兒科病歷-文書模板

會(huì)計(jì)實(shí)操文庫兒科病歷-文書模板一、基本信息姓名：[患兒姓名]性別：[患兒性別]年齡：[具體年齡，如X歲X月]民族：[民族]出生地：[出生地]家長(zhǎng)姓名：[家長(zhǎng)姓名]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]住址：[詳細(xì)住址]就診日期：[具體年月日]二、主訴[用簡(jiǎn)潔的語言描述患兒主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，如“發(fā)熱3天”“咳嗽1周”等。]三、現(xiàn)病史1.起病情況：詳細(xì)描述癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、誘因等。例如：“3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃?！?.主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)熱：體溫變化情況（最高體溫、發(fā)熱規(guī)律等）、伴隨癥狀（如寒戰(zhàn)、皮疹等）?！鞍l(fā)熱呈持續(xù)性，無明顯寒戰(zhàn)，無皮疹?！笨人裕盒再|(zhì)（干咳、濕咳）、程度、頻率、時(shí)間規(guī)律（白天重/夜間重等）?！翱人詾殛嚢l(fā)性干咳，夜間加重，每天約咳嗽10余次?！备篂a：大便次數(shù)、性狀（水樣便、黏液便等）、有無腹痛等?！案篂a每天56次，為黃色水樣便，無腹痛。”3.病情發(fā)展與演變：描述癥狀的變化情況，是否加重、減輕或出現(xiàn)新癥狀。如：“近兩天來發(fā)熱持續(xù)不退，咳嗽加重，伴有喘息。”4.伴隨癥狀：是否有嘔吐、腹痛、抽搐、皮疹等伴隨癥狀。例如：“伴有輕度嘔吐，無腹痛、抽搐、皮疹等癥狀?！?.診療經(jīng)過：患兒就診前的檢查、治療情況。如：“自行服用退燒藥（具體藥物名稱），體溫可暫時(shí)下降，但很快又升高。曾在社區(qū)醫(yī)院就診，給予抗生素（具體藥物名稱）治療2天，效果不佳?！彼?、既往史1.出生史：包括胎齡、分娩方式、出生體重、有無窒息等。“足月順產(chǎn)，出生體重3.5kg，無窒息史。”2.喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)/人工喂養(yǎng)/混合喂養(yǎng)，添加輔食情況?！澳溉槲桂B(yǎng)至6個(gè)月，后逐漸添加輔食?！?.預(yù)防接種史：按計(jì)劃接種疫苗情況?！鞍磿r(shí)接種各類疫苗，無漏種?！?.既往疾病史：有無先天性疾病、傳染病史、手術(shù)史等?！凹韧w健，無先天性疾病、傳染病史及手術(shù)史?！蔽?、個(gè)人史1.生活習(xí)慣：睡眠情況、活動(dòng)情況等。“睡眠良好，活動(dòng)正常。”2.飲食習(xí)慣：飲食偏好、有無挑食等。“飲食均衡，無挑食?！?.生長(zhǎng)發(fā)育史：身高、體重增長(zhǎng)情況?！吧砀摺Ⅲw重增長(zhǎng)在正常范圍內(nèi)。”六、家族史1.家族中有無類似疾病患者。如：“家族中無類似疾病患者。”2.有無遺傳疾病史。如：“否認(rèn)家族遺傳疾病史?！?.父母健康狀況：有無傳染病、慢性疾病等?！案改干眢w健康，無傳染病及慢性疾病?！逼?、體格檢查1.一般情況：體溫[具體溫度]℃，脈搏[具體次數(shù)]次/分，呼吸[具體次數(shù)]次/分，體重[具體數(shù)值]kg，身高[具體數(shù)值]cm。發(fā)育正常/不良，營(yíng)養(yǎng)良好/中等/不良，神志清楚/模糊，精神狀態(tài)良好/一般/差。2.皮膚黏膜：顏色正常/蒼白/黃染等，有無皮疹、出血點(diǎn)、瘀斑等。3.淺表淋巴結(jié)：未觸及腫大/觸及腫大淋巴結(jié)，部位及大小描述。4.頭部及五官：頭顱無畸形，前囟門是否閉合（未閉者描述大小），眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。5.頸部：頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。6.胸部：胸廓對(duì)稱，無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。如有異常，詳細(xì)描述異常呼吸音的部位、性質(zhì)及范圍?！半p肺可聞及散在哮鳴音。”7.心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[具體肋間]鎖骨中線內(nèi)[具體距離]cm，無震顫及心包摩擦感，心率[具體次數(shù)]次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。8.腹部：腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。9.脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動(dòng)自如。四肢肌力、肌張力正常，無關(guān)節(jié)紅腫、畸形。10.神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。八、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[具體數(shù)值]%，淋巴細(xì)胞百分比[具體數(shù)值]%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×1012/L，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L。血生化：肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)。病原學(xué)檢查：如病毒抗體檢測(cè)、細(xì)菌培養(yǎng)等（如有必要）。2.影像學(xué)檢查：胸部X線/CT（如有必要）：描述肺部病變情況。腹部超聲（如有必要）：檢查肝、膽、脾、胰等臟器情況。九、診斷1.初步診斷：[具體疾病名稱，如支氣管肺炎、急性上呼吸道感染等]。2.鑒別診斷：列出需要與該疾病進(jìn)行鑒別的其他疾病，并說明鑒別要點(diǎn)。例如：“與支原體肺炎鑒別，支原體肺炎多表現(xiàn)為刺激性咳嗽，肺部體征相對(duì)較輕，血清支原體抗體陽性有助于鑒別?！笔?、治療方案1.一般治療：休息、清淡飲食、保持室內(nèi)空氣流通等。2.藥物治療：列出具體藥物名稱、用法用量及療程。如：“給予布洛芬混懸液退熱，體溫超過38.5℃時(shí)服用。頭孢克洛顆粒，每次25mg，每日三次，口服，抗感染