ICU專科護士培訓(xùn)班講義 腎臟解剖、生理功能及健康評估

腎臟解剖、生理功能及健康評估首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院腎內(nèi)科劉文虎一、腎臟的解剖

腎（Kidney）是實質(zhì)性器官，左右各一，位于腹后壁脊柱兩側(cè)，上端平第11-12胸椎體，下端平第3腰椎，后面貼腹后壁肌層，前面被腹膜覆蓋。腎的內(nèi)側(cè)緣中部是血管、淋巴管、神經(jīng)和腎盂出入腎的門戶。一、腎臟的解剖

從腎的冠狀剖面上肉眼可見腎實質(zhì)分為皮質(zhì)和髓質(zhì)兩個部分。皮質(zhì)位于淺層，富含血管，呈紅褐色。腎髓質(zhì)位于深部，色淡呈錐體形，叫腎錐體，錐體的尖端鈍圓叫腎乳頭。一、腎臟的解剖

腎臟大體結(jié)構(gòu)腎臟大體結(jié)構(gòu)腎臟大體結(jié)構(gòu)1、腎單位腎小體腎小管腎小球腎小囊近端小管細(xì)段遠端小管曲部：近曲小管直部：降枝厚壁段降枝薄壁段、袢、升枝薄壁段直部：升枝厚壁段致密斑曲部：遠曲小管2、腎小球濾過膜指腎小球毛細(xì)血管袢的管壁。它由三層構(gòu)成，最里層是毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，中層為基底膜，外層為上皮細(xì)胞（也稱足細(xì)胞，即腎小球囊的臟層）。2、腎小球濾過膜

腎小球濾過膜具有一定的“有選擇性”的通透性。這是因為濾過膜各層的孔隙只允許一定大小的物質(zhì)通過，而且和濾過膜帶的電荷有關(guān)。3、腎小球系膜是位于腎小球毛細(xì)血管袢之間的一種特殊間充質(zhì)，由系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)組成。

系膜細(xì)胞的作用：

①收縮作用

②支持作用

③吞噬作用

④分泌腎素

4、腎小球旁器腎小球旁器由球旁細(xì)胞、致密斑和球外系膜細(xì)胞所組成。上述三種成份均位于入球小動脈和出球小動脈構(gòu)成三角區(qū)上，致密斑構(gòu)成三角區(qū)的底邊，腎小球旁器對入球動脈壓力及腎小管中的鈉濃度反應(yīng)敏感，以此來調(diào)節(jié)腎素—血管緊張素—醛固酮(RAAS)系統(tǒng)。5、腎小管和集合管腎小管為腎小球囊的延續(xù)，有近曲小管、髓袢與遠曲小管三部份。腎小管主要調(diào)節(jié)水鹽代謝，即進行重吸收和分泌作用。腎小管匯合成集合小管，后者又匯合成集合管，穿過腎髓質(zhì)至腎乳頭頂端開口腎盂。6、腎血管腎動脈葉間動脈弓形動脈小葉間動脈

入球小動脈腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)出球小動脈直小血管袢（球后毛細(xì)血管）

小葉間靜脈弓形靜脈葉間靜脈腎靜脈7、腎間質(zhì)在腎小管和血管間夾有少量結(jié)締組織，稱為腎間質(zhì)。腎間質(zhì)在皮質(zhì)區(qū)甚少，而在錐體乳頭處則甚豐富。間質(zhì)內(nèi)含有纖維、基質(zhì)和間質(zhì)細(xì)胞。腎間質(zhì)具有生成前列腺素的功能、吞噬功能和促進尿液濃縮功能。腎間質(zhì)結(jié)構(gòu)腎小管成纖維細(xì)胞網(wǎng)狀細(xì)胞巨噬細(xì)胞間質(zhì)細(xì)胞膠原纖維固有細(xì)胞血管淋巴管神經(jīng)二、腎臟的生理功能排泄功能調(diào)節(jié)水電解平衡調(diào)節(jié)酸鹼平衡內(nèi)分泌功能二、腎臟的生理功能1、尿液的生成（1）兩側(cè)腎臟每日從腎小球濾過的血漿總量達150－180升。所濾過的這部分血漿稱之為原尿。原尿流經(jīng)腎小管及集合管,約99％被重吸收。因此排出體外的尿液即終尿僅有1500－1800ml。（2）機體在代謝過程中所產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，如尿素、肌酸、尿酸、肌酸以及一些酸性物質(zhì)由腎小球濾過后通過腎小管排出體外。（3)腎小管尚可直接分泌其些代謝產(chǎn)物，如肌酐、氫離子、鉀離子等，以排出體外。二、腎臟的生理功能(4)排泄分泌的同時尚有重吸收過程。如對葡萄糖、小分子蛋白質(zhì)、氨基酸以及碳酸氫根能全部重吸收。

二、腎臟的生理功能2、調(diào)節(jié)酸堿平衡腎臟調(diào)節(jié)酸堿平衡反應(yīng)緩慢，但能充分調(diào)節(jié)血漿pH的變化，它的途徑是通過以下方式完成：

①通過腎小管細(xì)胞對NaHCO3的重吸收，保留和維持體內(nèi)必需的堿儲備。2、調(diào)節(jié)酸堿平衡②腎小管細(xì)胞可制造NH3，并不斷擴散入腎小管腔內(nèi)，與管腔內(nèi)的強酸鹽負(fù)離子（CI－、SO42－等）結(jié)合成NH4CI或（NH4）2SO4等銨鹽隨尿排出體外。2、調(diào)節(jié)酸堿平衡③腎小管所分泌的H＋，可與濾液中Na2HPO4所離解的Na＋進行交換，而使NaHPO4轉(zhuǎn)變成NaH2PO4而排出體外，使之尿液酸化。3、腎臟內(nèi)分泌功能腎臟能產(chǎn)生某些激素類的生理活性物質(zhì)，主要有：

腎素（球旁器）

激肽釋放酶（皮質(zhì)）

前列腺素（皮質(zhì)、髓質(zhì)）

促紅細(xì)胞生成素（腎間質(zhì)細(xì)胞）

1-25(OH)D3（腎間質(zhì)）腎素95％以上來自腎小球旁器，腎小球旁器是腎素合成、貯存、釋放場所。另有2－5％腎素來自致密斑、間質(zhì)細(xì)胞和出球小動脈內(nèi)皮細(xì)胞。

腎素

AT-II(AT1R,AT2R)血管緊張素原AT-IAT-III腎素腎素AT-II生物效應(yīng)：

血管收縮；

刺激產(chǎn)生醛固酮；

刺激CNS；

刺激周圍神經(jīng)；

腎血管收縮；

收縮入、出小球動脈；

增加鈉重吸收；

促進Na+-H+交換；

刺激NH4-生成和分泌。腎素腎素的分泌受交感神經(jīng)、壓力感受器和體內(nèi)鈉量的調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)興奮，促使腎素分泌。腎小球旁器本身具有壓力感受器，可感受腎小球小動脈內(nèi)壓力和血容量的變化：當(dāng)全身有效循環(huán)血量減少，腎內(nèi)灌注壓降低，入球小動脈壓力下降，則可刺激腎小球旁器的壓力感受器，促使腎素分泌。腎素致密斑則為腎內(nèi)鈉感受器：體鈉量減少時，流經(jīng)致密斑的鈉通量減少，亦可刺激腎素分泌。

XIIaLPS

激肽釋放酶前血管舒緩素血管舒緩素激肽原激肽碎片

注：激肽釋放酶90％來自近端小管細(xì)胞。

緩激肽釋放酶—激肽系統(tǒng)

激肽酶緩激肽釋放酶—激肽系統(tǒng)緩激肽的腎外作用:

血管擴張；

血管滲透性增加。緩激肽的腎內(nèi)作用:

利鈉作用（抑制ADH）；

抑制cAMP生成；

排水和鈉作用；

促進生成PGI2作用；

對腎出、入球小動脈擴張作用。緩激肽釋放酶—激肽系統(tǒng)激肽是一種起局部作用的組織激素。其主要作用：①對抗血管緊張素及交感神經(jīng)興奮，使小動脈擴張。②抑制抗利尿激素（ADH）對遠端腎小管的作用，促進水、鈉排泄，從而能使血壓降低。緩激肽釋放酶—激肽系統(tǒng)腎臟激肽釋放酶的產(chǎn)生、分泌受細(xì)胞外液量、體鈉量、醛固酮、腎血流量等因素調(diào)節(jié)，其中醛固酮最為主要，它可促進激肽分泌，低血鉀可抑制醛固酮分泌，而減少激肽釋放酶，高血鉀則反之。前列腺素

亞麻酸花生四烯酸環(huán)氧化酶脂氧化酶

PGG2PGH2

血栓素APGE2,

PGF1,PGD2

PGI2

血栓素B6-Keto-PGF1

白三烯酸前列腺素

PG的作用：

擴展腎臟血管；

促進水、鈉排泄；

影響平滑肌和系膜細(xì)胞的功能：

對抗AT-II、去甲腎上腺素及血管加壓素導(dǎo)致的系膜細(xì)胞收縮。促紅細(xì)胞生成素（EPO）

是一種調(diào)節(jié)紅細(xì)胞生成的多肽類激素。90％由腎臟產(chǎn)生，約10％在肝、脾等產(chǎn)生。腎臟毛細(xì)血管叢、腎小球旁器、腎皮質(zhì)、髓質(zhì)均能產(chǎn)生EPO作用于促紅細(xì)胞生成素原的產(chǎn)物，加速骨髓幼紅細(xì)胞成熟、釋放、并促使骨髓網(wǎng)織紅細(xì)胞進入循環(huán)，使紅細(xì)胞生成增加。

促紅細(xì)胞生成素（EPO）EPO的合成與分泌主要受組織氧的供求比例來調(diào)節(jié)。減少氧供或增加組織需氧量，可激活腎臟腺苷酸環(huán)化酶，生成cAMP，使非活性蛋白激酶活化而促進EPO的分泌。EPO可通過反饋機制抑制EPO生成，保持機體紅細(xì)胞維持在正常水平。促紅細(xì)胞生成素（EPO）

1-25(OH)D3

1-25(OH)D3(腎臟)OH飲食、紫外線VitD25-(OH)D3

OH1.25-(OH)D3(肝臟)

1.25-(OH)D3

受體蛋白VitD

受體

VitD作用：促進鈣吸收，增加骨礦化，骨骼發(fā)育；與PTH有協(xié)調(diào)作用。1-25(OH)D31，25－二羥D3受血鈣、血磷的調(diào)節(jié)，并受甲狀旁腺素和降鈣素的控制。低血鈣、低血磷可促進1.25羥D3生成，反之則減少。甲狀旁腺素可激活腎臟1－羥化酶，促進1.25羥D3生成。降鈣素則抑制1－羥化酶，使1.25羥D3生成減少。1-25(OH)D31.25羥D3的生成還受自身反饋的調(diào)節(jié)。許多疾病可影響1.25羥D3生成，如慢性腎臟疾病，因腎器質(zhì)性損害，1－羥化酶生成障礙，使得1.25羥D3生成減少，可誘發(fā)腎性佝僂病、骨營養(yǎng)不良及骨質(zhì)疏松癥。三、腎功能的健康評估腎臟功能的評估具有十分重要意義，它決定治療的方向和判斷預(yù)后，腎臟功能分為腎小球功能和腎小管功能。腎小球濾過功能監(jiān)測：

1、血肌酐測定血肌酐（creatinine,Cr）濃度是反映腎小球濾過功能的常用指標(biāo)。在外源性肌酐攝入量穩(wěn)定的情況下，血肌酐濃度取決于腎小球濾過的能力。腎小球濾過功能監(jiān)測：研究證實，只有當(dāng)腎小球濾過率下降到正常1/3以上時，血肌酐才明顯上升，所以該指標(biāo)并非敏感指標(biāo)。血肌酐正常值：88.4~132.6μmol/L(1~1.5mg/dl)性別、肌肉容積可影響血肌酐數(shù)值腎小球濾過功能監(jiān)測：2、血尿素氮測定血尿素氮（BUN)測定是反映腎小球濾過功能的另外一個常用指標(biāo)。腎小球濾過率下降到正常的1/2以上時，血尿素氮才會升高，故該指標(biāo)亦非敏感指標(biāo)。腎小球濾過功能監(jiān)測：正常值：3.2~7.1mmol/L(8~20mg/dl)影響血尿素氮的因素很多：感染、高熱、脫水、消化道出血、進食高蛋白飲食等。腎小球濾過功能監(jiān)測：3、血尿素氮/肌酐比值（BUN/Cr)該指標(biāo)有益于鑒別氮質(zhì)血癥的原因比值增高——氮質(zhì)血癥由腎前性因素引起比值降低——多由腎臟實質(zhì)性疾病所致正常值：10腎小球濾過功能監(jiān)測：4、腎小球濾過率（glomerularfiltrationrate,GFR）單位時間內(nèi)經(jīng)腎小球濾過的血漿量稱為腎小球濾過率。腎小球濾過率可通過測定菊粉清除率和內(nèi)生肌酐清除率等方法來測定。腎小球濾過功能監(jiān)測：由于菊粉清除率試驗操作復(fù)雜，臨床上改用較為簡便的內(nèi)生肌酐清除率試驗，也可較準(zhǔn)確地測得腎小球濾過率。肌酐清除率(clearenceofcreatinine)所謂內(nèi)生肌酐，是指體內(nèi)組織代謝所產(chǎn)生的肌酐。肌酐主要經(jīng)腎小球濾過而排泄，原尿中的肌酐幾乎不被腎小管重吸收，腎小管也不排泌。外源性肌酐對清晨空腹時的血肌酐水平影響不大，所以可以反映腎小球濾過率。試驗前二、三日，被試者禁食肉類，以免從食物中攝入過多的外來肌酐。其它飲食照常，但要避免強烈運動或體力勞動，而只從事一般工作。從第三天清晨起收集24小時的尿，合并起來計算其尿量，并測定混合尿中的肌酐濃度。取少量晨起時靜脈血，測定血漿中的肌酐濃度，按下式可算出24小時的肌酐清除率。肌酐清除率（Ccr)＝[尿肌酐（mg/L）×24小時尿量（L）/血漿肌酐（mg/L）]正常值：128L/24h。腎小球濾過功能監(jiān)測：5、血β2微球蛋白血β2微球蛋白正常值1.5mg/dl腎小球濾過率下降時，血β2微球蛋白升高，可作為反映腎小球濾過功能的良好指標(biāo)之一。腎小管功能監(jiān)測：1、尿量——腎功能監(jiān)測最常用的重要指標(biāo)正常人24h尿量1000~2000ml24h尿量<400ml或每小時尿量<17ml——少尿24h尿量<100m——無尿腎小管功能監(jiān)測：2、尿比重正常人1.015~1.025尿比重持續(xù)在1.010左右，成為尿比重固定。腎小管功能監(jiān)測：3、尿滲透壓，也稱尿滲量反映腎濃縮稀釋功能，指單位容積尿液中溶質(zhì)分子的總顆粒數(shù)，以毫滲量[mOsm/kg·H2O）]為單位。正常值600~1000mOsm/kg·H2O腎小管功能監(jiān)測：4、血二氧