濕疹診療規(guī)范

濕疹診療規(guī)范輔助檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、胸部CT或X線等影像學檢查、血總IgE、變應(yīng)原檢測、斑貼試驗、真菌檢查、疥蟲檢查、皮損及膿液細菌培養(yǎng)甚至血培養(yǎng)、必要時應(yīng)行皮膚組織病理學檢查。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)濕疹臨床表現(xiàn)可以分為急性、亞急性及慢性三期。急性期表現(xiàn)為紅斑、水腫基礎(chǔ)上粟粒大丘疹、丘皰疹、水皰、糜爛及滲出，病變中心往往較重，而逐漸向周圍復(fù)延。外圍又有散在丘疹、丘皰疹，故境界不清。亞急性期紅腫和滲出減輕，糜爛面結(jié)痂、脫屑。慢性濕疹主要表現(xiàn)為粗糙肥厚、苔蘚樣變?？砂橛猩馗淖?，手足部濕疹可伴發(fā)甲改變。皮疹一般對稱分布、常反復(fù)發(fā)作，自覺癥狀為瘙癢，甚至劇癢。（二）實驗室檢查主要用于鑒別診斷和篩查可能病因，血常規(guī)檢查可有嗜酸粒細胞增多，還可有血清嗜酸性陽離子蛋白增高，部分患者有血清IgE增高，變應(yīng)原檢查有助于尋找可能的致敏原，斑貼試驗有助于診斷接觸性皮炎，真菌檢查可鑒別淺部真菌病，疥蟲檢查可協(xié)助排除疥瘡，血清免疫球蛋白檢查可幫助鑒別具有濕疹皮炎皮損的先天性疾病。皮損細菌培養(yǎng)可幫助診斷繼發(fā)細菌感染等，必要時應(yīng)行皮膚組織病理學檢查。（三）診斷和鑒別診斷濕疹的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)。結(jié)合必要的實驗室檢查或組織病理學檢查。特殊類型的濕疹根據(jù)臨床特點進行診斷，如干燥性濕疹、自身敏感性皮炎、錢幣狀濕疹等；非特異者可根據(jù)臨床部位進行診斷，如手濕疹、小腿濕疹、肛周濕疹、乳房濕疹、陰囊濕疹、耳濕疹、眼瞼濕疹等；泛發(fā)性濕疹指多部位同時發(fā)生的濕疹。濕疹嚴重程度可根據(jù)其面積和皮疹的特點進行評分。需與下列疾病鑒別：①應(yīng)與其他各類病因和臨床表現(xiàn)特異的皮炎相鑒別，如特應(yīng)性皮炎、接觸性皮炎、脂溢性皮炎、淤積性皮炎、神經(jīng)性皮炎等；②應(yīng)與類似濕疹表現(xiàn)的疾病相鑒別，如淺部真菌病、疥瘡、多形性日光疹、嗜酸粒細胞增多綜合征、培拉格病和皮膚淋巴瘤等；③與少見的具有濕疹樣皮損的先天性疾病相鑒別，如Wiskott—Aldrich綜合征、選擇性IgA缺乏癥、高IgE復(fù)發(fā)感染綜合征等。三、分期及分級治療原則根據(jù)臨床皮損表現(xiàn)分為急性、亞急性及慢性三期。不同分期選擇不同劑型的外用藥，如急性滲出性皮損宜用溶液濕敷，非滲出性皮損可用粉劑、洗劑、霜劑、乳膏和凝膠；亞急性皮損宜用糊劑、油劑，也可用霜劑、乳膏、軟膏、凝膠等；慢性皮損首選軟膏、硬膏。同時，根據(jù)皮損性質(zhì)選擇不同性能的外用藥物。炎癥性皮損根據(jù)不同嚴重程度選擇不同強度的抗炎藥物；感染性皮損使用相應(yīng)的抗微生物藥物等。具體外用藥物的選擇應(yīng)綜合考慮患者年齡、性別、皮損部位、藥物透皮吸收特性、藥物安全性等多種因素。根據(jù)皮損嚴重程度、受累部位和面積、瘙癢程度及其對生活質(zhì)量的影響分為輕、中、重3級。其中，醫(yī)師整體評價法（physicianglobalassessment）可簡單、快速地評估皮損嚴重程度：0分為無皮損；1分為剛可察覺的紅斑、丘疹/浸潤或水腫；2、3、4分分別為輕、中及重度紅斑、丘疹/浸潤、水腫或苔蘚化。瘙癢評價采用數(shù)字評分法（numericalratingscale）。當皮損累及體表面積（bodysurfacearea）≥10%，或皮損累及特殊部位（如面頸部、生殖器、手足部），或醫(yī)師整體評價≥3分，或瘙癢數(shù)字評分≥4分，或皮膚病生活質(zhì)量評分≥10分時，嚴重程度可判定為中重度，輕度首選外用藥物治療，中重度多需要系統(tǒng)藥物治療。四、常用治療藥物（一）外用藥物1.急性滲出性濕疹皮炎：1%～3%硼酸溶液或0.9%氯化鈉溶液濕敷，合并細菌感染者可使用0.1%乳酸依沙吖啶溶液或0.05%鹽酸小檗堿溶液。有文獻顯示，除濕止癢洗液、皮膚康洗液、兒膚康搽劑和參柏洗液濕敷可以顯著減少滲液，緩解紅腫，療程一般為3～7d。滲出停止則停藥，避免濕敷過度引起皮損干燥。2.急性非滲出性及亞急性濕疹皮炎：外用糖皮質(zhì)激素（簡稱外用激素）是一線藥物。應(yīng)根據(jù)患者年齡、皮損部位及嚴重程度選擇合適強度的激素。輕度首選弱效或中效外用激素，中重度可選擇中效或強效外用激素；兒童以及皮膚薄嫩部位皮損（如眼周、面頸部、腋窩、腹股溝、股內(nèi)側(cè)和陰部等）首選弱效或中效外用激素。療程一般為1～2周。待皮損減輕、瘙癢緩解后可酌情降低外用激素強度，或改用非激素外用藥物繼續(xù)治療至皮損消退。皮損反復(fù)發(fā)作者可采用主動維持治療以減少復(fù)發(fā)，即在原有皮損部位每周2d間斷涂抹外用激素或非激素藥物治療3～6個月。對激素恐懼、充分解釋后仍不愿使用的患者可選擇以下藥物：①鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：包括0.1%他克莫司軟膏（用于成人）和0.03%他克莫司軟膏、1%吡美莫司乳膏（用于2歲及以上兒童和成人），因無皮膚萎縮、毛細血管擴張等不良反應(yīng)，可作為一線藥物用于皮膚薄嫩部位，或與外用激素序貫治療其他部位皮損，也可用于長期主動維持治療；此類藥外用可出現(xiàn)局部灼熱感、瘙癢、刺痛感，常在用藥后5min內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)天，應(yīng)預(yù)先告知患者；②磷酸二酯酶4抑制劑：2%克立硼羅軟膏可用于2歲及以上兒童和成人患者，無皮膚萎縮等不良反應(yīng)，刺激反應(yīng)較輕，用法同外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑；③Janus激酶（JAK）抑制劑：1.5%蘆可替尼（又稱魯索利替尼，ruxolitinib）乳膏和0.5%迪高替尼（delgocitinib）軟膏在國外分別獲準用于12歲和16歲以上輕中度特應(yīng)性皮炎患者，可有效減輕皮損，緩解瘙癢，常見不良反應(yīng)包括局部燒灼感、瘙癢和毛囊炎等，應(yīng)避免大面積和大劑量使用；④其他：爐甘石洗劑可用于輕中度非干燥脫屑性皮損，氧化鋅糊適用于急性、亞急性皮損。中成藥青鵬軟膏、除濕止癢軟膏、冰黃膚樂軟膏、除濕止癢洗液、皮膚康洗液、兒膚康搽劑和參柏洗液可單獨外用治療輕中度濕疹皮炎，療程一般2～4周，超過7～10d癥狀沒有改善時，應(yīng)停用。也可與外用激素聯(lián)合治療中重度濕疹皮炎，提高療效，療程一般1～2周；建議外用激素與中成藥間隔15～20min使用，不宜混合使用；外用7～10d效果欠佳者可換用或聯(lián)合其他外用藥物。3.慢性濕疹皮炎：建議使用強效外用激素，必要時可以封包或濕包以增加療效。療程2～4周，2周療效不明顯應(yīng)更換藥物。如果瘙癢消失，皮損明顯減輕則應(yīng)降低外用激素強度或換用非激素外用藥物繼續(xù)治療至皮損消退，然后采用主動維持治療以減少復(fù)發(fā)。肥厚性皮損可在外用激素前20min左右涂抹保濕劑或角質(zhì)松解劑（如20%尿素軟膏、5%~10%水楊酸軟膏和0.1%維A酸乳膏）以提高療效。難治性皮損也可嘗試聯(lián)合外用卡泊三醇軟膏。激素恐懼者可外用JAK抑制劑。中成藥青鵬軟膏、除濕止癢軟膏、冰黃膚樂軟膏、參柏洗液、除濕止癢洗液、皮膚康洗液單獨外用治療輕中度濕疹皮炎有效，與外用激素聯(lián)合使用能夠明顯增加療效，可用于中重度濕疹皮炎患者，建議兩者間隔15～20min使用。療程通常為2～4周，外用7～10d效果欠佳的患者可換用或聯(lián)合其他外用藥物。外用激素治療皮損消退后，序貫使用青鵬軟膏維持治療2周可以減少皮損復(fù)發(fā)。肥厚、角化過度性皮損先用參柏洗液等溶液處理可以增加皮膚水分、軟化角質(zhì)，從而促進藥物滲透，提高療效。4.濕疹皮炎繼發(fā)感染：繼發(fā)細菌感染時，可外用2%莫匹羅星軟膏、2%夫西地酸乳膏或復(fù)方多黏菌素B軟膏等7～14d。頭面、胸背部等脂溢區(qū)的難治性皮損可能與馬拉色菌感染有關(guān)，可聯(lián)合外用抗真菌藥2～4周。皰疹性濕疹可外用1%噴昔洛韋乳膏、3%阿昔洛韋乳膏等抗病毒藥物治療7～10d。（二）系統(tǒng)藥物1.抗組胺藥：指組胺H1受體拮抗劑。建議規(guī)律使用無鎮(zhèn)靜作用的二代藥物直至癥狀消失。治療1～2周效果不佳可換用或聯(lián)合其他二代藥物。瘙癢劇烈影響睡眠者可在睡前加用有鎮(zhèn)靜作用的一代藥物治療1周左右。不同抗組胺藥的作用并不完全相同，如依匹斯汀對組胺、血小板活化因子、白三烯、5羥色胺均具有拮抗作用；西替利嗪可以抑制嗜酸性粒細胞的游走、活化等。目前缺少大樣本臨床研究對不同抗組胺藥抗炎強度的排序。2.中藥提取物：（1）復(fù)方甘草酸苷：具有抗炎、抗病毒、免疫調(diào)節(jié)及類激素樣作用，對濕疹皮炎有良好療效。不良反應(yīng)包括血壓升高、水腫、低鉀血癥、體重增加等。使用前應(yīng)告知患者如果出現(xiàn)無力、心悸或水腫等癥狀要及時停藥并復(fù)診。（2）白芍總苷：具有抑制自身免疫、抗炎和保肝作用，對濕疹、嗜酸性粒細胞增多性皮炎、特應(yīng)性皮炎、接觸性皮炎均有較好的療效，用法0.6g/次，2～3次/d。部分患者可出現(xiàn)大便次數(shù)增多、軟便、腹瀉等癥狀，多數(shù)可維持原劑量或減少劑量繼續(xù)治療。（3）雷公藤多苷：具有較強的免疫抑制及抗炎作用，用法1～1.5mg·kg-1·d-1或20mg/次，3次/d，病情控制后減量。注意消化道不良反應(yīng)、骨髓抑制、肝腎損害及生殖系統(tǒng)損害；連續(xù)用藥不宜超過3個月；有生育計劃的患者不推薦使用。3.糖皮質(zhì)激素：適用于病因可以去除或難以控制的劇烈瘙癢、泛發(fā)皮疹、嚴重水腫需要盡快控制病情者短期應(yīng)用，如潑尼松0.5～1.0mg·kg-1·d-1，治療1～2周病情好轉(zhuǎn)即停，換用其他藥物維持治療，避免停用糖皮質(zhì)激素后病情加重。重度過敏如染發(fā)皮炎、大漆皮炎的療程可延長至3～4周。4.免疫抑制劑：僅限于其他療法無效或不適合的重癥患者，或配合糖皮質(zhì)激素減量停藥時使用。推薦使用環(huán)孢素或嗎替麥考酚酯。甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤因為不良反應(yīng)需慎重選擇。環(huán)孢素初始劑量3～5mg·kg-1·d-1，分兩次服用；治療1～2個月病情控制后每周減1mg·kg-1·d-1至最小劑量0.5～1mg·kg-1·d-1維持，用藥中應(yīng)定期檢測血藥濃度；可以間斷使用，每個療程間隔3～6個月或更長；注意高血壓、腎功能損害及高血鉀等不良反應(yīng)。5.生物制劑：度普利尤單抗（dupilumab）是一種靶向白細胞介素4（IL?4）受體α亞基的單克隆抗體，可抑制IL?4/IL?13信號傳導通路，國內(nèi)批準用于外用藥控制不佳或不建議使用外用藥的6歲及以上兒童和成人中重度特應(yīng)性皮炎患者。成人患者初始劑量為600mg皮下注射，后續(xù)每2周給予300mg皮下注射；6～17歲兒童患者應(yīng)根據(jù)體重調(diào)整用藥劑量和頻率。該藥療效及安全性良好，少數(shù)患者可能出現(xiàn)注射部位反應(yīng)、結(jié)膜炎、頭痛等不良反應(yīng)。6.JAK抑制劑：①阿布昔替尼（abrocitinib），是以托法替布（tofacitinib）為原型，針對特應(yīng)性皮炎研發(fā)的JAK1抑制劑，國內(nèi)批準用于18歲及以上成人特應(yīng)性皮炎患者，推薦劑量為100mg/d，可增加至200mg/d；②烏帕替尼（upadacitinib），對JAK1有強抑制作用，對JAK2、JAK3也有一定抑制活性，國內(nèi)批準用于12歲及以上青少年和成人特應(yīng)性皮炎患者，推薦劑量為15mg/d，可增加至30mg/d；③托法替布，是非選擇性JAK抑制劑，5～10mg/d治療成人特應(yīng)性皮炎有效，更適合合并白癜風或斑禿者；④巴瑞替尼（baricitinib），是JAK1/2抑制劑，2～4mg/d治療成人特應(yīng)性皮炎有效。阿布昔替尼和烏帕替尼起效迅速，可快速緩解瘙癢、消除皮損。口服JAK抑制劑常見的不良反應(yīng)包括上呼吸道感染、鼻咽炎、頭痛、帶狀皰疹、中性粒細胞降低、貧血等；少數(shù)患者可能出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，如嚴重感染、血栓形成、心血管不良事件等。7.中成藥：皮敏消膠囊、消風止癢顆粒、黃柏膠囊、防風通圣顆粒單一治療濕疹皮炎有效。在常規(guī)治療（如外用藥物、口服抗組胺藥等）的基礎(chǔ)上聯(lián)合皮敏消膠囊、消風止癢顆粒和苦參片可以提高療效。療程一般2～4周，安全性較好，少數(shù)藥物可能出現(xiàn)腹瀉、腹部不適等癥狀，如消風止癢顆粒、苦參片，多數(shù)停藥后可緩解。8.抗微生物藥物：繼發(fā)嚴重細菌感染時，可根據(jù)患者情況系統(tǒng)使用β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類或氟喹諾酮類等抗菌藥物治療7～14d；繼發(fā)嚴重病毒感染時，可根據(jù)患者情況系統(tǒng)使用阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋等抗病毒藥物治療7～10d。（三）特殊人群用藥1.兒童：外用激素首選弱效或軟性激素，如0.05%丙酸氟替卡松乳膏適用于1歲及以上兒童，0.05%地奈德乳膏和0.1%糠酸莫米松乳膏的說明書未限定年齡范圍。0.05%鹵米松乳膏可用于2歲以下兒童，但連續(xù)使用不應(yīng)超過7d。有文獻顯示，0.03%他克莫司軟膏、0.1%吡美莫司乳膏和2%克立硼羅軟膏在3～24個月嬰幼兒患者中安全性良好。有研究者報告，青鵬軟膏、除濕止癢軟膏、冰黃膚樂軟膏、兒膚康搽劑、皮膚康洗液、除濕止癢洗液治療嬰幼兒濕疹皮炎的安全性較好，少數(shù)患者可能出現(xiàn)瘙癢、刺痛、灼熱感等局部刺激反應(yīng)。3%硼酸溶液不宜大面積使用，嬰兒患者禁用硼酸溶液?？诜菇M胺藥首選二代非鎮(zhèn)靜藥中兒童合適的劑型，如左西替利嗪口服溶液和地氯雷他定干混懸劑適用于6個月以上嬰幼兒，西替利嗪滴劑適用于1歲以上兒童，氯雷他定糖漿適用于2歲以上兒童，有研究顯示，西替利嗪用于6個月以上嬰幼兒以及氯雷他定用于1歲以上兒童是安全的；小于6個月嬰兒口服抗組胺藥的安全性尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。禁用雷公藤多苷，必要時可減量使用復(fù)方甘草酸苷和白芍總苷。有臨床報告環(huán)孢素用于2歲及以上兒童，嗎替麥考酚酯在兒童用藥的有效性和安全性尚未確定。有文獻顯示度普利尤單抗可用于6個月及以上嬰幼兒，阿布昔替尼可用于12歲及以上青少年。口服中成藥在兒童患者中的安全性數(shù)據(jù)有限，應(yīng)謹慎使用。2.妊娠期及哺乳期患者：知情同意后可酌情外用弱效、中效或軟性激素；乳部皮損可在哺乳后即刻外用激素，并在下次哺乳前仔細清潔。因缺乏安全性數(shù)據(jù)，不推薦外用非激素類藥物?？诜菇M胺藥不推薦常規(guī)應(yīng)用，必要時可謹慎使用氯雷他定。權(quán)衡利弊后可慎重使用復(fù)方甘草酸苷，禁用雷公藤多苷；白芍總苷尚缺乏安全性研究。妊娠期使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)咨詢婦產(chǎn)科醫(yī)生；哺乳期中大劑量糖皮質(zhì)激素治療期間應(yīng)暫停哺乳。妊娠期慎用環(huán)孢素，禁用其他免疫抑制劑；哺乳期使用免疫抑制劑應(yīng)暫停哺乳。因安全性數(shù)據(jù)有限，不推薦度普利尤單抗和口服中成藥；妊娠期患者禁用口服JAK抑制劑，哺乳期患者不宜使用口服JAK抑制劑。3.老年患者：抗組胺藥首選二代非鎮(zhèn)靜性藥物。一代抗組胺藥的鎮(zhèn)靜作用易致摔倒，其抗膽堿作用可能加重青光眼、排尿困難、便秘、心律失常等不良反應(yīng)。慎用雷公藤多苷和復(fù)方甘草酸苷。有文獻顯示，白芍總苷用于老年患者安全性較好。慎用口服糖皮質(zhì)激素，使用免疫抑制劑和口服中成藥時應(yīng)定期監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能。度普利尤單抗安全性良好，無須調(diào)整劑量。使用口服JAK抑制劑時要定期隨訪，完善血常規(guī)、肝腎功能、血脂、D?二聚體、凝血功能、結(jié)核感染T細胞斑點試驗（T?spot）、胸部X線/CT等檢查，警惕嚴重感染、血栓、惡性腫瘤等不良事件。4.肝功能不全患者：首選二代抗組胺藥如西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定、阿伐斯汀等不經(jīng)肝臟代謝的藥物，無須調(diào)整劑量；依巴斯汀、咪唑斯汀、氯雷他定、地氯雷