手術(shù)協(xié)議書范本2024年

?手術(shù)協(xié)議書范本2024年合同編號：__________甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：__________地址：____________________聯(lián)系電話：________________統(tǒng)一社會信用代碼：__________乙方（患者/患者法定代理人）：__________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________第一條手術(shù)基本信息1.1手術(shù)名稱：________________1.2手術(shù)日期：________________1.3手術(shù)地點：________________1.4主刀醫(yī)師：________________第二條手術(shù)風(fēng)險告知及確認(rèn)2.1甲方應(yīng)向乙方詳細(xì)告知手術(shù)的風(fēng)險性、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及術(shù)后注意事項，確保乙方充分理解并同意承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險。2.2乙方已充分了解本協(xié)議約定的手術(shù)風(fēng)險，自愿承擔(dān)手術(shù)可能帶來的后果。第三條手術(shù)費用3.1乙方應(yīng)按照甲方制定的收費標(biāo)準(zhǔn)支付手術(shù)費用。具體費用如下：手術(shù)費用：人民幣（大寫）：____元整（小寫）：____元。3.2乙方應(yīng)在手術(shù)前一次性支付手術(shù)費用。如乙方未能按時支付，甲方有權(quán)拒絕為乙方實施手術(shù)。第四條乙方權(quán)利和義務(wù)（1）要求甲方提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、手術(shù)風(fēng)險等方面的真實信息；（2）要求甲方尊重乙方的隱私權(quán)、知情權(quán)和選擇權(quán)；（3）對醫(yī)療行為有異議時，有權(quán)向甲方提出質(zhì)疑并要求解釋。（1）如實告知甲方自己的健康狀況、過敏史等與手術(shù)相關(guān)的重要信息；（2）按照甲方的要求，配合完成術(shù)前檢查、手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)；（3）遵守甲方制定的醫(yī)療管理制度，不得影響其他患者權(quán)益。第五條甲方權(quán)利和義務(wù)（1）要求乙方支付手術(shù)費用；（2）根據(jù)醫(yī)療需要，合理調(diào)整手術(shù)方案；（3）對乙方違反本協(xié)議的行為，有權(quán)采取相應(yīng)措施。（1）按照約定為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，確保手術(shù)安全；（2）尊重乙方的隱私權(quán)、知情權(quán)和選擇權(quán)；（3）術(shù)后為乙方提供必要的醫(yī)療支持和護(hù)理。第六條爭議解決6.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地的人民法院提起訴訟。第七條其他約定7.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。雙方簽字（或蓋章）后生效。7.2本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補充。甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：________________乙方（患者/患者法定代理人）：________________簽訂日期：________________合同注意事項1.充分知情權(quán)：乙方應(yīng)確保在簽訂合同前，充分了解手術(shù)的風(fēng)險、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及術(shù)后恢復(fù)等信息，這是乙方知情權(quán)的體現(xiàn)。2.真實信息告知：乙方必須如實向甲方提供自身的健康狀況、過敏史等關(guān)鍵信息，這是乙方履行合同誠實信用原則的體現(xiàn)。3.費用支付：乙方需按照合同約定的期限和金額支付手術(shù)費用，否則甲方有權(quán)拒絕提供手術(shù)服務(wù)。4.隱私權(quán)保護(hù)：甲方有義務(wù)保護(hù)乙方的隱私權(quán)，不得泄露與手術(shù)無關(guān)的個人信息。5.爭議解決：雙方應(yīng)優(yōu)先通過協(xié)商解決爭議，協(xié)商不成時，可依法向法院提起訴訟。解決辦法及法律名詞解釋1.協(xié)商解決：合同爭議應(yīng)通過協(xié)商的方式解決，這體現(xiàn)了合同法中的“意思自治原則”。2.法律訴訟：若協(xié)商不成，任何一方均可向法院提起訴訟，這是利用司法途徑解決合同糾紛的“訴訟權(quán)”。3.誠實信用原則：合同各方應(yīng)遵守誠實信用原則，即誠實履行合同義務(wù)，善意行使合同權(quán)利。4.知情權(quán)：指乙方有權(quán)獲得與手術(shù)相關(guān)的全部必要信息，這是消費者權(quán)利的一種，也是合同法中的“信息披露義務(wù)”。5.隱私權(quán)：指個人對其個人信息的控制權(quán)，包括不受不合理收集、使用和披露的權(quán)利，是人格權(quán)的一種。6.誠實信用原則：是合同法的基本原則之一，要求合同當(dāng)事人在行使權(quán)利和履行義務(wù)時，應(yīng)遵循誠實和守信用的行為準(zhǔn)則。7.意思自治原則：指合同當(dāng)事人可以根據(jù)自己的意愿設(shè)立、變更、終止民事權(quán)利和義務(wù)，是私法自治的體現(xiàn)。8.合同義務(wù)：指合同當(dāng)事人根據(jù)合同約定或法律規(guī)定所承擔(dān)的義務(wù)，包括主合同義務(wù)和附隨義務(wù)。9.合同權(quán)利：指合同當(dāng)事人根據(jù)合同約定或法律規(guī)定所享有的權(quán)利。10.違約責(zé)任：指合同當(dāng)事人因違反合同義務(wù)而應(yīng)承擔(dān)的民事責(zé)任，包括繼續(xù)履行、采取補救措施或者賠償損失等。特殊場合及補充條款1.場合：患者為未成年人或無民事行為能力人補充條款：甲方應(yīng)確保乙方的法定代理人或監(jiān)護(hù)人充分理解手術(shù)相關(guān)信息，并在合同上簽字確認(rèn)。2.場合：患者需要進(jìn)行罕見或高風(fēng)險手術(shù)補充條款：甲方應(yīng)提供該手術(shù)的詳細(xì)成功率、過往案例以及國內(nèi)外相關(guān)研究資料，乙方在充分了解后有權(quán)決定是否進(jìn)行手術(shù)。3.場合：患者有特殊宗教信仰或文化習(xí)俗補充條款：甲方應(yīng)尊重乙方的宗教信仰和文化習(xí)俗，在手術(shù)過程中盡可能滿足其特殊需求，如特殊的飲食要求或祈禱儀式。4.場合：患者處于緊急情況需立即手術(shù)補充條款：在緊急情況下，甲方應(yīng)盡快與乙方或其法定代理人取得聯(lián)系，并在最短時間內(nèi)取得手術(shù)同意。5.場合：患者希望使用新型醫(yī)療技術(shù)或材料補充條款：甲方應(yīng)提供新型醫(yī)療技術(shù)或材料的詳細(xì)說明，包括其效果、潛在風(fēng)險及長遠(yuǎn)影響，乙方在充分了解后有權(quán)選擇是否使用。合同所需附件列表1.患者身份證明復(fù)印件2.患者健康檢查報告3.手術(shù)方案說明書4.手術(shù)費用明細(xì)表5.患者知情同意書6.手術(shù)風(fēng)險評估報告7.乙方法定代理