子宮內膜癌診治規(guī)范

子宮內膜癌診治規(guī)范一、輔助檢查：（一）放射治療1.腫瘤相關評估：（1）腫瘤病理診斷；（2）腫瘤FIGO、TNM分期；（3）KPS評分或ECOG評分；（4）VTE評估：基礎預防，Padua量表評估，D-二聚體、上下肢深靜脈彩超（可選）、超聲心動圖（可選）；2.放療前檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（可選）。（2）血生化、凝血功能、腫瘤標志物檢查、淋巴細胞亞群免疫分型（可選）、術前四項（可選）。（3）心電圖。（4）腔鏡檢查：腸鏡（可選）、膀胱鏡（可選）。（5）影像學檢查：經腹或經陰道超聲、胸部CT、腹盆部增強CT（有靜脈對比劑的禁忌證，推薦包含相應區(qū)域的CT平掃，或者腹盆部超聲檢查）；盆腔增強MRI；頭顱MRI（可選）、ECT（可選）、PET-CT（可選）。（6）如患者合并心、肺或其他慢性內科疾病，可根據(jù)病情進行相關檢查，如：心肌酶譜、腦鈉肽、24小時動態(tài)心電圖、超聲心動圖、肺功能檢查等。（7）婦科檢查。診斷性刮宮手術和宮腔鏡下活檢。（8）營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)評定。2.放療中檢查項目：（1）每周復查血常規(guī)、肝功能、腎功能；（2）根據(jù)病情復查血生化全項、影像學檢查、酌情對放療計劃進行調整或重新定位制定新計劃；（二）化學治療1.腫瘤相關評估：（1）腫瘤病理診斷；（2）腫瘤TNM分期；（3）KPS評分或ECOG評分；（4）VTE評估：基礎預防，Padua量表評估，D-二聚體、上下肢深靜脈彩超（可選）、超聲心動圖（可選）。2.化療前基線檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)（可選）。（2）血生化、凝血功能、腫瘤標志物檢查、淋巴細胞亞群免疫分型（可選）、術前四項（可選）。（3）心電圖。（4）腔鏡檢查：腸鏡（可選）、膀胱鏡（可選）。（5）影像學檢查：經腹或經陰道超聲、胸部CT、腹盆部增強CT（有靜脈對比劑的禁忌證，推薦包含相應區(qū)域的CT平掃，或者腹盆部超聲檢查）；盆腔增強MRI；頭顱MRI（可選）、ECT（可選）、PET-CT（可選）。（6）營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)評定。（7）如患者合并心、肺或其他慢性內科疾病，可根據(jù)病情進行相關檢查，如：心肌酶譜、腦鈉肽、24小時動態(tài)心電圖、超聲心動圖、肺功能檢查等。（8）婦科檢查。3.每周期化療前檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、凝血功能、腫瘤標志物檢查。（2）心電圖。4.化療后檢查項目。（1）化療后每周復查1-2次血常規(guī)。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復查時間間隔可酌情增減。（2）每周復查肝腎功能及離子（可選）。(三).免疫治療1.免疫治療前基線檢查（化療前檢查+以下檢查）（1）甲功五項、皮質醇、促腎上腺皮質激素、脂肪酶、淀粉酶、血沉、免疫、抗核抗體譜、肌鈣蛋白、性激素六項（可選）。（2）血氧飽和度、心臟超聲。2.每周期免疫治療前檢查項目（每周期化療前檢查+以下檢查）每周期治療前復查甲功五項、皮質醇、促腎上腺皮質激素；余免疫指標每8-12周復查一次，出現(xiàn)相關系統(tǒng)癥狀酌情增減。(四) 抗血管治療1.抗血管治療前檢查（化療前檢查+以下檢查）甲狀腺功能、24小時尿蛋白定量（可選）。2.每周期抗血管治療前檢查（每周期化療前檢查+以下檢查）重點關注：血壓、蛋白尿、手足綜合征、出血風險、心臟毒性、肝臟毒性、甲狀腺功能等。（五）評估及隨訪近期療效評價按照WHO實體瘤療效評價標準(RECIST)進行。1.姑息化療通常為2～4個周期評估一次，內分泌治療通常為2～4個月評估一次。檢查內容包括腫瘤標記物、影像學檢查（包括胸部CT、腹部盆腔增強CT、盆腔增強MRI）。2.術后(或輔助放化療后)推薦頻次為初始2年內3個月復查1次，2~5年每半年復查1次，5年以后每年復查1次。包括體檢、血常規(guī)、生化、腫瘤標記物、胸部CT，腹部盆腔增強CT、盆腔增強MRI。二、診斷子宮內膜的組織病理學檢查是診斷的最后依據(jù)。獲取子宮內膜的方法主要為診斷性刮宮和宮腔鏡下活檢。宮腔鏡直視下活檢可直接觀察宮腔內及頸管內病灶的外觀形態(tài)、位置和范圍，對可疑病灶進行直視下定位活檢或切除，降低了漏診率。病理學診斷標準：子宮內膜的組織病理學檢查及子宮外轉移灶活檢或手術切除組織標本，經病理組織學診斷為子宮內膜癌，此為金標準。三、子宮內膜癌的分類及分期（一）子宮內膜癌的組織學分類根據(jù)2014版女性生殖器官腫瘤分類的劃分，子宮內膜癌的病理類型包括子宮內膜樣癌、黏液性癌、漿液性癌、透明細胞癌、神經內分泌腫瘤、混合細胞腺癌、未分化癌和去分化癌。（二）子宮內膜癌的分期手術-病理分期能較全面準確地反映子宮內膜癌的轉移浸潤狀況，并由此制定正確的術后治療方案，便于不同的腫瘤治療中心進行療效的比較。目前采用國際婦產科聯(lián)盟（FIGO）2023年發(fā)布的手術病理分期標準。四、治療（一）放射治療除對于不能手術的子宮內膜癌可行根治性放療，包括體外放療聯(lián)合近距離放療。放射治療在子宮內膜癌中常為對術后患者的輔助治療。1.體外放療針對原發(fā)腫瘤和盆腔內轉移實體腫瘤部位，還要包括髂總、髂外、髂內及閉孔淋巴結引流區(qū)、宮旁及上段陰道和陰道旁組織，對于宮頸受累者還應包括骶前淋巴結區(qū)。腹主動脈旁淋巴結受累者行延伸野照射，包括髂總和腹主動旁淋巴結區(qū)域。延伸野的上界取決于具體的臨床情況，至少達到腎血管水平。2.近距離放療以子宮內膜受量、子宮體肌層[內膜下5mm、10mm或通過A點與子宮中軸平行線的點（A-Line）]作為劑量參照點?，F(xiàn)在建議采用三維影像為基礎的治療計劃，根據(jù)臨床腫瘤實際情況個體化給予放療劑量。治療靶區(qū)包括全部子宮體、子宮頸和陰道上段組織。腫瘤區(qū)主要是指MRI中T2加權影像中可見病灶范圍。臨床靶區(qū)是指MRI或CT上的全部子宮體、子宮頸和陰道上段部分。3.術后輔助治療（1）子宮內膜樣腺癌I期患者術后治療需根據(jù)患者有無高危因素進行評估，高危因素包括：年齡>60歲、腫瘤深肌層浸潤、淋巴脈管間隙浸潤、低分化、高危組織類型。ⅠA（G1-2），首選隨診觀察，如有高危因素（存在淋巴血管間隙浸潤及/或年齡≥60歲），可考慮腔內治療。ⅠA（G3），首選腔內放療，如無肌層浸潤，也可隨診觀察，如有高危因素，可考慮體外放療（2B類證據(jù)）。ⅠB（G1），首選腔內放療，如無其它高危因素也可考慮隨診觀察。ⅠB（G2），首選腔內放療，如有高危因素，可考慮體外放療，部分患者如無其它危險因素亦可隨診觀察。ⅠB（G3），放療（體外放療及/或腔內放療）±系統(tǒng)治療Ⅱ：體外放療（首選）及/或腔內放療±系統(tǒng)治療。Ⅲ：化療±體外放療±腔內放療。ⅣA～ⅣB期（減瘤術后無或僅有微小殘留者）：化療±體外放療±腔內放療。（2）非子宮內膜樣癌IA期，系統(tǒng)治療+腔內治療或體外放療±腔內放療，對于局限于黏膜內或無殘存病變者，可腔內治療或觀察。IB期及以上，系統(tǒng)治療±體外放療±腔內放療的綜合治療。4.治療技術及劑量體外放療和（或）近距離放療。放療前診斷影像評價腫瘤局部區(qū)域的范圍及是否有遠處轉移。體外放療主要針對盆腔包括或不包括腹主動脈旁淋巴結區(qū)域。（1）體外放療①定位：體位：一般取仰臥位，患者平躺。術后及肥胖患者，小腸進入盆腔較多時，可使用俯臥位。體位固定：熱塑膜、負壓真空墊、塑形墊、發(fā)泡膠、俯臥位板。CT定位標記點放置∶頭腳方向可設定在臍下5-10cm，左右方向在體中線或髂前上棘內側附近，水平方向以腋中線為準。CT掃描范圍∶上界腰3上緣或者胸10上緣；下界坐骨結節(jié)下5cm（加照腹股溝淋巴結時，下界為坐骨結節(jié)下10cm）。定位時可在患者陰道內插入標記物，用于標記陰道的長度及頂端位置。②靶區(qū)勾畫：上界：腹主分叉（一般在L3下緣到L5上緣之間）；下界：閉孔下緣（ⅢA期患者除外），其端點與設野最寬處的連線約通過股骨內1/3；外界：在真骨盆外1.5~2.0cm；前界：恥骨聯(lián)合前緣（據(jù)不同腫瘤而定）；后界：全部骶骨在照射野內（據(jù)不同腫瘤而定）。③劑量：采用常規(guī)分割照射，每次1.8-2.0Gy，每周5次?？倓┝?5～50Gy，5～6周。近距離放療主要針對：①子宮（術前或根治性放療中）；②陰道（全子宮切除術后的輔助治療中）。盆腔放療針對原發(fā)腫瘤和盆腔內轉移實體腫瘤部位，還要包括髂總、髂外、髂內及閉孔淋巴結引流區(qū)、宮旁及上段陰道和陰道旁組織。宮頸受累者還應包括骶前淋巴結區(qū)。延伸野應該包括盆腔野，同時還要針對髂總和腹主動旁淋巴結區(qū)域。延伸野的上界取決于具體的臨床情況，至少達到腎血管水平。對于放療野亞臨床病灶劑量在45～50Gy，如有實體腫瘤或腫大淋巴結，可采用同步加量或序貫加量10～20Gy。近距離放療的劑量要考慮A點劑量?？蓞⒖紝m頸癌A點放療總劑量。如果近距離放療采用MRI影像勾畫靶區(qū)，腫瘤區(qū)區(qū)域的EQD2總劑量≥80Gy。根據(jù)不同分期，聯(lián)合體外放療，腫瘤區(qū)及臨床靶區(qū)區(qū)域的生物等效劑量總劑量分別達到80～90Gy和48～75Gy。對于術后輔助放療，只要陰道殘端愈合就可以開始近距離放療，一般在手術后12周以內進行。劑量參考點在陰道黏膜表面或黏膜下0.5cm。針對陰道上段。高劑量率近距離治療。體外放療后補充近距離放療者，常用劑量為4～6Gy×2～3f（黏膜表面）。術后只補充近距離放療者，通常方案為7Gy×3f（黏膜下0.5cm處）、5.5Gy×4f（黏膜下0.5cm處），或6Gy×5f（黏膜表面）。全身化療和激素治療1.系統(tǒng)性化療：主要應用于晚期（FIGO分期Ⅲ-Ⅳ期）或復發(fā)患者以及特殊病理類型患者。對于IB期，G3的高危組患者，也推薦進行術后輔助化療改善預后。系統(tǒng)性化療推薦聯(lián)合化療方案。推薦的化療方案及藥物如下：卡鉑/紫杉醇，紫杉醇/卡鉑/帕博利珠單抗（III-IV期，癌肉瘤除外），紫杉醇/卡鉑/多塔利單抗（III-IV期，癌肉瘤除外），順鉑/多柔比星，卡鉑/多西他賽，卡鉑/紫杉醇/貝伐珠單抗，異環(huán)磷酰胺/紫杉醇（用于癌肉瘤），順鉑/異環(huán)磷酰胺（用于癌肉瘤），依維莫司/來曲唑（內膜樣腺癌），卡鉑/紫杉醇/曲妥珠單抗（Her-2陽性漿液性腺癌、Her-2陽性癌肉瘤）。如患者無法耐受聯(lián)合化療，單藥如順鉑、卡鉑、多柔比星、脂質體阿霉素、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、拓撲替康、貝伐單抗、多烯紫杉醇、異環(huán)磷酰胺（用于癌肉瘤）等可作為可供選擇的化療方案。激素治療推薦用藥包括大劑量高效孕激素、他莫昔芬（兩者可交替使用）、芳香化酶抑制劑、氟維司群等。激素治療僅用于分化較好的子宮內膜樣腺癌，用于早期子宮內膜癌需保留生育功能的年輕患者及晚期、復發(fā)性或無法手術的患者。2.生物標志物導向的二線系統(tǒng)治療（1）非MSI-H、非dMMR患者使用侖伐替尼+帕博利珠單抗；（2）MSI-H、dMMR患者使用帕博利珠單抗；（3）dMMR患者使用納武利尤單抗；（4）含鉑化療后進展的dMMR患者使用多塔利單抗；（5）拉羅替尼或恩曲替尼用于NTRK基因融合陽性腫瘤；（6）阿維魯單抗用于MSI-H、dMMR。（三）局部復發(fā)的治療影像學檢查證實沒有遠處轉移的局部復發(fā)。復發(fā)位置既往未接受過放療者：可選擇外照射放療±陰道近距離放療或手術探查+切除±術中放療。術后治療：①病變局