縣級公立醫(yī)院提升全面預(yù)算管理水平的探討

摘要：目前，縣級公立醫(yī)院的規(guī)模不斷地擴大，醫(yī)院各項經(jīng)濟活動及人財物等資源配置也越來越復(fù)雜，醫(yī)院管理步伐急需向精細化邁進，以實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。如把醫(yī)院的發(fā)展比喻成一艘船，則全面預(yù)算管理是發(fā)動機，只有足夠的動力船才能遠行。然而，我國大部分縣級公立醫(yī)院預(yù)算管理工作的推動受各種因素的影響困難重重。對此，如何找出科學有效的方法，成為醫(yī)院全面預(yù)算管理改革的關(guān)鍵。本文從全面預(yù)算管理的總體情況、預(yù)算管理的重要性、存在的問題出發(fā)，積極探索完善全面預(yù)算管理的方法。關(guān)鍵詞：縣級公立醫(yī)院；全面預(yù)算管理；改革一、引言面對我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)快速的發(fā)展，各級公立醫(yī)院管理也由傳統(tǒng)的粗放式朝系統(tǒng)化、精細化方向發(fā)展，部分公立醫(yī)院積極主動地向管理經(jīng)驗成熟的醫(yī)院學習，并結(jié)合醫(yī)院自身情況積極探索，取得了一定的成效。但受醫(yī)院所在地區(qū)經(jīng)濟、人文、監(jiān)管環(huán)境等諸多要素的影響，大部分縣級公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作開展受到多重阻礙、踟躕不前，一方面導(dǎo)致醫(yī)院各項資金使用率低，另一方面增加醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策風險。由于公立醫(yī)院具有公益性特點，縣級公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作落實不到位，不僅阻礙了縣級醫(yī)院醫(yī)療資源的合理配置，而且給所在地區(qū)的經(jīng)濟和社會可持續(xù)發(fā)展帶來了不利影響。二、醫(yī)院實施全面預(yù)算管理的重要性全面預(yù)算管理屬于現(xiàn)代化管理和控制的手段，在新《醫(yī)院財務(wù)制度》中明確提出，預(yù)算管理工作要從編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決策、分析和考核多方面進行管理，通過預(yù)算管理高質(zhì)量的實施，醫(yī)院可以朝著精細化管理的方向發(fā)展，所以越來越受到應(yīng)有的重視和應(yīng)用。它的重要性主要體現(xiàn)在以下幾個方面：（一）有利于提高醫(yī)院的資源利用率預(yù)算管理有利于提高醫(yī)院資源利用率。一方面預(yù)算以臨床編制為基礎(chǔ)，從而使得醫(yī)院的整體目標改變?yōu)槊總€科室的目標，通過以點到面的方式，整體目標得以快速實現(xiàn)；另一方面全面預(yù)算管理實現(xiàn)立體化、實時化的監(jiān)控，能夠及時發(fā)現(xiàn)資源的浪費現(xiàn)象，從而降低運營成本，提高經(jīng)營收益。（二）有利于提高員工預(yù)算執(zhí)行理念全面預(yù)算管理需要醫(yī)院所有部門及工作人員的參與，在各自職責范圍內(nèi)都承擔著預(yù)算管理的職責。與醫(yī)院以財務(wù)部門為主的傳統(tǒng)預(yù)算相比，明顯提高了員工的預(yù)算管理意識，使預(yù)算執(zhí)行落到實處，保障醫(yī)院預(yù)算管理目標的實現(xiàn)。（三）有利于部門之間的溝通與調(diào)整全面預(yù)算管理貫穿著醫(yī)院的運營，醫(yī)院的總體目標細化成職能部門和醫(yī)療技術(shù)部門的目標，從而促進醫(yī)院各部門之間建立起良好的關(guān)系，加強部門之間的有效溝通，互相理解，互相合作，保證工作理念和目標一致。（四）有利于醫(yī)院管理人員對目標實施情況的全面掌握全面預(yù)算可以為績效考核提供非常重要的指導(dǎo)作用?？冃c業(yè)績緊密相連，通過業(yè)務(wù)的完成情況與目標情況進行對比，可以對管理人員績效的合理性進行準確判定，同時可以為績效分配提供合理的依據(jù)；另外，明確考核手段并全面落實，能夠最大程度地激發(fā)所有工作人員的主動性與積極性，使得醫(yī)院總體工作效率提高，促進醫(yī)院迅速實現(xiàn)預(yù)算管理目標，實現(xiàn)員工與醫(yī)院共同發(fā)展的目標。三、縣級公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題隨著國家頒布了一系列關(guān)于加強公立醫(yī)院預(yù)算管理的文件及醫(yī)院精細化管理的需求，全面預(yù)算管理逐漸被縣級醫(yī)院重視并予以實施，但從預(yù)算的編制到應(yīng)用效果來看結(jié)果不盡如人意，預(yù)算管理職能并未得到充分發(fā)揮，影響因素有很多，主要表現(xiàn)在以下幾方面：（一）醫(yī)院管理層對全面預(yù)算管理不夠重視縣級公立醫(yī)院缺乏對全面預(yù)算管理的重視，醫(yī)院從管理層到醫(yī)務(wù)人員，把提高醫(yī)療水平作為一貫的目的，對全面預(yù)算管理缺乏系統(tǒng)性的了解和認識，醫(yī)院員工甚至部分管理層都認為預(yù)算工作是財務(wù)工作、是數(shù)字游戲，與自己沒有多大關(guān)系，醫(yī)院財務(wù)部門以應(yīng)付上級主管部門預(yù)算檢查的要求為目的，進行預(yù)算的編制和控制，這些錯誤的認識嚴重導(dǎo)致醫(yī)院日常運營管理中預(yù)算工作難以發(fā)揮作用，業(yè)財融合、精細化管理難以有效實施。（二）預(yù)算編制內(nèi)容不完善，編制方法單一醫(yī)院是以醫(yī)療為主，所以其預(yù)算編制中最關(guān)鍵的是對“醫(yī)療資源”的編制，其中涉及醫(yī)療藥品及衛(wèi)生材料用量的預(yù)算、外送業(yè)務(wù)的預(yù)算，受宏觀經(jīng)濟的影響預(yù)算控制上相對困難。部分縣級公立醫(yī)院把預(yù)算編制作為應(yīng)付上級檢查的一項工作，在編制預(yù)算時把難以控制的預(yù)算內(nèi)容，不納入預(yù)算編制內(nèi)容中，導(dǎo)致資金預(yù)算出現(xiàn)很大的缺口。另外，預(yù)算編制多樣，在實務(wù)中大多數(shù)公立醫(yī)院預(yù)算的編制方法采用增量預(yù)算，即以往年數(shù)據(jù)為依據(jù)，將本年的相關(guān)數(shù)據(jù)代入其中，來測算下一年的預(yù)算收支情況，但受外界各種因素的影響，增量預(yù)算編制的指標與實際存在一定的偏差，導(dǎo)致預(yù)算結(jié)果不夠嚴謹、客觀、缺乏基本的科學性。（三）預(yù)算編制數(shù)據(jù)質(zhì)量差大部分縣級公立醫(yī)院預(yù)算編制采用增量預(yù)算和零基預(yù)算方法，其中采用增量預(yù)算法的是以上一年的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，當有些項目的基礎(chǔ)已經(jīng)發(fā)生變化，但仍停留在固有思維中，缺乏對數(shù)據(jù)的分析，仍按原預(yù)算編制。零基預(yù)算適用于新增項目，實踐中預(yù)算的申報缺乏必要的論證，盲目申報，導(dǎo)致預(yù)算過大則進一步導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行率低或者頻繁調(diào)整預(yù)算；表現(xiàn)最突出的為醫(yī)療設(shè)備購置預(yù)算和工程項目預(yù)算，如設(shè)備使用科室只注重投入，對經(jīng)濟效益情況缺乏必要的論證，造成預(yù)算過大或執(zhí)行率低。再比如缺乏戰(zhàn)略眼光的工程項目，肯定不能適應(yīng)醫(yī)院中長期的發(fā)展，則嚴重影響縣級公立醫(yī)院的發(fā)展。（四）預(yù)算執(zhí)行力和考評機制差強人意全面預(yù)算管理中預(yù)算執(zhí)行是關(guān)鍵，預(yù)算執(zhí)行的結(jié)果直接影響著醫(yī)院的管理和發(fā)展水平。但在實踐中，因為預(yù)算的編制內(nèi)容、質(zhì)量以及方法的影響，所以在執(zhí)行過程中“千瘡百孔”。一方面因預(yù)算編制缺乏全面性，預(yù)算執(zhí)行監(jiān)管體系不完善，則預(yù)算超支和執(zhí)行不到位現(xiàn)象屢見不鮮，如一些必要的支出項目未納入預(yù)算，則直接無預(yù)算支出，導(dǎo)致管理混亂。另一方面部分預(yù)算數(shù)據(jù)不能客觀地反映現(xiàn)狀以及人為地修改數(shù)據(jù)，出現(xiàn)預(yù)算與實行不一致，邊執(zhí)行邊修改成了常態(tài)，預(yù)算管理缺乏嚴肅性。再者預(yù)算編制方法的單一導(dǎo)致預(yù)算數(shù)據(jù)不夠準確，從而影響預(yù)算執(zhí)行力。還有縣級公立醫(yī)院受財政專項資金的影響，為了能及時完成上級財政下達的任務(wù)，變化比計劃快，預(yù)算考核步履難行?？荚u機制方面，一方面未建立全面的考核指標體系或考核體系指標設(shè)置不合理，考核體系指標分為兩大塊，量化指標和非量化指標，在設(shè)置考核指標時，一般都考慮可量化的財務(wù)指標，如診療收入、經(jīng)濟效益等，而非量化的財務(wù)考核指標經(jīng)常被忽略，如患者滿意度、服務(wù)質(zhì)量等。另一方面預(yù)算未建立有效的執(zhí)行與考核激勵機制，員工認為干多干少都一樣，從而缺乏工作積極性，則執(zhí)行與考核也就成為一紙空文。（五）預(yù)算信息程度處于較低水平現(xiàn)代醫(yī)院要實現(xiàn)全面預(yù)算管理，離不開信息化的支持。但是大多數(shù)縣級公立醫(yī)院存在重醫(yī)療、輕管理，重核算、輕控制的現(xiàn)象，信息化主要投入在臨床，對于醫(yī)院運營管理信息化基本在于財務(wù)、物流等系統(tǒng)，預(yù)算信息化現(xiàn)狀表現(xiàn)在以下幾方面。一方面很多醫(yī)院預(yù)算的編制停留在采用EXCEL表格報送，然后編制人員在進行匯總后錄入預(yù)算系統(tǒng)中，這樣的編制不僅費時費力，而且預(yù)算準確性也有所影響；另一方面預(yù)算系統(tǒng)未與醫(yī)院的HIS系統(tǒng)，財務(wù)系統(tǒng)、物資系統(tǒng)、成本系統(tǒng)進行互聯(lián)互通，預(yù)算信息人為操作因素過多，不能保證數(shù)據(jù)的真實性、準確性、安全性；再者因預(yù)算信息化程度低，超預(yù)算申請系統(tǒng)無法限制，預(yù)算的執(zhí)行過程也無法實時監(jiān)控，導(dǎo)致預(yù)算的執(zhí)行和編制分離開來，失去了預(yù)算作為管理工具，實時反映各科室實際情況，控制科室預(yù)算執(zhí)行的意義。因此預(yù)算信息化水平低，也是全面預(yù)算管理工作阻礙之一。四、完善縣級公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的措施及建議（一）加強全面預(yù)算管理工作重要性的認識縣級公立醫(yī)院要加強自身對全面預(yù)算管理的認識，需要改變舊預(yù)算理念，學習新的全面預(yù)算理念并將其融入經(jīng)營管理中，主要從以下幾方面進行：一是全面預(yù)算管理工作領(lǐng)導(dǎo)層要給予高度的重視，并對其進行全面預(yù)算管理深度的培訓，為預(yù)算管理打下夯實的建設(shè)基礎(chǔ)；二是全面預(yù)算管理關(guān)聯(lián)著醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和具體的醫(yī)療業(yè)務(wù)，預(yù)算管理目標要細化，內(nèi)容要涉及醫(yī)院的所有科室并對全員進行培訓，從而激發(fā)公立醫(yī)院對全面預(yù)算管理的積極性；三是加強人才培養(yǎng)或引進專業(yè)型人才，醫(yī)院運行各環(huán)節(jié)全面預(yù)算管理起到了“穿針引線”的作用，所以需要預(yù)算管理人員需要較強的交流和溝通能力、協(xié)調(diào)能力，并對進行財務(wù)和預(yù)算知識培訓，將醫(yī)院業(yè)財進行有效的融合，擬定完善的預(yù)算規(guī)劃，從而促進醫(yī)院穩(wěn)定健康的長遠發(fā)展。（二）擴大預(yù)算編制的內(nèi)容，合理選擇編制方法預(yù)算編制是基礎(chǔ)，醫(yī)院要注重對預(yù)算編制內(nèi)容覆蓋面的保障建設(shè)，首先醫(yī)院要成立預(yù)算管理委員會，從中抽調(diào)專業(yè)人員在醫(yī)院內(nèi)部開展調(diào)研活動，充分掌握已經(jīng)產(chǎn)生或可能產(chǎn)生財務(wù)收支項目，并納入預(yù)算編制中去；確保預(yù)算數(shù)據(jù)的完整性，從而為預(yù)算編制工作提供良好的內(nèi)部環(huán)境；其次在對上一年預(yù)算執(zhí)行情況進行充分分析后，綜合考慮醫(yī)院內(nèi)外部因素對醫(yī)院收支的重大影響，掌握準確的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)后，對預(yù)算項目逐一細化，特別是采購預(yù)算，應(yīng)充分利用好現(xiàn)有資產(chǎn)的基礎(chǔ)下，充分進行技術(shù)、經(jīng)濟可行性論證的基礎(chǔ)上進行編制。各部門在編制預(yù)算時，應(yīng)靈活運用預(yù)算的各種編制方法。比如：為了縮減業(yè)務(wù)支出，差旅費、接待費、培訓費等項目可以采用零基預(yù)算編制法；收入預(yù)算一般根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃逐年上升，所以可以采用增量；員工工資支出、折舊等項目無較大變化，則可采用固定預(yù)算法；材料費和藥品費跟業(yè)務(wù)水平直接關(guān)聯(lián)，因編制較為復(fù)雜適合彈性預(yù)算編制。（三）確保預(yù)算編制的質(zhì)量全面預(yù)算管理如要實現(xiàn)助力醫(yī)院精細化管理的職能，則必須能夠指導(dǎo)實際工作，而不是聯(lián)查資料用于擺設(shè)，預(yù)算編制作為預(yù)算管理的基礎(chǔ)，預(yù)算編制質(zhì)量直接影響后期執(zhí)行效果。要提高預(yù)算編制質(zhì)量，可以從以下方面入手：一是預(yù)算的前期準備工作尤為重要，如醫(yī)療設(shè)備的購置，在確定預(yù)算前應(yīng)充分做好前期論證，分析經(jīng)濟效益情況；工程項目預(yù)算應(yīng)與醫(yī)院中長期發(fā)展戰(zhàn)略及規(guī)劃相適應(yīng)。二是編制預(yù)算時充分考慮各編制依據(jù)的關(guān)聯(lián)性，編制預(yù)算需熟悉各項政策法規(guī)、醫(yī)改政策，醫(yī)保、物價、醫(yī)藥、分級診療政策，編要將政策和醫(yī)院的業(yè)務(wù)、財務(wù)相關(guān)聯(lián)，強化預(yù)算編制的依據(jù)，提高預(yù)算編制的質(zhì)量。（四）對預(yù)算執(zhí)行進行有效的監(jiān)督預(yù)算編制內(nèi)容的完善給預(yù)算管理奠定了良好的基礎(chǔ)，強有力的執(zhí)行力是預(yù)算管理的核心。只有監(jiān)督考核機制的建立及落到實處，才能保障預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)有效的執(zhí)行。首先，醫(yī)院對預(yù)算執(zhí)行情況開展實時監(jiān)督，主要關(guān)注重大資金項目、專項資金項目，發(fā)現(xiàn)問題進行分析并及時反饋，客觀地調(diào)節(jié)機動預(yù)算，使預(yù)算更加合理化；其次，醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)充分發(fā)揮內(nèi)部監(jiān)管職能對預(yù)算執(zhí)行情況開展定期的檢查，主要對各類預(yù)算資料的基礎(chǔ)下進行有效的分析。在檢查的過程中還要注重抽查與逆向排查手段的應(yīng)用，從而確保公立醫(yī)院預(yù)算編制相關(guān)工作能夠有效地落實。（五）建立激勵制度，獎罰分明是促進監(jiān)督目標的實現(xiàn)物質(zhì)是我們生活的保障，要有效實現(xiàn)監(jiān)督的目的，首先獎懲機制必須建立且及時兌現(xiàn)，如果總是“虛張聲勢”的理論主義，其結(jié)果將不奏效。其次還要注重獎懲與激勵的公平原則，也就是說機制要讓醫(yī)護人員信服，因此監(jiān)督機制有效的最大體現(xiàn)在于獎懲、激勵、文化這三方面達到有機平衡。具體的實施措施是醫(yī)院從預(yù)算編制、執(zhí)行、考核，都要進行全面的分析預(yù)評價，如果分析結(jié)果在允許的范圍內(nèi)，一方面可以按照流程在項目之間或者機動預(yù)算之間互相調(diào)整，另一方面可以在年中預(yù)算調(diào)整中調(diào)整；重點關(guān)注分析結(jié)果與實行差異偏大項目，及時查找原因。（六）引進全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)隨著大數(shù)據(jù)運用的崛起，預(yù)算信息化是一種必然趨勢。全面預(yù)算信息化系統(tǒng)的建設(shè)，應(yīng)該全院統(tǒng)一規(guī)劃，加強預(yù)算管理模塊與會計核算模塊、成本系統(tǒng)模塊融合。預(yù)算信息平臺的建立，預(yù)算管理可以從編制、執(zhí)行、分析、考核緊密連接，提高工作效率。具體步驟：首先財務(wù)部門結(jié)合需求設(shè)計預(yù)算編制的模板；其次臨床部門在預(yù)算系統(tǒng)中進行編制，信息系統(tǒng)直接匯總到歸口管理部門；再次歸口管理部門審核后將數(shù)據(jù)上報，紙質(zhì)資料上交財務(wù)科，財務(wù)科初步審核后上報預(yù)算管理委員會統(tǒng)一進行審核；最后預(yù)算管理委員會在系統(tǒng)中下達審計意見和審議表。各職能部門按照審議表修改后再上報預(yù)算。在預(yù)算執(zhí)行中，各個歸口部門可以實時查看各科室的執(zhí)行情況，對于偏差大的科室及時分析并提出方案，有效地實現(xiàn)監(jiān)督職能。財務(wù)部門可以實時查看全院的預(yù)算執(zhí)行情況并加以分析，為管理層提供決策依據(jù)，加快醫(yī)院預(yù)算管理目標的