患者住院護(hù)理-清潔與舒適護(hù)理

壓瘡的預(yù)防

預(yù)防措施避免受潮濕摩擦因素刺激避免局部組織長期受壓

避免受剪切力摩擦力刺激增加營養(yǎng)攝入

促進(jìn)局部組織血液循環(huán)健康教育

-勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理六勤1.避免局部組織長期受壓（1）經(jīng)常變換臥位-最有效

翻身的間隔時間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2小時翻身一次。建立床頭翻身記錄卡，認(rèn)真做好交班工作。協(xié)助患者翻身時，避免拖、拉、推等動作以防擦傷皮膚。取半坐臥位時，應(yīng)防止身體下滑。

姓名：床號：

日期/時間臥位皮膚情況備注執(zhí)行者

對受壓部位可采用海綿墊褥、氣墊褥、水褥或用軟枕、海綿墊等支持身體空隙處及保護(hù)骨隆突處，使受力面積擴(kuò)大。（2）保護(hù)骨突處和支持身體空隙處

對使用石膏、繃帶、夾板等固定的患者，襯墊應(yīng)平整、柔軟，隨時觀察局部皮膚狀況及肢端血運(yùn)情況，如指（趾）甲顏色、溫度變化，認(rèn)真聽取患者的反應(yīng)。

（3）正確使用矯形器械2.避免受剪切力作用（1）采取有效體位半臥位：如無特殊禁忌，床頭抬高≤30°，為防止身體下滑，可在足底放一軟枕，曲髖30°，腘窩下墊軟枕。側(cè)臥位：上半身傾斜30~40°，屈髖屈膝，兩腿前后分開，兩膝間、后背和胸腹前放軟枕，擴(kuò)大支撐面。平臥位：如需抬高床頭，高度一般不超過30°。長期坐輪椅的患者：保持正確坐姿，盡量坐直，必要時可在后背墊軟枕；兩膝關(guān)節(jié)屈曲90°，雙足平放于踏板，適當(dāng)使用約束帶，防止身體下滑。

3.避免潮濕、摩擦因素刺激（1）保持皮膚和床單位清潔干燥

大小便失禁、出汗及滲出液多的患者，應(yīng)及時擦干皮膚，局部涂凡士林軟膏保護(hù)；用溫水擦洗皮膚，避免使用刺激性強(qiáng)的清潔劑；不可讓患者直接臥于橡膠單或塑料單上；小兒勤換尿布；被服污染要及時更換；床單位保持平整、無皺褶、無渣屑。應(yīng)將患者抬起，切忌脫、拉、拽、推（2）協(xié)助患者翻身、更換床單位（3）便盆的使用：應(yīng)抬高臀部，不可硬塞、硬拉4.促進(jìn)局部血液循環(huán)（1）長期臥床患者每日行2~3次主動或被動的全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動。（2）定期溫水擦浴，按摩受壓部位

局部按摩：蘸取50％的乙醇或潤滑劑，用手掌、掌根、大魚際、小魚際、拇指或四指指腹部分著力于皮膚上，做連續(xù)性環(huán)形或螺旋形的揉動，以帶動該處的皮下組織隨手指或掌的揉動而滑動。由輕至重，在由重至輕，每次3~5min。已發(fā)紅的皮膚軟組織禁忌按摩。（3）全背按摩

溫水擦浴后，將50%乙醇或潤滑劑倒入手掌進(jìn)行背部按摩，用手掌大、小魚際以環(huán)形方式按摩。順序：從骶尾部開始，沿脊柱兩側(cè)向上按摩至肩部，按摩肩胛部位時用力稍輕；再從上臂沿背部兩側(cè)環(huán)形按摩至髂嵴部位。重復(fù)數(shù)次，持續(xù)至少3min。再用拇指指腹蘸50%乙醇，由骶尾部開始沿脊柱旁按摩至肩頸部，再繼續(xù)向下按摩至骶尾部。

5.改善機(jī)體營養(yǎng)狀況

VitC和鋅對傷口愈合有促進(jìn)作用，應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，適當(dāng)補(bǔ)充礦物質(zhì)；還可采取支持療法，如補(bǔ)液、輸血、腸外高營養(yǎng)等。6.健康教育晨晚間護(hù)理目錄1.晨間護(hù)理2.晚間護(hù)理（一）晨間護(hù)理目的（1）使病人清潔舒適,預(yù)防并發(fā)癥（2）保持病室整潔、美觀（3）觀察了解病情（4）增進(jìn)護(hù)患交流內(nèi)容（注意順序）（1）生活護(hù)理（2）整理床鋪—掃床換單（3）觀察病人病情（4）整理病室（二）晚間護(hù)理目的（1）保持病室安靜、整潔，為患者提供良好的夜間睡眠條件。（2）觀察和了解病人的病情變化。內(nèi)容（注意順序）（1）根據(jù)患者病情及自理能力，協(xié)助洗漱，擦洗背部、臀部，用熱水泡腳，給予會陰沖洗。（2）協(xié)助患者翻身，檢查全身皮膚受壓情況，按摩背部及骨隆突部位。（3）整理床單位，必要時給予更換或增加蓋被，協(xié)助排便。（4）創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。保持病室安靜，空氣流通，減少噪音，調(diào)節(jié)光亮及室溫；夜班護(hù)士在執(zhí)行各種護(hù)理操作時做到“四輕”；減少疾病帶給患者的痛苦與不適；養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣；做好心理護(hù)理。壓瘡護(hù)理復(fù)習(xí)壓瘡的定義壓瘡發(fā)生的原因壓瘡的預(yù)防一、壓瘡的分期一、壓瘡的分期（1）淤血紅潤期（2）炎性浸潤期（3）淺度潰瘍期（4）壞死潰瘍期二、壓瘡的臨床表現(xiàn)（1）淤血紅潤期：受壓部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛。（2）炎性浸潤期：受壓表面呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄，表皮有水泡形成，此時極易破潰，破潰后可顯露出潮濕的瘡面，病人有疼痛感。二、壓瘡的臨床表現(xiàn)（3）淺度潰瘍期：表皮水泡逐漸擴(kuò)大，破潰，真皮層創(chuàng)面由黃色滲出液，組織感染、化膿，膿液流出后，形成潰瘍，病人感覺疼痛加劇。二、壓瘡的臨床表現(xiàn)（4）壞死潰瘍期：感染向周圍及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。若細(xì)菌及毒素侵入血液循環(huán)還可并發(fā)敗血癥和膿毒血癥，危及生命。二、壓瘡的臨床表現(xiàn)三、壓瘡的治療與護(hù)理（1）淤血紅潤期此期應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理措施，及時去除致病因素，增加翻身次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。此期應(yīng)注意保護(hù)皮膚，防止感染。除繼續(xù)加強(qiáng)以上措施外，對未破損的小水泡應(yīng)減少摩擦，防止破裂感染，促進(jìn)其自行吸收；大水泡需用用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體，不必剪去表皮，直接涂以消毒液，在以無菌敷料包扎。可用紫外線、紅外線烤燈配合理療。（2）炎性浸潤期此期護(hù)理原則是清潔創(chuàng)面。仍需解除壓迫，應(yīng)盡量保持局部清潔、干燥?？捎鸣Z頸燈照射瘡面，還可采用新鮮的雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜等貼于瘡面，1～2天更換一次外敷料，以促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。如瘡面有感染時，輕者可用生理鹽水或0.02%呋喃西林溶液清洗瘡面，再用無菌凡士林紗布包扎，1～2天更換敷料一次；重者可用優(yōu)瑣溶液、0.1％～0.3％利凡諾溶液清潔創(chuàng)面。對于潰瘍較深、引流不暢者，用3%過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌生長。（3）淺度潰瘍期

（4）壞死潰瘍期此期護(hù)理原則是除腐生新，促進(jìn)愈合。

除繼續(xù)加強(qiáng)淺度潰瘍期的治療和護(hù)理外，采取清創(chuàng)術(shù)清除焦痂和腐肉，處理傷口潛行和竇道，減少無效腔，保護(hù)暴漏的骨骼、肌腱和肌肉。對于保守治療效果不佳者可采取外科手術(shù)治療，必要時行植皮手術(shù)。

總結(jié)壓瘡的分期壓瘡的臨床表現(xiàn)壓瘡的護(hù)理措施壓瘡預(yù)防一、定義

壓瘡是由于局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血缺氧，營養(yǎng)障礙而致的軟組織潰爛和壞死。引起褥瘡最常見的原因是皮膚及軟組織受壓，故也稱為壓力性潰瘍二、壓瘡發(fā)生的原因（1）力學(xué)因素①壓力：②摩擦力：③剪切力（2）皮膚經(jīng)常受潮濕或摩擦因素刺激

皮膚長時間受到汗液、大小便等分泌物的刺激，使表皮的耐摩擦能力下降，易破潰和感染。（3）全身營養(yǎng)不良或水腫

營養(yǎng)攝入不足，消耗過多，造成負(fù)氮平衡和低蛋白水腫，使皮膚的抵抗力下降，損傷修復(fù)能力下降。同時，皮下脂肪缺乏，骨突處缺少軟組織保護(hù)，均會促進(jìn)褥瘡的形成。（4）受限制的病人

如臥床病人長時間不能隨意變換體位，受壓局部血液循環(huán)障礙，形成組織損傷。又如使用石膏、夾板等矯形器具時，襯墊不當(dāng)，松緊不適宜，石膏內(nèi)表面凹凸不平，致使局部組織長期受壓，形成褥瘡。三、壓瘡的預(yù)防措施要求護(hù)士在工作中應(yīng)做到“七勤”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換、勤交班。

（1）避免局部組織長期受壓①定時翻身，減輕組織的壓力。

翻身的間隔時間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2小時翻身一次，必要時1小時翻身一次，并建立床頭翻身記錄卡。②保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處。

病人在各種臥位時，應(yīng)采用軟枕或其他設(shè)施架空骨突處，支持身體空隙處。③對使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要檢查襯墊是否平整，位置是否適當(dāng)，松緊是否適宜。還應(yīng)隨時觀察局部和肢端皮膚顏色、溫度改變。

姓名：床號：

日期/時間臥位皮膚情況備注執(zhí)行者（2）避免摩擦力和剪切力①坐位、半坐臥位的體位正確，及時糾正和防止下滑。②翻身、更換床單時，避免推、拖、拉的動作。③不使用掉瓷的便盆，以免擦傷皮膚。

（3）避免局部皮膚受刺激

保護(hù)病人皮膚和床單的清潔干燥是預(yù)防壓瘡的重要措施。①保持床鋪清潔、干燥、平整，無皺折、無渣屑。②保持皮膚清潔，每日溫水擦洗兩遍。多汗者清洗擦干后，適當(dāng)應(yīng)用爽身粉。③大小便失禁者，應(yīng)及時更換尿墊，溫水清洗擦干，涂油保護(hù)。④皮膚不可直接接觸橡膠單和塑料布。（4）促進(jìn)局部血液循環(huán)定期為長期臥床的患者進(jìn)行溫水擦浴，促進(jìn)血液循環(huán)；每日應(yīng)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動；病人變換體位后對受壓局部進(jìn)行按摩，以改善該部血液循環(huán)，起到預(yù)防壓瘡的作用。手法按摩方法分全背按摩和受壓處局部按摩。①經(jīng)常檢查受壓部位，溫水清洗并按摩。②全背按摩時，兩手掌蘸少許50％的酒精，從骶尾部開始，沿脊柱兩側(cè)向上按摩，力量應(yīng)由輕到重至足夠刺激肌肉組織為宜。③受壓局部按摩時，蘸少許50％酒精，以手掌大小魚際部分緊貼皮膚，作環(huán)行按摩，動作應(yīng)稍輕。局部已發(fā)生反應(yīng)性充血時不主張按摩，以免加重組織損傷，可用拇指指腹輕柔按摩損傷周邊組織。④指導(dǎo)臥床病人進(jìn)行主動肢體活動，不能活動者應(yīng)幫助進(jìn)行被動活動。（5）改善機(jī)體營養(yǎng)狀況

鼓勵病人進(jìn)食，應(yīng)給病人營養(yǎng)豐富和易消化的高蛋白、高熱量、高維生素飲食。不能進(jìn)食者給予鼻飼或靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。（6）健康教育

對易發(fā)生壓瘡的高危人群及其家屬應(yīng)講解壓瘡發(fā)生的原因和危險，使他們學(xué)會預(yù)防壓瘡的方法。總結(jié)壓瘡的定義壓瘡發(fā)生的原因壓瘡的預(yù)防

（1）避免局部組織長期受壓

（2）避免摩擦力和剪切力

（3）避免局部皮膚受刺激

（4）促進(jìn)局部血液循環(huán)

（5）改善機(jī)體營養(yǎng)狀況

（6）健康教育銳器傷損傷的防護(hù)一、加強(qiáng)培訓(xùn)，提高安全意識二、配備足夠的具有安全裝置的防護(hù)用品三、遵守銳器傷防護(hù)制度，規(guī)范個人行為1.強(qiáng)化與完善制度建設(shè)2.戴手套與洗手3.規(guī)范操作4.正確處理使用后的銳器四、嚴(yán)格管理醫(yī)療廢物五、糾正容易引起銳器傷的危險行為1.禁止用雙手分離污染的針頭和注射器2.禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器3.禁止用手折彎或弄直針頭4.禁止雙手回套針帽5.禁止用手直接傳遞銳器6.禁止消毒液浸泡針頭7.禁止徒手掰斷安瓿×六、掌握銳器傷的應(yīng)急處理流處理傷口①立即用健側(cè)手從傷口的近心端向遠(yuǎn)