中醫(yī)培訓(xùn)課件：《骨折的治療原則及復(fù)位手法》

骨折的治療原則及復(fù)位手法

AO理論與技術(shù)的進(jìn)展，最主要的改變就是從強(qiáng)調(diào)堅強(qiáng)機(jī)械內(nèi)固定到強(qiáng)調(diào)生物學(xué)固定的轉(zhuǎn)變，并且更加重視骨及軟組織血運(yùn)的保護(hù)。有限接觸性動力加壓鋼板（LC-DCP），點(diǎn)式接觸固定（PC-Fix），橋接鋼板（夾板式固定）等，都是對骨折生物學(xué)固定的體現(xiàn)。是否可以認(rèn)為，AO理論與手法整復(fù)小夾板固定治療骨折的相近之處，已經(jīng)越來越多？骨折的治療原則基本原則動靜結(jié)合筋骨并重內(nèi)外兼治醫(yī)患合作分期治療活血化瘀

骨折的治療原則基本原則動靜結(jié)合動是指傷肢的功能鍛煉，靜是指傷肢的固定。動靜結(jié)合是指正確的處理好二者之間的關(guān)系，即動不影響靜，靜不妨礙動。筋骨并重筋是指骨折處臨近的軟組織，骨是指骨折。筋骨并重，即不是單純的整復(fù)斷端移位，而且還要注重臨近軟組織的治療。這樣，才能達(dá)到骨折愈合與功能恢復(fù)齊頭并進(jìn)。骨折的治療原則基本原則內(nèi)外兼治內(nèi)是指內(nèi)治，即內(nèi)服中藥。外是指外治，即骨折的整復(fù)，固定，敷藥，熏洗，練功，推拿理筋等。內(nèi)外兼治是整體與局部治療的結(jié)合，以促進(jìn)骨折愈合，功能恢復(fù)。醫(yī)患合作骨折的治療過程中，小夾板松緊度的維護(hù)，傷肢的功能鍛練，都需要患者的密切合作，才能充分發(fā)揮治療作用。骨折的治療原則基本原則分期治療骨折早，中，后三期的病理改變各不相同，其整復(fù)，固定，用藥，練功應(yīng)有所調(diào)整變化，方能取得事半功倍的效果?；钛鰮p傷之證，專從血論，瘀不去則新不生，新不生則骨不合。瘀去，則新生，骨合。所以活血化瘀，貫穿骨折治療的全過程。整復(fù)原則

子骨尋母骨順勢牽引循傷道整復(fù)松弛位整復(fù)逐步復(fù)位保護(hù)軟組織合頁整復(fù)原則

子骨尋母骨子端即遠(yuǎn)端，母骨即近端。骨折復(fù)位，主要是矯正遠(yuǎn)端移位，以遠(yuǎn)端去對近端。順勢牽引先順骨折遠(yuǎn)端肢體的體位進(jìn)行牽引，牽開后，再按整復(fù)需要，改變牽引方向及角度。循傷道整復(fù)骨折斷端移位，在軟組織中形成了損傷通道。復(fù)位過程就是沿?fù)p傷通道的逆移位過程。整復(fù)原則

松弛位整復(fù)有些移位，宜在松弛位整復(fù)。如重疊狀態(tài)下的側(cè)方，旋轉(zhuǎn)移位，宜在松弛位整復(fù)。近關(guān)節(jié)骨折及撕脫骨折的分離移位，宜在松弛位整復(fù)。逐步復(fù)位長骨干骨折，可利用遠(yuǎn)端肢體重量或持續(xù)牽引的力量消除重疊移位，再以小夾板及壓墊的側(cè)方擠壓力矯正側(cè)方移位，使骨折逐步復(fù)位?？蓽p少手法整復(fù)對組織的損傷。保護(hù)軟組織合頁有些骨折，斷端處的軟組織有類似合頁的作用，可促進(jìn)骨折復(fù)位并維持?jǐn)喽朔€(wěn)定，整復(fù)時應(yīng)加以保護(hù)，避免破壞。如尺，橈骨青枝骨折。固定原則

局部固定以固定骨折局部為主，盡量不限制或少限制臨近關(guān)節(jié)的活動。如骨干骨折，通常做不超關(guān)節(jié)固定，骨端骨折的超關(guān)節(jié)固定也只固定鄰近骨折的關(guān)節(jié)。

有效固定只要能限制斷端再移位，維持骨折穩(wěn)定，即屬有效固定。因此，固定不在于夾板、壓墊數(shù)目的多少，而是在于是否使用得當(dāng)。短期固定固定的時間越短，外固定解除越早，對傷肢功能恢復(fù)越有利。一般情況下，骨折進(jìn)入原始骨痂期，即可逐步解除外固定。用藥原則

一：合理用藥中藥治療，應(yīng)按早，中，后三期辨證用藥。中病即止，不可過量。根據(jù)傷情，可用可不用者，盡量不用，避免濫用。二：注重外治外用藥能直達(dá)病所，療效卓著。早期外用活血化瘀中藥或浸敷藥酒，其散瘀消腫效果較內(nèi)服藥明顯。后期熏洗傷處，能松解粘連，軟化瘢痕。練功原則

盡早練功骨折整復(fù)、固定完畢，即可開始練功。循序漸進(jìn)練功的次數(shù)由少至多，力量由輕至重，幅度由小到大，漸漸增加。主動為主練功以主動活動為主，被動活動為輔。骨折的整復(fù)整復(fù)的時機(jī)一、一般情況（一）盡早整復(fù)全身，局部情況允許，傷后0.5——4小時內(nèi)整復(fù)，屬最佳時機(jī)。（二）無嚴(yán)重腫脹時整復(fù)若錯過了最佳整復(fù)時機(jī)，應(yīng)在傷處腫脹消退后再整復(fù)。傷后5—

—10天內(nèi)尚屬理想的整復(fù)時機(jī)。二、特殊情況（一）立即整復(fù)有血管或神經(jīng)受壓時，只要患者全身情況允許，應(yīng)立即整復(fù)。（二）延期整復(fù)如患者全身或局部情況不良，整復(fù)可延期進(jìn)行。兒童以7——10天內(nèi)為宜，成人以2——3周為宜。整復(fù)標(biāo)準(zhǔn)

一、對位與對線（一）對位骨折遠(yuǎn)近端斷面吻（對）合的情況。（二）對線骨折遠(yuǎn)近端軸線吻（對）合的情況。二、解剖復(fù)位對位對線均達(dá)到或接近解剖位置者。整復(fù)標(biāo)準(zhǔn)三、功能復(fù)位

骨折愈合后，不影響患肢功能的復(fù)位。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）對線旋轉(zhuǎn)，成角盡量糾正。允許成角：肱骨干骨折在15°

內(nèi)。下肢骨折，向前或向后成角，成人在10°內(nèi)，兒童在15°內(nèi)。（二）對位骨干骨折，應(yīng)達(dá)1/3；干骺端骨折，應(yīng)達(dá)1/2以上；兒童骨折重疊亦無妨。（三）長度下肢骨折，短縮移位在2cm之內(nèi)屬尚可。整復(fù)手法

一、手摸心會二、拔伸牽引三、旋轉(zhuǎn)回環(huán)四、端擠提按五、成角反折六、擠壓分骨七、屈伸對位八、搖擺觸碰整復(fù)手法一、手摸心會（一）適應(yīng)癥需要整復(fù)的移位骨折。（二）方法1.指摸以拇指或食中環(huán)指末節(jié)指腹沿骨骼表面觸摸，適用于淺表部位，如鎖骨，尺骨，橈骨下1/3，掌骨，脛骨骨折等。2.掌切雙手分別握住骨折遠(yuǎn)近端肢體，作掌背或內(nèi)外側(cè)的觸碰，適用于肌肉豐厚處，如恥骨，股骨干骨折等。（三）要點(diǎn)仔細(xì)觸摸，細(xì)心體會，參照X線片，確定移位。整復(fù)手法二、拔伸牽引（一）適應(yīng)癥除分離移位外的各種移位。

(二)方法分別握持骨折遠(yuǎn)近端肢體沿長軸施以牽引及對抗?fàn)恳?。（三）要點(diǎn)

1.由輕到重，持續(xù)穩(wěn)定的牽引。

2.力量適度須充分牽開斷端，但應(yīng)防止過牽，兒童，老人猶須注意。

3.方向正確遠(yuǎn)端助手，應(yīng)根據(jù)移位情況及整復(fù)的進(jìn)行，調(diào)整變換牽引方向。

4.部位得當(dāng)勿過度靠近或遠(yuǎn)離骨折處。整復(fù)手法三、旋轉(zhuǎn)回環(huán)（一）適應(yīng)癥旋轉(zhuǎn)矯正旋轉(zhuǎn)移位；回環(huán)矯正背向移位。（二）方法

1.牽引力量不宜過大，必要時在松弛位進(jìn)行。

2.輕柔操作，避免損傷臨近組織。

3.回環(huán)時避免軟組織嵌入。整復(fù)手法四、端擠提按（一）適應(yīng)癥左右端擠用于矯正左右方向側(cè)方移位；上提下按用于矯正前后方向側(cè)方移位或凹陷畸形。（二）方法左右方向?qū)ο蛴昧Π磯悍Q端擠；前后（掌背）方向?qū)ο蛴昧Π磯悍Q提按。

1.指提按雙手拇指下按，四指上提，如整復(fù)伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折的反折手法。

2.掌提按雙虎口或雙掌分別置于骨折遠(yuǎn)近端對向擠按，用于整復(fù)上臂，前臂或脛骨骨折。

3.臂提法雙手十指交叉環(huán)抱，雙前臂分別置于骨折遠(yuǎn)近端對向擠按，用于整復(fù)股骨干骨折。（三）要點(diǎn)1.力點(diǎn)準(zhǔn)確摸清骨折端，力點(diǎn)分別置于遠(yuǎn)近端。

2.充分牽開后方能使用。

3.有重疊時，先成角反折，再用此法。整復(fù)手法五、成角反折（一）適應(yīng)癥重疊或成角移位。（二）方法先成角，再驟然反折。

1.指成角反折雙拇指與其余四指分別置于骨折遠(yuǎn)近端，行成角反折，用于橈骨遠(yuǎn)端骨折，前臂雙骨折。

2.掌成角反折雙掌分別置于骨折遠(yuǎn)近端，行成角反折，用于肱骨干，脛腓骨骨干骨折。

3.臂成角反折雙手十指交叉環(huán)保，雙臂分別置于骨折遠(yuǎn)近端，行成角反折，用于股骨干骨折。整復(fù)手法六、擠壓分骨（一）適應(yīng)癥用于并列雙骨折，并列的兩折端靠攏移位，骨間隙變窄時，如尺橈骨骨折。（二）方法

1.擠壓雙手拇食指分別置于掌背側(cè)，對向擠壓骨間隙，由近向遠(yuǎn)進(jìn)行。

2.分骨雙手拇食指向兩側(cè)分拉，增寬骨間隙。由近至遠(yuǎn)，逐一分骨。（三）要點(diǎn)

1.中立位微牽引或松弛位進(jìn)行。

2.擠壓用指力，分骨用臂力。

3.由近端向遠(yuǎn)端進(jìn)行。整復(fù)手法七、屈伸對位（一）適應(yīng)癥骨端骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，近關(guān)節(jié)骨折，如肱骨髁上，內(nèi)，外上髁骨折等。（二）方法

1.遠(yuǎn)近端助手持續(xù)牽引。

2.術(shù)者在遠(yuǎn)端助手屈曲或伸直關(guān)節(jié)時，施以整復(fù)手法。利用關(guān)節(jié)的屈曲或伸直活動，促進(jìn)移位的整復(fù)。如伸直型肱骨髁上骨折矯正遠(yuǎn)端向后方移位的手法，就必須配合屈曲患肘。（三）要點(diǎn)

1.關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或近關(guān)節(jié)骨折，應(yīng)使?fàn)坷钦蹓K的韌帶處于松弛位整復(fù)。

2.骨端骨折應(yīng)在持續(xù)牽引下屈伸關(guān)節(jié)。

3.配合默契，一氣呵成。整復(fù)手法八、搖擺觸碰（一）適應(yīng)癥長骨干橫行骨折整復(fù)結(jié)束，夾板固定之前。（二）方法

1.雙手分別緊握骨折遠(yuǎn)近端。

2.握遠(yuǎn)端之手微上、下、左、右移動及對擠。（三）要點(diǎn)

1.謹(jǐn)慎使用，力量及幅度不可過大，以免再移位。

2.短斜形、粉碎骨折禁用；多段、長斜形、螺旋形骨折不必用。骨干骨折的整復(fù)

骨干骨折閉合復(fù)位手法的規(guī)律不強(qiáng)，一般是先以牽引手法糾正斷端的重疊移位和成角畸形，或以牽引手法配合旋轉(zhuǎn)回環(huán)手法糾正重疊及遠(yuǎn)折端的旋轉(zhuǎn)移位。再以提按端擠手法糾正側(cè)方移位，如遺留重疊較多者，可用成角擇頂手法整復(fù)。最后，以搖擺觸碰手法檢查復(fù)位情況。因骨干骨折的類型及移位情況均不如骨端骨折恒定，故不象骨端骨折有較恒定的整復(fù)程序和整復(fù)手法。其中，尺橈骨干雙骨折尤其靈活，需要根據(jù)折線的部位以及骨折線走形情況確定整復(fù)手法和整復(fù)步驟。在骨干骨折整復(fù)中，克服肌肉牽拉是整復(fù)的關(guān)鍵，故整復(fù)時適當(dāng)配合麻醉和延長牽引時間，或整復(fù)前先行持續(xù)牽引以緩解肌肉牽拉是十分好的方法，如尺橈骨骨干骨折。固定方面，消除肢體遠(yuǎn)端重量的剪力作用，是維持?jǐn)喽朔€(wěn)定的關(guān)鍵，故在小夾板外固定的基礎(chǔ)上，常配合使用外固定支架，如尺橈骨干骨折的中立位托板，肱骨干骨折的外展鋼絲托板等。股骨骨折，因不必限制肢體遠(yuǎn)近端定的關(guān)節(jié)活動，故小夾板固定時多作不超關(guān)節(jié)固定。骨端骨折的整復(fù)

骨端骨折是指發(fā)生在四指長骨干骺端的骨折，如肱骨外科頸骨折，肱骨髁上骨折，橈骨遠(yuǎn)端骨折等。骨端骨折斷端的移位規(guī)律性較強(qiáng)，整復(fù)手法也比較有規(guī)律，每個部位的骨端骨折都有比較固定的整復(fù)手法，其整復(fù)步驟是：先矯正正位象上的移位，再矯正側(cè)位象上的移位。整復(fù)中，常運(yùn)用屈伸關(guān)節(jié)手法，以關(guān)節(jié)活動來促進(jìn)骨折復(fù)位，如整復(fù)肱骨外科頸骨折的內(nèi)收、外展、前屈、上舉過頂，幾乎每步整復(fù)手法都是在進(jìn)行關(guān)節(jié)活動。整復(fù)成功后，應(yīng)立即將患肢作超關(guān)節(jié)固定，限制與受傷姿勢相同的關(guān)節(jié)活動，以防止斷端再移位。而與受傷姿勢相反的關(guān)節(jié)活動，可不限制。干骺端是松堅質(zhì)骨交界處，骨斷面粗超呈鋸齒狀，較為穩(wěn)定，主動的關(guān)節(jié)活動不會引起骨折再移位，患肢應(yīng)盡早進(jìn)行練功活動，以避免關(guān)節(jié)粘連。骨端骨折的整復(fù)松質(zhì)骨血液循環(huán)豐富，骨痂形成順利，骨折愈合迅速，對骨端骨折的固定