第10章椎管內(nèi)麻醉資料教程

椎管內(nèi)麻醉定義：將局麻藥注入椎管內(nèi)某一腔隙，使部分脊神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生可逆性阻滯的麻醉方法,脊髓和腦保持固有生理功能分類：蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（腰麻或脊麻）硬脊膜外隙阻滯（含骶管阻滯）腰麻硬膜外隙聯(lián)合阻滯特點(diǎn)：鎮(zhèn)痛良好不同程度肌松病人意識(shí)清醒有一定程度的生理干擾概述第一節(jié)椎管內(nèi)麻醉解剖與麻醉生理（一）椎管的解剖1脊柱和椎管

枕骨大孔骶裂孔隨發(fā)育出現(xiàn)四個(gè)生理彎曲:C8T12L5S5最高：C3、L3最低：T5、S２韌帶：主要是連接椎弓的韌帶棘上、棘間和黃韌帶

穿刺徑路

皮膚、皮下組織、棘上、棘間和黃韌帶、

硬膜外隙、硬脊膜、

蛛網(wǎng)膜、蛛網(wǎng)膜下隙３脊髓、脊膜與腔隙

脊髓終止部位：L1下緣、L2上緣

故成人腰麻選L2以下，小兒L3以下4骶管

硬膜外腔的延續(xù)5脊神經(jīng)31對(duì)

前根：腹根運(yùn)動(dòng)、交感傳出纖維后根：背根感覺(jué)、交感傳入纖維粗細(xì)不一：運(yùn)動(dòng)>感覺(jué)>交感、副交感f（二）椎管內(nèi)麻醉生理1腦脊液

120-150ml脊蛛網(wǎng)膜下隙25-30ml，pH7.35，比重1.003-1.009，壓力70-170mmH2O

生理作用：稀釋和擴(kuò)散局麻藥2藥物作用部位

脊神經(jīng)根為主要作用部位，次要部位是脊髓表面和椎旁脊神經(jīng)3阻滯作用和麻醉平面

交感

冷覺(jué)

溫覺(jué)

慢痛

銳痛

觸覺(jué)

運(yùn)動(dòng)

壓力覺(jué)

本體感覺(jué)消失。

阻滯平面差別：交感高于感覺(jué)2~4節(jié)段，運(yùn)動(dòng)低于感覺(jué)1~4節(jié)段

麻醉平面:痛覺(jué)消失平面上平面、下平面脊神經(jīng)體表分布：

T2胸骨柄T4乳頭T6劍突T10臍T12恥骨上L1-3髂前上棘L4-5下肢S1-5會(huì)陰4椎管內(nèi)麻醉對(duì)機(jī)體的影響A循環(huán)系統(tǒng)：廣泛交感阻滯擴(kuò)血管1）血壓：平面愈高，低血壓發(fā)生率愈高、愈嚴(yán)重,動(dòng)靜脈擴(kuò)張，微循環(huán)阻力降低，CO下降而低血壓。2）心率：中低位靜脈心臟及頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓壓力反射心率增快;高位心加速神經(jīng)阻滯+中低位，出現(xiàn)心率減慢。3）心功能：動(dòng)脈擴(kuò)張使左室后負(fù)荷降低，心作功減少。4）冠脈血流：DBP-LVEDP，冠脈血流減少程度低于MAP，同時(shí)心耗氧量減少更多，不致發(fā)生心肌缺血。B、呼吸系統(tǒng)：取決于上平面1）通氣：<T6影響不大，>T4肋間肌麻痹，>C3膈神經(jīng)麻痹2）氣管平滑?。?gt;T4-5，交感阻滯可能誘發(fā)支氣管痙攣3）肺循環(huán)：CO下降，交感阻滯降低肺動(dòng)脈壓4）V/Q比值：肺血減少，同時(shí)肺無(wú)效腔增大，對(duì)V.Q比值影響不大或輕度下降，PaO2可不變或降低，PaCO2輕度增高C、胃腸道：胃蠕動(dòng)增強(qiáng)，幽門和奧迪括約肌松弛膽汁反流D、生殖、泌尿：MAP<80mmHg,影響腎灌注和功能S2-4副交感神經(jīng)阻滯而膀胱平滑肌松弛，發(fā)生尿潴留。第二節(jié)椎管內(nèi)阻滯適應(yīng)癥、禁忌癥A適應(yīng)癥：廣泛1）下腹部、盆腔手術(shù)2）肛門、會(huì)陰手術(shù)3）下肢手術(shù)B禁忌癥1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病2）穿刺部位炎癥、全身嚴(yán)重性感染3）高血壓合并冠心病，循環(huán)儲(chǔ)備功能差者4）低血容量休克5）慢性貧血行中位以上脊麻6）有凝血功能障礙或接受抗凝治療者7）脊柱外傷、脊柱畸形或病變8）精神病、不能合作的小兒第三節(jié)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（subarachnoidblock）一、概述

A、藥液與腦脊液比重差別等比重：配置繁、持續(xù)時(shí)間短，少用

重比重：加葡萄糖，作用可靠、時(shí)間長(zhǎng)，麻醉平面易調(diào)整，最常用輕比重：注射用水稀釋，已少用B、感覺(jué)阻滯平面高位：最高平面<T4低位：最高平面>T10中位：最高平面在T4-T10之間C、作用部位鞍麻：作用僅局限在會(huì)陰和臀部單側(cè)腰麻：作用局限在身體或下肢一側(cè)二、臨床應(yīng)用A麻醉方法麻醉前準(zhǔn)備麻醉操作：體位、穿刺部位及消毒范圍、操作方法麻醉平面的檢查與調(diào)節(jié)

1）藥物劑量和容量2）穿刺間隙3）病人體位和藥物比重4）注藥速度5）穿刺針斜口方向B常用局麻藥1、丁卡因：1-1-1重比重液，1%丁卡因+10%葡萄糖+3%麻黃堿各1ml。10-15mg為常用劑量，極量20mg，濃度<0.35%。5-10min起效，持續(xù)2-3h。2、布比卡因：8-12mg，<20mg；0.5-0.75%濃度，加葡萄糖成重比重液；10-15min起效，持續(xù)3-6h。3、利多卡因：平面易擴(kuò)散，臨床不好控制，基本不用于腰麻。C并發(fā)癥1術(shù)中并發(fā)癥血壓下降：與麻醉平面、血容量有關(guān)

快速輸液，升壓藥呼吸抑制：麻醉平面高、血壓低

吸氧，輔助或控制呼吸惡心嘔吐：平面高、胃腸蠕動(dòng)亢進(jìn)血壓低、牽拉、用哌替啶

升壓、阿托品、暫緩手術(shù)、止吐2術(shù)后并發(fā)癥頭痛：發(fā)生率5-18%。a發(fā)生時(shí)間：術(shù)后6-12h出現(xiàn)，以術(shù)后1-3天最重，可持續(xù)1-2周，多在4天后消失。b表現(xiàn)：無(wú)明顯定位的頭痛c原因：低壓性、腦脊液外漏學(xué)說(shuō)d治療：對(duì)因和對(duì)癥1）制動(dòng):平臥6-24h2）加速腦脊液生成：輸液2000-4000ml,煙酰胺100mg3）適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛4）“補(bǔ)丁”療法：充填法,自體血、低右或人工膠體10-20ml尿潴留：骶神經(jīng)恢復(fù)晚，刺激膀胱、術(shù)后疼痛、不習(xí)慣其它：神經(jīng)損傷，最嚴(yán)重1）腦神經(jīng)受累：主要是第6、7對(duì)。低壓使腦組織下垂，腦神經(jīng)受拉而引起缺血。2）假性腦膜炎：無(wú)菌性、化學(xué)性炎癥。3）粘連性蛛網(wǎng)膜炎：后發(fā)性，可能與腰麻時(shí)將異物帶入蛛網(wǎng)膜下腔所致。4）馬尾綜合癥：骶尾神經(jīng)受累，損傷或粘連。5）脊髓炎：局麻藥對(duì)含髓磷脂組織的影響。第四節(jié)硬脊膜外隙阻滯（epiduralanesthesia）一、概述定義：將局麻藥注入硬脊膜外隙，阻滯脊神經(jīng)根部而使其支配區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性麻痹的方法。分類：1、按用藥：?jiǎn)未魏瓦B續(xù)法2、按阻滯部位：高位C5-T6中位T6-T12低位L1-5

骶管阻滯

二、臨床應(yīng)用A麻醉方法麻醉前準(zhǔn)備麻醉操作：阻力消失；負(fù)壓現(xiàn)象產(chǎn)生；連續(xù)置管麻醉平面的調(diào)節(jié)1）局麻藥的容量和濃度2）局麻藥注射的速度：影響不及腰麻3）病人體位和身高4）年齡：基質(zhì)成分改變，粘多糖減少，小兒與老人5）妊娠：靜脈叢怒張間隙減少，激素變化6）導(dǎo)管位置和方向：頭/尾向，偏向一側(cè)B、常用局麻藥

LidTetBup濃度1.5~20.25~0.330.5~0.75起效時(shí)間min5~810~204~10維持時(shí)間h1~1.51.5~23.5~5極量mg40060150試驗(yàn)劑量:3~5ml追加劑量：分次或單次首次劑量：試驗(yàn)劑量+追加劑量維持量：首劑1/2~1/3C、應(yīng)用局麻藥注意事項(xiàng)1加用腎上腺素：目的是延緩局麻藥吸收，延長(zhǎng)作用時(shí)間。2局麻藥濃度選擇：濃度決定阻滯深度和作用持續(xù)時(shí)間。正常成人頸胸部利多為1~1.3%，胸以下為1.5~2%。3局麻藥混合使用：縮短潛伏期、延長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間、減少單一藥物用量和局麻藥中毒機(jī)會(huì)。D、硬膜外阻滯失敗1阻滯平面達(dá)不到手術(shù)要求1）穿刺點(diǎn)不對(duì)（中點(diǎn)原則）2）多次硬膜外穿刺置管使腔隙粘連，擴(kuò)散受阻2阻滯不完全1）局麻藥濃度和容量不足2）導(dǎo)管進(jìn)入椎間孔或在腔隙中彎曲3完全無(wú)效1）導(dǎo)管脫出或誤入血管2）導(dǎo)管扭折或被血塊堵塞，無(wú)法注藥E、并發(fā)癥1）術(shù)中并發(fā)癥

（1）全脊椎麻醉：全脊麻（2）局麻藥毒性反應(yīng)（3）血壓下降（4）呼吸抑制（5）惡心嘔吐（6）異常廣泛阻滯（7）導(dǎo)管折斷2）術(shù)后并發(fā)癥

神經(jīng)損傷、硬膜外血腫、膿腫、脊髓前動(dòng)脈綜合征

F、骶管阻滯1、適應(yīng)證：成人直腸、會(huì)陰、肛門手術(shù)，嬰幼兒、學(xué)齡前兒童腹部及以下手術(shù)。2、穿刺法：骶裂孔定位，骶尾韌帶突破，避免