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會(huì)計(jì)實(shí)操文庫醫(yī)生開具的泌尿科病歷模板泌尿科病歷一、基本信息姓名:[患者姓名]性別:[患者性別]年齡:[具體年齡]民族:[民族]婚姻狀況:[已婚/未婚/離異等]職業(yè):[職業(yè)]聯(lián)系電話:[電話號(hào)碼]就診日期:[具體年月日]二、主訴[用簡潔的語言描述患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間,例如“尿頻、尿急、尿痛3天”。]三、現(xiàn)病史1.起病情況:詳細(xì)描述癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、誘因等。如“3天前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛,起初癥狀較輕,未予重視,后逐漸加重?!?.主要癥狀特點(diǎn):包括癥狀的部位、性質(zhì)、程度、加重或緩解因素等。例如“尿頻每小時(shí)約34次,尿急感明顯,難以忍受,排尿時(shí)有燒灼樣疼痛,疼痛放射至?xí)幉俊;顒?dòng)后癥狀無明顯變化,飲水增多時(shí)癥狀稍有加重?!?.病情發(fā)展與演變:描述癥狀的變化情況,是否有新癥狀出現(xiàn)等。如“近兩天來,癥狀持續(xù)加重,伴有下腹部墜脹感,無血尿、發(fā)熱、腰痛等癥狀?!?.伴隨癥狀:描述是否有其他伴隨癥狀,如發(fā)熱、腰痛、血尿、惡心、嘔吐等。例如“無發(fā)熱、腰痛,無惡心、嘔吐,無肉眼血尿。”5.診療經(jīng)過:描述患者就診前的診療情況,包括自行用藥、就醫(yī)情況等。如“自行服用左氧氟沙星膠囊2天,癥狀無明顯緩解?!彼?、既往史1.一般健康狀況:良好/一般/較差。2.疾病史:有無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病史;有無肝炎、結(jié)核等傳染病史;有無手術(shù)史、外傷史、輸血史等。例如“既往有高血壓病史5年,規(guī)律服用降壓藥,血壓控制良好。無糖尿病、心臟病史。2年前曾因闌尾炎行闌尾切除術(shù)。無外傷史、輸血史。”3.藥物過敏史:對何種藥物過敏。例如“對青霉素過敏。”五、個(gè)人史1.生活習(xí)慣:有無吸煙、飲酒史,吸煙量、飲酒量及年限。例如“吸煙20年,每天約10支;飲酒15年,每天約50ml白酒?!?.職業(yè)史:職業(yè)性質(zhì),有無接觸有害物質(zhì)。例如“從事辦公室工作,無特殊有害物質(zhì)接觸史?!?.冶游史:有無不潔性生活史。例如“否認(rèn)冶游史。”六、家族史1.家族中有無類似疾病患者。例如“家族中無泌尿系統(tǒng)疾病患者?!?.有無遺傳疾病史。例如“否認(rèn)家族遺傳疾病史?!逼摺Ⅲw格檢查1.一般情況:體溫[具體溫度]℃,脈搏[具體次數(shù)]次/分,呼吸[具體次數(shù)]次/分,血壓[具體數(shù)值]mmHg。發(fā)育正常/不良,營養(yǎng)良好/中等/不良,神志清楚/模糊,精神狀態(tài)良好/一般/差。2.皮膚黏膜:顏色正常/蒼白/黃染等,有無皮疹、出血點(diǎn)、瘀斑等。3.淺表淋巴結(jié):未觸及腫大/觸及腫大淋巴結(jié),部位及大小描述。4.頭部及五官:頭顱無畸形,眼瞼無水腫,結(jié)膜無充血,鞏膜無黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物,口唇無發(fā)紺,咽部無充血,扁桃體無腫大。5.頸部:頸軟,無抵抗,氣管居中,甲狀腺無腫大。6.胸部:胸廓對稱,無畸形,呼吸運(yùn)動(dòng)對稱,雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[具體肋間]鎖骨中線內(nèi)[具體距離]cm,無震顫及心包摩擦感,心率[具體次數(shù)]次/分,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。7.腹部:腹平軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及,腸鳴音正常。8.脊柱四肢:脊柱生理彎曲存在,無畸形,活動(dòng)自如。四肢肌力、肌張力正常,雙下肢無水腫。9.泌尿系統(tǒng)??茩z查:腎臟:雙腎區(qū)無隆起,無壓痛及叩擊痛。輸尿管:沿輸尿管走行區(qū)無壓痛。膀胱:恥骨上區(qū)無膨隆,無壓痛。外生殖器:外觀正常,無畸形,包皮不長,尿道口無紅腫及分泌物。八、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L,中性粒細(xì)胞百分比[具體數(shù)值]%,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×1012/L,血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L,血小板計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L。尿常規(guī):尿比重[具體數(shù)值],pH值[具體數(shù)值],白細(xì)胞[具體數(shù)值]個(gè)/高倍視野,紅細(xì)胞[具體數(shù)值]個(gè)/高倍視野,蛋白質(zhì)[具體情況]。腎功能:肌酐[具體數(shù)值]μmol/L,尿素氮[具體數(shù)值]mmol/L。2.影像學(xué)檢查:泌尿系統(tǒng)超聲:雙腎大小、形態(tài)正常,實(shí)質(zhì)回聲均勻,集合系統(tǒng)無分離。輸尿管無擴(kuò)張。膀胱充盈良好,壁光滑,內(nèi)未見明顯異?;芈暋>?、診斷1.初步診斷:[具體疾病名稱]。2.鑒別診斷:列出需要與該疾病進(jìn)行鑒別的其他疾病,并說明鑒別要點(diǎn)。例如“與急性腎盂腎炎鑒別,急性腎盂腎炎常有腰痛、發(fā)熱等全身癥狀,尿常規(guī)可見大量白細(xì)胞、紅細(xì)胞及管型,尿培養(yǎng)可陽性?!笔⒅委煼桨?.一般治療:休息、多飲水、勤排尿等。2.藥物治療:列出具體藥物名稱、用法用量及療程。例如“口服左氧氟沙星片,每次0.2g,每天2
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