臨床不典型心肌梗死分析

臨床(línchuánɡ)不典型心肌梗死分析

心內(nèi)二共十九頁急性心肌梗死是臨床中常見的疾病，是引起人類(rénlèi)死亡的主要原因之一。臨床表現(xiàn)有持續(xù)性胸骨后劇烈疼痛，血清心肌壞死標(biāo)志物增高及心電圖進行性改變。典型的急性心肌梗死能做到早期診斷，及時治療，并能取得顯著療效。而不典型心肌梗死往往因臨床表現(xiàn)不明顯，心電圖改變不明顯。臨床接診醫(yī)生經(jīng)驗不足或警惕性不高，極易誤診和漏診。簡單總結(jié)一下不典型急性心肌梗死，以供大家學(xué)習(xí)參考。共十九頁

一、以暈厥(yūnjué)為表現(xiàn)的急性心肌梗死

少數(shù)急性心肌梗死病人以突然暈厥為起始癥狀，多見于下后壁梗死的急性早期，常發(fā)生(fāshēng)于發(fā)病30分鐘內(nèi)，迷走神經(jīng)張力增高的患者。其發(fā)生暈厥的機制系由于Bezold-Jarish反射引起嚴(yán)重的竇性心動過緩，高度房室傳導(dǎo)阻滯或三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率<40次／分，血壓下降，患者可突然暈厥，若暈厥后意識障礙超過10秒以后即可發(fā)生抽搐。極易被迷惑而誤診為腦血管病。

共十九頁這種類型以下壁心肌梗死居多，占75％，其原因有兩方面。

1.因迷走神經(jīng)傳入纖維感受器幾乎都定位于心臟后下壁表面，當(dāng)心肌缺血缺氧時刺激(cìjī)迷走神經(jīng)反射性的引起惡心、嘔吐、腹痛。

二、以消化道癥狀(zhèngzhuàng)為表現(xiàn)的急性心肌梗死共十九頁2.心肌梗死時，由于心臟排血量降低(jiàngdī)，致組織灌注不足，造成胃腸道血液循環(huán)紊亂，容易誤診為胃炎。

患者多數(shù)就診于消化內(nèi)科，我們每年去消化科會診都見到不少急性下壁心肌梗死的患者。但這種腹痛一般無壓痛，當(dāng)臨床上有劇烈腹痛的患者，一定要記住描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖。共十九頁三、以急性左心力衰竭(xīnlìshuāijié)為表現(xiàn)的急性心肌梗死急性心肌梗死時易并發(fā)心排血量下降，心臟舒張末期壓增高，造成肺靜脈淤血，引起咳嗽、咳痰、氣短、呼吸困難，就診時因胸痛不明顯，只考慮充血性心力衰竭而誤診。另外老年人年老體弱，心臟退行性變，在此基礎(chǔ)上發(fā)生新的創(chuàng)傷時易發(fā)生左心功能不全。若在原有慢性支氣管炎(zhīqìɡuǎnyán)的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促加重又能以慢性支氣管炎(zhīqìɡuǎnyán)解釋時便不再作鑒別診斷而造成誤診。共十九頁故對于病情重、進展迅速、平臥時癥狀加重，肺部體征短期內(nèi)變化大，特別是有高血壓、冠心病史者，如無明顯誘因出現(xiàn)急性左心力衰竭或原有慢性心力衰竭、慢性支氣管炎突然加重，或出現(xiàn)難于解釋的呼吸困難(hūxīkùnnán)癥狀時，均應(yīng)警惕發(fā)生急性心肌梗死。共十九頁

這類患者發(fā)生急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)時沒有癥狀，也沒去醫(yī)院就診，梗死一兩天后深吸氣或咳嗽時出現(xiàn)左側(cè)胸痛，疼痛性質(zhì)為銳利樣，伴低熱。此時才到醫(yī)院就診，容易被誤診為急性胸膜炎。多見于透壁性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)。四、以胸膜炎為表現(xiàn)的急性(jíxìng)心肌梗死共十九頁五、無痛性急性(jíxìng)心肌梗死無痛性心肌梗死常見于高齡和糖尿病患者，偶爾小面積梗死也無疼痛，這與老年人痛閾增高、痛覺神經(jīng)功能降低有關(guān)，糖尿病患者心臟自主神經(jīng)纖維變形(biànxíng)、斷裂、數(shù)量減少甚至消失致使疼痛的感受和傳導(dǎo)受阻。此類患者男性發(fā)病率高于女性，尤其合并糖尿病患者多見。共十九頁糖尿病患者(huànzhě)無痛性心肌梗死發(fā)生率可高達42％。表現(xiàn)為乏力，頭暈，惡心，出汗，煩躁不安，精神錯亂，低血壓。共十九頁六、心電圖正常的急性(jíxìng)心肌梗死急性心肌梗死一般(yībān)可以從心電圖中得到準(zhǔn)確診斷，但臨床中卻有很多不典型的心電圖表現(xiàn)，給診斷帶來困難。臨床上見過正常心電圖的急性下后壁心肌梗死，18導(dǎo)聯(lián)心電圖完全正常，每天做心電圖，連續(xù)15天，沒任何改變。而患者有典型的急性心肌梗死的癥狀，心肌標(biāo)志物也符合急性心肌梗死診斷，冠狀動脈造影可見右冠狀動脈近段于第一轉(zhuǎn)折前閉塞。共十九頁七、只有一個導(dǎo)聯(lián)有改變(gǎibiàn)的急性心肌梗死正常人aVL導(dǎo)聯(lián)上也可以出現(xiàn)QS或Qr波。當(dāng)心臟垂直位時，aVL導(dǎo)聯(lián)記錄心底的電位，從而描出左室腔的波形(QS波)；若是發(fā)生心尖向后轉(zhuǎn)位，則aVL導(dǎo)聯(lián)可面向心臟背部(bèibù)而出現(xiàn)Qr波。但在兩個情況下，P與T波都應(yīng)倒置，無ST-T改變，且Ⅰ導(dǎo)聯(lián)及左側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有Q波。

共十九頁如果aVL、I導(dǎo)聯(lián)同時出現(xiàn)Q波，支持高側(cè)壁心肌梗死。臨床中確實見到只有(zhǐyǒu)aVL一個導(dǎo)聯(lián)有改變的急性心肌梗死?；颊咝毓呛笸词畮仔r心電圖正常，24小時后aVL導(dǎo)聯(lián)有改變，冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)第一對角支閉塞。心肌標(biāo)志物符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。共十九頁八、同時(tóngshí)累及兩支冠狀動脈的急性心肌梗死臨床上急性心肌梗死多數(shù)是一支(yīzhī)冠狀動脈閉塞引起，很少兩支冠狀動脈同時閉塞。我們的一例下壁心肌梗死+前壁心肌梗死患者，右冠狀動脈和前降支同時閉塞。臨床上下壁心肌梗死+前壁心肌梗比較常見，多見于前降支閉塞，因前降支較大，包繞過心尖，心電圖出現(xiàn)前壁心肌梗死+下壁心肌梗死。這一例患者的造影結(jié)果出乎意料。分析其原因可能是前降支閉塞后患者血壓偏低，右冠狀動脈本身就有嚴(yán)重狹窄，血壓低進一步引起右冠狀動脈缺血而閉塞。

共十九頁九、以腦血管意外為主要(zhǔyào)表現(xiàn)的急性心肌梗死病人以高齡為主，多有高血壓、冠心病病史。據(jù)報道此種誤診類型死亡率高達51.1％，原因與以下幾方面有關(guān)。

1.老年人在心肌梗死前已存在不同程度腦動脈硬化和腦供血不足的情況，一旦發(fā)生(fāshēng)急性心肌梗死，因心排血量降低，使腦的血液供應(yīng)急驟下降，腦組織嚴(yán)重缺血、缺氧而出現(xiàn)腦卒中征象，即所謂“心、腦卒中”。

共十九頁2.急性(jíxìng)心肌梗死使腦灌注減少和血流緩慢(尤其伴低血壓或休克者)，也易誘發(fā)腦血栓形成。

3.有少數(shù)患者是急性心肌梗死合并腦血栓形成一起發(fā)病，且死亡率高，有時誰先誰后，臨床上難以鑒別，極易漏診、誤診。共十九頁根據(jù)一般(yībān)經(jīng)驗，心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)有改變，應(yīng)是前降支病變。右冠狀動脈病變，多引起Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)改變。但是在臨床上確實見到心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)有動態(tài)改變，造影卻是右冠狀動脈病變的急性心肌梗死?；颊甙l(fā)作時心電圖V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波高尖，而冠狀動脈造影病變卻在右冠狀動脈遠段，前降支沒有病變。這種情況多見于較大的右冠狀動脈。

十、心電圖判斷與冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)造影結(jié)果不一致共十九頁總之，我們要經(jīng)過認真思考，仔細觀察，詳細(xiángxì)詢問病史，及時，實時描記心電圖，切記一定描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖。因為臨床上有單純的正后壁心肌梗死，心電圖僅有V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)的改變，容易漏診。再結(jié)合心肌標(biāo)志物化驗，才能做到不漏診，不誤診。共十九頁內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)臨床不典型心肌梗死分析。而不典型心肌梗死往往因臨床表現(xiàn)不明顯，心電圖改變不明顯。1.因迷走神經(jīng)傳入纖