經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療操作規(guī)范

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療操作規(guī)范確定PCI的適應(yīng)證主要是權(quán)衡其收益和風(fēng)險(xiǎn)。收益大于風(fēng)險(xiǎn)即可為相對(duì)適應(yīng)證，反之則為相對(duì)禁忌證。權(quán)衡收益和風(fēng)險(xiǎn)須考慮下列因素：①患者全身情況能否耐受操作；②心肌缺血嚴(yán)重程度；③病變形態(tài)、特征，手術(shù)操作成功的可能性；④處理并發(fā)癥的能力；⑤遠(yuǎn)期效果；⑥費(fèi)用。【推薦級(jí)別，Classesofrecommendations】I類:已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作和治療II類:有用和有效性的證據(jù)尚有矛盾，或存在不同觀點(diǎn)的操作和治療IIａ類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)傾向于有用和(或)有效IIｂ類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)尚不能充分說明有用和(或)有效III類:已證實(shí)和一致公認(rèn)無用和(或)無效,并對(duì)有些病例可能有害的操作和治療【證據(jù)水平，Levelsofevidence】A：資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或系統(tǒng)評(píng)價(jià)B：資料來源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究C：僅為專家共識(shí)意見和（或）小規(guī)模研究、回顧性研究穩(wěn)定性心絞痛(1)左主干病變直徑狹窄>50%(IA)；(2)前降支近段狹窄≥70%(IA)；(3)伴左心室功能減低的2支或3支病變(IB)；(4)大面積心肌缺血（心肌核素等檢測(cè)方法證實(shí)缺血面積大于左心室面積的10%，IB）。(5)非前降支近段的單支病變，且缺血面積小于左心室面積10%者，則對(duì)預(yù)后改善無助(ⅢA)。(6)任何血管狹窄≥70%伴心絞痛，且優(yōu)化藥物治療無效者(IA)；(7)有呼吸困難或慢性心力衰竭(CHF)，且缺血面積大于左心室的10%，或存活心肌的供血由狹窄≥70%的罪犯血管提供者(ⅡaB)。(8)優(yōu)化藥物治療下無明顯限制性缺血癥狀者則對(duì)改善癥狀無助(ⅢC)。(9)對(duì)于病變既適于PCI又適于CABG而預(yù)期外科手術(shù)死亡率低的患者，可以采用SYNTAX積分幫助制定治療決策，詳見表32．非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛及非ST段抬高型心肌梗死）對(duì)NSTE-ACS患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，根據(jù)危險(xiǎn)分層決定是否行早期血運(yùn)重建治療,推薦采用全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(GRACE)危險(xiǎn)評(píng)分作為危險(xiǎn)分層的首選評(píng)分方法。建議根據(jù)GRACE評(píng)分是否>140及高危因素的多少，作為選擇緊急(<2h)、早期(<24h)以及延遲（72h內(nèi)）有創(chuàng)治療策略的依據(jù)，詳見表4。需要行緊急冠狀動(dòng)脈造影的情況：(1)持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的缺血癥狀。(2)自發(fā)的ST段動(dòng)態(tài)演變（壓低>0.1mV或短暫抬高）。(3)前壁導(dǎo)聯(lián)V2~V4深的ST段壓低，提示后壁透壁性缺血。(4)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。(5)嚴(yán)重室性心律失常。3．急性ST段抬高心肌梗死(AMI)(1)直接PCI①12h以內(nèi)的STEMI應(yīng)直接PCI（IA）②12h以內(nèi)的STEMI有溶栓禁忌者應(yīng)直接PCI，盡管時(shí)間延遲（IB）③合并心原性休克或嚴(yán)重的急性心衰者應(yīng)直接PCI，無論時(shí)間延遲（IB）④STEMI發(fā)生后12~24h，臨床和（或）ECG提示仍有持續(xù)缺血者應(yīng)直接PCI（IIB）⑤血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI，急診PCI不處理非IRA（IIIB）需要行緊急冠狀動(dòng)脈造影的情況：(1)持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的缺血癥狀。(2)自發(fā)的ST段動(dòng)態(tài)演變（壓低>0.1mV或短暫抬高）。(3)前壁導(dǎo)聯(lián)V2~V4深的ST段壓低，提示后壁透壁性缺血。(4)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。(5)嚴(yán)重室性心律失常。3．急性ST段抬高心肌梗死(AMI)(1)直接PCI①12h以內(nèi)的STEMI應(yīng)直接PCI（IA）②12h以內(nèi)的STEMI有溶栓禁忌者應(yīng)直接PCI，盡管時(shí)間延遲（IB）③合并心原性休克或嚴(yán)重的急性心衰者應(yīng)直接PCI，無論時(shí)間延遲（IB）④STEMI發(fā)生后12~24h，臨床和（或）ECG提示仍有持續(xù)缺血者應(yīng)直接PCI（IIB）⑤血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI，急診PCI不處理非IRA（IIIB）(1)術(shù)前用藥及準(zhǔn)備①術(shù)前應(yīng)繼續(xù)口服原有抗心絞痛藥物。②抗血小板制劑：抗栓藥物擇期PCI1．阿司匹林：術(shù)前已接受長(zhǎng)期阿司匹林治療的患者應(yīng)在PCI前服用阿司匹林100~300mg。以往未服用阿司匹林的患者應(yīng)在PCI術(shù)前至少2h，最好24h前給予阿司匹林300mg口服。2．氯吡格雷：PCI術(shù)前應(yīng)給予負(fù)荷劑量氯吡格雷，術(shù)前6h或更早服用者，通常給予氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量。如果術(shù)前6h未服用氯吡格雷，可給予氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量，此后給予75mg/d維持。冠狀動(dòng)脈造影陰性或病變不需要進(jìn)行介入治療可停用氯吡格雷。NSTE-ACS和STEMI的直接PCI1．阿司匹林：以往未服用阿司匹林的患者應(yīng)在PCI術(shù)前給予阿司匹林負(fù)荷量300mg口服，已服用阿司匹林的患者術(shù)前給予阿司匹林100~300mg口服。2．氯吡格雷：未服用過氯吡格雷者術(shù)前2小時(shí)可給予600mg負(fù)荷劑量，6小時(shí)給予300mg負(fù)荷量，其后75mg/d繼續(xù)維持。③對(duì)合并慢性腎功能不全的患者或者年齡≥70歲應(yīng)于術(shù)前12h開始持續(xù)靜脈滴注生理鹽水1ml/kg.h，直至術(shù)后12h。④合并心功能不全呋塞米靜脈注射。④患者術(shù)前應(yīng)備皮、行碘過敏試驗(yàn)、接患者入導(dǎo)管室前可給予地西泮10mg肌注鎮(zhèn)靜劑。⑤醫(yī)生應(yīng)全面了解患者臨床情況，向患者和（或）家屬解釋操作的大致過程及須與醫(yī)師配合的事項(xiàng)，并簽署知情同意書。術(shù)后處理(1)4小時(shí)后ACT150---180s可拔除股動(dòng)脈鞘管；橈動(dòng)脈內(nèi)鞘管可在術(shù)后立即拔除，加壓包扎。拔管時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓，如出現(xiàn)迷走反射，阿托品0.5-1.0mg靜脈注射，多巴胺10-20mg靜注，依據(jù)血壓情況多巴胺3-20ug/min.kg泵入。(2)嚴(yán)密觀察血壓、心率等生命特征。復(fù)查心電圖、記錄尿量，注意血容量的補(bǔ)充。注意穿刺部位局部有無出血、血腫，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺途徑者，注意足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。（4）術(shù)后24小時(shí)后監(jiān)測(cè)腎功能。（5）突發(fā)急性胸痛，心電圖提示冠狀動(dòng)脈閉塞者，應(yīng)急診冠狀動(dòng)脈造影；（6）靜脈應(yīng)用替羅非班患者術(shù)后6小時(shí)監(jiān)測(cè)血小板，如下降停用替羅非班，監(jiān)測(cè)血小板情況直至血小板恢復(fù)正常；（7）腹膜后血腫：壓迫止血，監(jiān)測(cè)血常規(guī)如HGB＞8g/dl不推薦輸血。(8)非完全血管重建的患者應(yīng)繼續(xù)服用抗心絞痛藥物。(9)繼續(xù)抗血小板治療：術(shù)后阿司匹林100m