臨床直腿抬高試驗(yàn)具體操作、試驗(yàn)結(jié)果判定及注意事項(xiàng)

臨床直腿抬高試驗(yàn)具體操作、試驗(yàn)結(jié)果判定及注意事項(xiàng)解剖學(xué)基礎(chǔ)要了解直腿抬高試驗(yàn)的原理，首先我們必須掌握坐骨神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)。坐骨神經(jīng)由腰4、5神經(jīng)根及骶1、2、3神經(jīng)根的前支共同組成，經(jīng)椎間孔和骶骨孔外出，由梨狀肌和坐骨大切跡坐骨緣穿出骨盆，到達(dá)臀后及下肢。其在硬膜內(nèi)和椎間孔袖部活動(dòng)度如下：神經(jīng)活動(dòng)度腰41.5mm腰53mm骶14mm下肢抬高角度＜30°時(shí)，腰骶叢神經(jīng)基本無(wú)位移，坐骨神經(jīng)干束部向遠(yuǎn)端移動(dòng)。抬高30-75°時(shí)，髖關(guān)節(jié)起著滑車(chē)作用，將腰4、5、骶1神經(jīng)根向椎間孔移動(dòng)。＞75°左右，神經(jīng)根在椎管內(nèi)不再產(chǎn)生移動(dòng)。存在突出物壓迫和局部慢性炎癥的患者，累及的神經(jīng)根的活動(dòng)度會(huì)下降，此時(shí)進(jìn)行直腿抬高試驗(yàn)即產(chǎn)生下肢放射痛——即直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。具體操作直腿抬高試驗(yàn)（Lasegue征）：令患者仰臥，使膝伸直，將下肢徐徐抬起，正常一般大約70°左右。一般先抬健側(cè)使患者有所準(zhǔn)備，然后再抬患側(cè)，往往達(dá)不到70°。禁忌癥：對(duì)于有腰椎、骨盆、下肢近期手術(shù)史者，對(duì)外傷后疑有上述部位骨折者禁用；

孕婦、老年人與骨質(zhì)疏松者慎用；伴有重度高血壓、心律失常、安放心臟起博器等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者慎用。試驗(yàn)結(jié)果判定臨床研究顯示正常成年人SLRT可大于70°。大多數(shù)情況下患者直腿抬高小于70°即出現(xiàn)疼痛。臨床上將疼痛分為3個(gè)等級(jí)：明顯陽(yáng)性：直腿抬高至40°以內(nèi)出現(xiàn)疼痛者陽(yáng)性：60°以內(nèi)產(chǎn)生疼痛輕陽(yáng)性：60°以上產(chǎn)生疼痛。以下，將從如何判定SLRT陽(yáng)性、SLRT陽(yáng)性意義以及SLRT陰性是否可以排除腰椎間盤(pán)突出癥三個(gè)方面來(lái)闡述直腿抬高試驗(yàn)的臨床意義。如何判定陽(yáng)性？是否產(chǎn)生疼痛即為陽(yáng)性？臨床上多以疼痛出現(xiàn)即判定為陽(yáng)性。但有學(xué)者認(rèn)為：需滿足以下三個(gè)條件才可診斷SLRT陽(yáng)性：1、直腿抬高在60°以內(nèi)陽(yáng)性。2、引發(fā)典型的神經(jīng)痛。直腿抬高后出現(xiàn)沿臀部、大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)，向足底或足背部的放射痛。3、屈曲膝關(guān)節(jié)能明確緩解典型的神經(jīng)痛。SLRT陽(yáng)性一定是腰椎間盤(pán)突出嗎？SLRT在20°以內(nèi)出現(xiàn)疼痛，一般不是放射性，疼痛多局限于大腿后側(cè)，考慮腘繩肌緊張。如何確定是否為腘繩肌緊張？90°~90°直腿抬高試驗(yàn)：患者仰臥屈膝，雙側(cè)屈髖90°，雙手握持于膝后方保持髖屈曲90°，輪流伸展膝關(guān)節(jié)，若伸直受限大于20°，則提示有腘繩肌緊張癥狀。SLRT

30-40°出現(xiàn)放射性疼痛，此時(shí)神經(jīng)根并未明顯位移，考慮神經(jīng)根周?chē)鷻C(jī)械壓迫水腫，為腰椎間盤(pán)突出急性期。SLRT＜60°出現(xiàn)陽(yáng)性，＞60°反而疼痛減輕，考慮梨狀肌綜合征?？尚欣鏍罴【o張?jiān)囼?yàn)以確認(rèn)：患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動(dòng)作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。SLRT

>60°出現(xiàn)疼痛，考慮腰椎間盤(pán)突出，若疼痛起于腰骶部，考慮神經(jīng)根受壓，疼痛局限于髖關(guān)節(jié)，考慮髖關(guān)節(jié)病變，疼痛起于骶髂關(guān)節(jié)，考慮骶髂關(guān)節(jié)病變。注意L4/5椎間盤(pán)突出典型陽(yáng)性表現(xiàn)為疼痛放射沿坐骨神經(jīng)及其腓支至小腿前外側(cè)。L5/S1椎間盤(pán)突出典型陽(yáng)性表現(xiàn)為疼痛放射沿坐骨神經(jīng)及其脛支至小腿后側(cè)。補(bǔ)充體格檢查當(dāng)SLRT出現(xiàn)陽(yáng)性時(shí)，我們還可以通過(guò)以下幾種檢查來(lái)幫助鑒別SLR陽(yáng)性患者疼痛發(fā)生原因：直腿抬高試驗(yàn)加強(qiáng)試驗(yàn)（亦稱背屈踝試驗(yàn)或Bragard試驗(yàn)）：在直腿抬高到尚未引起疼痛的最大限度時(shí)，突然將足背屈，使坐骨神經(jīng)突然受到牽拉，引起劇烈放射性疼痛，此稱為直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。可區(qū)別由于髂脛束，腘繩肌或膝關(guān)節(jié)囊緊張所造成的直腿抬高受限。直腿抬高交叉試驗(yàn)：和直腿抬高試驗(yàn)的檢查方法一樣，只是在抬這條腿時(shí)卻出現(xiàn)了另外一條腿痛（抬左腿，右側(cè)腿出現(xiàn)疼痛；抬右腿，左側(cè)腿疼痛），往往提示有中央型椎間盤(pán)突出或者突出的椎間盤(pán)巨大。弓弦試驗(yàn)：SLRT陽(yáng)性時(shí)保持屈髖角度不變，屈曲膝關(guān)節(jié)，此動(dòng)作可松弛坐骨神經(jīng)，若疼痛減輕，考慮坐骨神經(jīng)損傷，此時(shí)拇指按壓腘窩中間，放射性疼痛再次出現(xiàn)，則提示神經(jīng)根受壓，高度懷疑腰椎間盤(pán)突出癥。凱爾尼格征（Kernigsign）：患者仰臥，屈髖屈膝成直角，檢查者抬高患者小腿，正常人可達(dá)135°以上。若屈肌痙攣，伸膝受限并有疼痛及阻力，稱為凱爾尼格征陽(yáng)性（如圖4）。布魯津斯基征（Brudzinskisign）：患者仰臥，下肢伸直，檢查者一手托起患者枕部，另一手按其胸前。當(dāng)頭部前屈時(shí)，雙髖與膝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲則為陽(yáng)性。SLRT陽(yáng)性時(shí)，若Brudzinski征、Kernig征也為陽(yáng)性，則表示疼痛來(lái)源于硬脊膜而非椎間盤(pán)（如圖5）。SLRT陰性是否可以排除腰椎間盤(pán)突出癥呢？SLRT陰性不能排除腰椎間盤(pán)突出癥，當(dāng)患者處于以下情況時(shí)可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果：神經(jīng)根變性，硬膜囊纖維化，神經(jīng)根處于麻痹的病理適應(yīng)狀態(tài)；由于病程較長(zhǎng),非手術(shù)治療方法使用較多,神經(jīng)根被擠壓變扁,髓核部分脫水萎縮；椎管容積較大,突出物或游離的髓核不直接抵壓神經(jīng)根,神經(jīng)根周?chē)装Y不明顯；體質(zhì)較好、

發(fā)病時(shí)間短,腰背部肌肉發(fā)達(dá)的青年人;神經(jīng)根敏感性不強(qiáng)的人群，包括雜技演員、體操運(yùn)動(dòng)員、芭蕾舞演員等特殊職業(yè)者。