(yáng)被遏，故見(jiàn)惡寒無(wú)汗；濕性重著，氣機(jī)為濕所困，蒙蔽

清陽(yáng)，故見(jiàn)身重頭痛。因濕邪尚未化熱，病位在表，治宜芳

香辛散，宣化濕邪。用蕾香、香雷、蒼術(shù)皮以芳香化濕，配

以薄荷、牛葬子以宣透衛(wèi)表。頭痛多夾風(fēng)邪，羌活可祛風(fēng)勝

濕，頭不痛者，說(shuō)明夾風(fēng)之象不明顯，故去羌活。

【經(jīng)義索隱】

薛生白在自注中說(shuō)本證為“陰濕傷表之候"，此時(shí)濕邪在表，

尚未化熱，里濕不顯著，故宜用芳香辛散、透表化濕之法治

療。

要點(diǎn)三“濕熱證，惡寒發(fā)熱……不惡寒者，去蒼術(shù)皮?！?/p>

【原文】濕熱證，惡寒發(fā)熱，身重，關(guān)節(jié)疼痛，濕在肌肉,

不為汗解。宜滑石、大豆黃卷、茯苓皮、蒼術(shù)皮、蕾香葉、

鮮荷葉、白通草、桔梗等味，不惡寒者，去蒼術(shù)皮。（3）

【原文闡釋】

本條主要闡述了“陽(yáng)濕”傷表的證治。濕邪在表，阻遏衛(wèi)陽(yáng)，

故有惡寒；濕邪已經(jīng)化熱，濕熱蘊(yùn)滯肌表，故見(jiàn)發(fā)熱，且熱

象較為明顯；濕性重著，濕熱留滯肌肉關(guān)節(jié)，故身重、關(guān)節(jié)

疼痛；濕性黏滯，濕熱相結(jié)，故難以隨汗而解。治宜宣化濕

邪的同時(shí)，配以泄熱之藥?？捎没?、大豆黃卷、茯苓皮、

蒼術(shù)皮、蕾香葉、鮮荷葉、白通草、桔梗等藥。因蒼術(shù)皮性

溫，故如不惡寒者去蒼術(shù)皮。

【經(jīng)義索隱】

薛生白在自注中說(shuō)本證為“陽(yáng)濕傷表之候"，是與上條“陰濕

傷表之候”相對(duì)而言。此時(shí)濕邪傷表，且濕已化熱，宜用利

濕泄熱、芳香化濕透表之法治療。薛氏在自注中又謂“此條

外候與上條同，惟汗出獨(dú)異”，可見(jiàn)汗之有無(wú)是區(qū)別陰濕和

陽(yáng)濕的關(guān)鍵。一般認(rèn)為陰濕者無(wú)汗，陽(yáng)濕者有汗。

要點(diǎn)四“濕熱證，寒熱如瘧……干菖蒲、六一散等味?！?/p>

【原文】濕熱證，寒熱如瘧，濕熱阻遏膜原。宜柴胡、厚

樸、檳榔、草果、著香、蒼術(shù)、半夏、干菖蒲、六一散等

味。（8）

【原文闡釋】

本條主要闡述了“濕熱阻遏膜原”的證治。膜原為三焦之門

戶，一身之半表半里，濕熱之邪阻于膜原，營(yíng)衛(wèi)之氣相爭(zhēng)，

可見(jiàn)寒熱往來(lái)如瘧狀，治宜宣透膜原、辟穢化濁，故用柴胡

以透達(dá)膜原，厚樸、半夏、檳榔、草果、蒼術(shù)以理脾燥濕、

開(kāi)達(dá)膜原，霍香、菖蒲以芳香化濁，六一散以清利濕熱。

【經(jīng)義索隱】

薛生白在自注中云“膜原為陽(yáng)明之半表半里”，意在說(shuō)明本證

既非陽(yáng)明里證，又與傷寒少陽(yáng)之半表半里證不同。本證病位

偏于足少陽(yáng)，兼有濕熱穢濁阻遏脾”胃，但并不在陽(yáng)明，表

現(xiàn)為寒熱如瘧，但不像瘧疾發(fā)有定時(shí)，而是寒熱交替或起

伏，可見(jiàn)舌苔白膩或滿布垢濁，苔如積粉，脫腹?jié)M悶等濕濁

內(nèi)盛之證。

要點(diǎn)五“濕熱證，數(shù)日后皖中微悶……蘆尖、冬瓜仁等

味?！?/p>

【原文】濕熱證，數(shù)日后脫中微悶，知饑不食，濕邪蒙繞三

焦。宜蕾香葉、薄荷葉、鮮荷葉、枇杷葉、佩蘭葉、蘆

尖、冬瓜仁等味。（9）

【原文闡釋】

本條主要闡述了濕熱病后期余濕未盡，胃氣未醒的證治。濕

熱病后期，濕熱大勢(shì)已解但余邪未清，余濕困脾，胃氣未

醒，濕邪蒙繞三焦，氣機(jī)不暢，故見(jiàn)脫中微悶，雖能知饑而

但不欲食?？捎美傧闳~、薄荷葉、鮮荷葉、枇杷葉、佩蘭葉

“五葉”輕清宣化，再配以蘆尖、冬瓜仁以淡滲利濕，使氣機(jī)

暢通，余濕得除，諸證自愈。

【經(jīng)義索隱】

本條所說(shuō)“濕邪蒙繞三焦”，實(shí)際上偏重于中、上二焦，宜用

輕清之品宣通氣機(jī)。此時(shí)不可過(guò)用攻伐或滋補(bǔ)，妄用攻伐之

劑會(huì)損傷正氣，濫用滋補(bǔ)之品可致戀邪不解。

要點(diǎn)六“濕熱證，初起發(fā)熱……佩蘭葉、六一散等味?！?/p>

【原文】濕熱證，初起發(fā)熱，汗出胸痞，口渴舌白，濕伏

中焦。宜蕾梗、蔻仁、杏仁、枳殼、桔梗、郁金、蒼術(shù)、厚

樸、草果、半夏、干菖蒲、佩蘭葉、六一散等味。(10)

【原文闡釋】

本條主要闡述了濕熱阻于中焦，濕重于熱的證治。本證雖見(jiàn)

發(fā)熱、汗出，但無(wú)惡寒，表明濕邪已不在表，而是內(nèi)伏中

焦。濕熱阻遏氣機(jī)，肺氣失宣而出現(xiàn)胸痞；濕邪內(nèi)阻，津液

不能上升則口渴，多為口渴而不欲引飲；濕重于熱，故舌苔

色白。用蒼術(shù)、厚樸、草果、半夏以辛苦燥濕；著香、佩

蘭、蔻仁、郁金、菖蒲以芳香化濕；杏仁、桔梗、枳殼以開(kāi)

宣肺氣，行氣化濕；六一散以清熱淡滲利濕。

【經(jīng)義索隱】

本證為濕伏中焦，始見(jiàn)化熱，濕重于熱，故治療以辛開(kāi)化濕

為主，佐以清熱。本證口渴是由于濕邪內(nèi)阻所致津不上升，

渴而不欲飲，非胃液不足之渴，故治療以化濕為主，濕化則

津液上升，口渴自解。本條文用藥集中了燥濕、化濕、宣

濕、滲濕四種方法，體現(xiàn)了薛氏治濕的基本大法。

要點(diǎn)七“濕熱證，舌根白……綠豆衣、六一散等味。”

【原文】濕熱證，舌根白，舌尖紅，濕漸化熱，余濕猶滯。

宜辛泄佐清熱，如蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黃卷、連翹、

綠豆衣、六一散等味。（13）

【原文闡釋】

本條主要闡述了“濕漸化熱，余濕猶滯”的證治。舌根部苔白

為濕邪之象；舌尖紅表明濕漸化熱。雖濕漸化熱，但余濕仍

在，治宜化濕與清熱并施，用蔻仁、半夏、菖蒲以辛散燥

濕，大豆黃卷、連翹、綠豆衣、六一散以清熱利濕，使?jié)駸?/p>

兩解。

【經(jīng)義索隱】

本條文雖薛生白自注為“濕熱參半之證”，但熱勢(shì)尚不重，實(shí)

際上仍屬濕重?zé)彷p之證。除了舌根白，舌尖紅，還可見(jiàn)胸

痞、惡心嘔吐、身熱汗不解、脈濡數(shù)等癥。濕漸化熱，易傷

津液，若妄投滋潤(rùn)有助濕之弊，故燥濕中佐以清熱，以保存

陰液。

細(xì)目三溫病條辨

要點(diǎn)一“溫病者：有風(fēng)溫、有溫?zé)帷卸瑴?、有溫瘧?！?/p>

（上焦1條）

【原文】溫病者：有風(fēng)溫、有溫?zé)?、有溫疫、有溫毒、?/p>

暑溫、有濕溫、有秋燥、有冬溫、有溫瘧。（上焦1條）

【原文闡釋】

本條列舉了九種溫病的名稱，說(shuō)明了溫病的概念及范圍。本

條明確提出溫病是多種外感熱病的總稱。吳鞠通根據(jù)發(fā)病的

氣候特點(diǎn)，病邪特點(diǎn)或臨床表現(xiàn)，歸納為風(fēng)溫、溫?zé)?、?/p>

疫、溫毒、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫和溫瘧等九種溫病，為

溫病的辨證、分類和治療提供了依據(jù)。

【經(jīng)義索隱】

九種溫病中，風(fēng)溫、暑溫、秋燥、冬溫是根據(jù)季節(jié)和主氣

來(lái)命名的。風(fēng)溫為初春時(shí)節(jié)感受風(fēng)熱病邪而發(fā)的一種溫??；

暑溫是在盛夏之時(shí)感受暑熱病邪而發(fā)的一種溫??；秋燥是在

秋季感受燥熱病邪而發(fā)的一種溫??；冬溫是冬季感受冬令

反常之溫氣而發(fā)的一種溫病。除此之外，也有根據(jù)不同病邪

或臨床特點(diǎn)來(lái)命名的。如溫毒是感受了溫?zé)釙r(shí)毒病邪，既有

熱性病的常見(jiàn)癥狀，又有局部腫毒表現(xiàn)的一種溫??；溫?zé)岫?/p>

是春季感受溫?zé)岵⌒埃岳餆嶙C為主的一種溫?。粷駵厥窃?/p>

夏末秋初的長(zhǎng)夏季節(jié)，因感受濕熱病邪而發(fā)的一種溫?。粶?/p>

瘧是內(nèi)有陰氣先傷，夏季復(fù)感暑熱，陰傷而陽(yáng)熱亢盛而發(fā)的

一種瘧疾；溫疫是感受疣氣穢濁而發(fā)，具有較大流行性和

傳染性的一種溫病。

要點(diǎn)二“太陰風(fēng)溫、溫?zé)帷瓭駵?、溫瘧，不在此例?！?/p>

（上焦4條）

【原文】太陰風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、冬溫，初起惡風(fēng)寒者，桂

枝湯主之；但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。溫

毒、暑溫、濕溫、溫瘧，不在此例。（上焦4條）

【原文闡釋】

本條闡述了溫邪初犯衛(wèi)分的證治及治療禁忌。風(fēng)溫、溫?zé)帷?/p>

溫疫、冬溫初起，如惡風(fēng)寒較明顯，表明表邪偏盛，可以辛

溫法解表治療，代表方為桂枝湯，但應(yīng)慎用麻桂等辛溫峻汗

之劑，以免助熱化燥。如熱象較重，不惡寒而渴者，宜以辛

涼法治療，代表方為辛涼平劑銀翹散。而溫毒、暑溫、濕

溫、溫瘧等溫病由于初起部位不一，所以治法不同，故”不

在此例”。但也不能一概而論。

【經(jīng)義索隱】

本條中，吳鞠通以“惡風(fēng)寒”和“不惡寒”作為選用辛溫法和辛

涼法的重要依據(jù)，但臨證時(shí)應(yīng)結(jié)合其他臨床表現(xiàn)判斷。辛涼

平劑銀翹散是治療溫病上焦證的首方，取自《內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)淫

于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘''的法則，用藥以辛涼為主，稍

佐以辛溫、芳香之品，藥性平正不偏，開(kāi)創(chuàng)了辛涼透邪之法

治療表證，有別于《傷寒論》治療表證之法，為吳氏的一大

貢獻(xiàn)。

要點(diǎn)三“太陰溫病，血從上溢者……可用清絡(luò)育陰法。”

（上焦11條）

【原文】太陰溫病，血從上溢者，犀角地黃湯合銀翹散主

之。有中焦病者，以中焦法治之。若吐粉紅血水者，死不

治；血從上溢，脈七、八至以上，面反黑者，死不治；可用

清絡(luò)育陰法。（上焦11條）

【原文闡釋】

本條闡述了手太陰溫病血分證的證治以及危重癥的表現(xiàn)。溫

邪從手太陰傳入血分，傷及血絡(luò)，可逼血上濫從口鼻而出。

病屬上焦，肺絡(luò)受傷，故以治療溫病上焦肺衛(wèi)表證的銀翹散

宜散肺熱；病屬血分，熱迫血行，故加上涼血散血的犀角地

黃湯合而治之。若溫邪傳入中焦，則以中焦法治療，如白虎

湯、承氣湯等。若出現(xiàn)吐粉紅色血水，或血從上溢，口鼻出

血，脈七八至以上，顏面晦暗無(wú)澤的情況，均為死不治的危

重癥。此時(shí)可用涼血清絡(luò)、甘寒養(yǎng)陰之法治