病歷時限總結(jié)

病歷時限總結(jié)一、前言

病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供醫(yī)療服務(wù)過程中的重要記錄，它詳實(shí)反映了患者的病情、診斷、治療及康復(fù)過程。為加強(qiáng)病歷管理，確保病歷的完整性、真實(shí)性和可追溯性，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本病歷管理制度。本制度主要包括病歷保存管理、病歷書寫、病歷歸檔管理、病歷查閱管理、病歷復(fù)制管理、病歷的封存和啟封以及病歷質(zhì)量管理等方面內(nèi)容。

二、病歷保存管理

1.病歷保存期限：根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，門（急）診病歷保存期限為至少15年，住院病歷保存期限為至少30年。

2.保存方式：采用紙質(zhì)病歷和電子病歷并行保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)放置在干燥、通風(fēng)、防潮、防盜的專用病歷柜中；電子病歷應(yīng)存儲在醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)中，確保數(shù)據(jù)安全。

3.病歷保存要求：病歷保存期間，嚴(yán)禁涂改、偽造、損毀、丟失病歷。如出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即報告醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，并按照規(guī)定及時處理。

4.保存地點(diǎn)：門（急）診病歷應(yīng)在相應(yīng)科室的病歷室保存；住院病歷應(yīng)在病案室保存。

5.保存過程中的檢查：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對病歷保存情況進(jìn)行檢查，確保病歷保存完好，無遺漏、損壞等現(xiàn)象。

6.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。銷毀過程中，應(yīng)做好記錄，并由兩人以上簽字確認(rèn)。

7.病歷移交：患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科或死亡時，應(yīng)將病歷及時移交至相應(yīng)科室或病案室，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

三、病歷書寫

1.書寫原則

-實(shí)事求是：病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映患者的病情、診療經(jīng)過及結(jié)果。

-及時準(zhǔn)確：病歷應(yīng)及時書寫，確保診療活動與病歷記錄的同步性。

-完整規(guī)范：病歷內(nèi)容應(yīng)全面，各項記錄應(yīng)規(guī)范，不得遺漏重要信息。

-保密原則：保護(hù)患者隱私，不得泄露患者個人信息。

2.書寫要求

-字跡清晰，使用藍(lán)色或黑色墨水筆書寫，不得使用鉛筆。

-不得隨意涂改，如有修改，應(yīng)在錯誤處劃線并在旁邊注明修改日期及簽名。

-診斷、用藥、治療措施等關(guān)鍵信息應(yīng)明確無誤。

3.書寫內(nèi)容

-門（急）診病歷：包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等。

-住院病歷：包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、出院記錄等。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

-門（急）診病歷：由接診醫(yī)師在診療結(jié)束后，及時將病歷交至相應(yīng)科室病歷室。

-住院病歷：由責(zé)任護(hù)士在患者出院后，將病歷整理完整并交至病案室。

2.歸檔要求

-確保病歷的完整性，不得有缺頁、破損等現(xiàn)象。

-按照患者住院號或就診順序號進(jìn)行歸檔，便于查找和管理。

-病歷歸檔時應(yīng)進(jìn)行編號，并在病歷袋上注明患者姓名、住院號、就診日期等信息。

3.歸檔后的管理

-病案室應(yīng)定期對歸檔病歷進(jìn)行檢查，確保病歷保存完好。

-病歷借閱應(yīng)嚴(yán)格管理，遵循借閱審批程序，確保病歷不被損壞或丟失。

-對達(dá)到保存期限的病歷，按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀或封存，做好相關(guān)記錄。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員：僅限于直接參與患者診療的醫(yī)務(wù)人員及病案管理人員。

-外部人員：包括患者本人、法定代理人、授權(quán)委托人、保險公司代表等，需提供有效身份證明及患者授權(quán)書。

-法院、公安機(jī)關(guān)、衛(wèi)生行政部門等國家機(jī)關(guān)工作人員，需出示工作證件及相關(guān)法律文書。

2.查閱流程

-內(nèi)部人員：向所在科室負(fù)責(zé)人提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后，到病案室進(jìn)行查閱。

-外部人員：向醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案室提交書面申請，經(jīng)審核批準(zhǔn)后，安排查閱時間。

3.查閱規(guī)定

-查閱病歷應(yīng)在指定場所進(jìn)行，不得攜帶病歷離開。

-查閱過程中應(yīng)愛護(hù)病歷，不得涂改、損毀、泄露患者隱私。

-查閱病歷應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成，不得長時間占用病歷。

4.查閱記錄

-病案室應(yīng)建立病歷查閱記錄，詳細(xì)記錄查閱人員、查閱時間、查閱目的等信息。

-查閱人員應(yīng)在查閱記錄上簽字確認(rèn)，以備查證。

5.查閱限制

-涉及患者隱私的病歷內(nèi)容，未經(jīng)患者同意，不得對外公開。

-法律法規(guī)規(guī)定禁止查閱的病歷，不得提供查閱。

6.查閱爭議處理

-如查閱過程中發(fā)生爭議，應(yīng)立即報告醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，并根據(jù)相關(guān)規(guī)定及時處理。

-對查閱結(jié)果有異議的，可依法申請醫(yī)療事故鑒定或通過法律途徑解決。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

-保護(hù)患者隱私：病歷復(fù)制應(yīng)嚴(yán)格遵守患者隱私保護(hù)原則，不得泄露患者個人信息。

-合法合規(guī)：病歷復(fù)制應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)，確保復(fù)制行為的合法性。

-限制用途：復(fù)制的病歷資料僅限于申請人的合法用途，不得用于其他目的。

2.復(fù)制申請

-申請人：患者本人、法定代理人、授權(quán)委托人、保險公司等，需提供有效身份證明及患者授權(quán)書。

-申請流程：向醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案室提交書面申請，明確復(fù)制病歷的用途和范圍。

3.復(fù)制內(nèi)容

-可復(fù)制內(nèi)容：門（急）診病歷、住院病歷的客觀部分，如診斷、檢查、治療等信息。

-不可復(fù)制內(nèi)容：涉及患者隱私的病歷內(nèi)容，如家族史、個人生活史等，除非獲得患者或法定代理人的明確同意。

4.復(fù)制審批

-病案室負(fù)責(zé)對復(fù)制申請進(jìn)行審核，批準(zhǔn)后安排復(fù)制工作。

-特殊病歷資料的復(fù)制，需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批。

5.復(fù)制操作

-復(fù)制應(yīng)在病案室指定人員進(jìn)行，確保復(fù)制的準(zhǔn)確性和完整性。

-復(fù)制過程中，應(yīng)有病案室工作人員在場監(jiān)督，防止病歷資料被篡改或損壞。

6.復(fù)制記錄

-病案室應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄，詳細(xì)記錄復(fù)制申請人、復(fù)制時間、復(fù)制內(nèi)容等信息。

-復(fù)制結(jié)束后，申請人應(yīng)在復(fù)制記錄上簽字確認(rèn)。

7.復(fù)制費(fèi)用

-病歷復(fù)制按照相關(guān)規(guī)定收取費(fèi)用，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)公開透明。

-特殊情況下，如法律訴訟、醫(yī)療事故鑒定等，可按相關(guān)規(guī)定減免復(fù)制費(fèi)用。

8.法律責(zé)任

-未經(jīng)患者同意，擅自復(fù)制、泄露患者病歷內(nèi)容的，依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

-復(fù)制過程中，如發(fā)生病歷損壞、丟失等，由復(fù)制申請人及相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

-發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定及時封存相關(guān)病歷資料。

-法院、公安機(jī)關(guān)、衛(wèi)生行政部門等國家機(jī)關(guān)依法要求封存病歷時。

2.封存流程

-由醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案室負(fù)責(zé)封存病歷，封存時應(yīng)有兩名以上工作人員在場。

-封存時應(yīng)在病歷袋外注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

3.封存管理

-封存的病歷應(yīng)放置在專用的封存區(qū)域，由專人負(fù)責(zé)保管。

-未經(jīng)允許，任何人不得擅自啟封、查閱封存病歷。

4.啟封條件

-封存病歷在封存期限屆滿，或醫(yī)療事故爭議解決后，可依法啟封。

-法院、公安機(jī)關(guān)、衛(wèi)生行政部門等國家機(jī)關(guān)依法要求啟封時。

5.啟封流程

-由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或指定專人，在兩名以上工作人員在場的情況下進(jìn)行啟封。

-啟封時需做好記錄，注明啟封日期、啟封原因、啟封人等信息。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量要求

-確保病歷內(nèi)容的真實(shí)性、完整性、連續(xù)性和及時性。

-病歷書寫應(yīng)規(guī)范、清晰、準(zhǔn)確，不得有遺漏、錯誤或涂改。

2.質(zhì)量監(jiān)督

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量監(jiān)督小組，定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查。

-對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，并督促整改。

3.教育培訓(xùn)

-定期組織病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫的重視程度。

-通過案例分析、經(jīng)驗(yàn)交流等形式，提升病歷書寫質(zhì)量。

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