耳鼻喉科醫(yī)師晉升主（副）任醫(yī)師職稱左頸部腫物病例分析專題報(bào)告

耳鼻喉科醫(yī)師晉升主（副）任醫(yī)師職稱左頸部腫物病例分析專題報(bào)告1.病例資料：患者男性，63歲，因“左頸部腫物5年，近半年逐漸長(zhǎng)大”于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院口腔頜面外科就診。體檢發(fā)現(xiàn)患者面部?jī)蓚?cè)不對(duì)稱，頸側(cè)部近下頜角處捫及一個(gè)5.0cm×4.0cm×3.5cm的包塊，質(zhì)地硬，邊界不清，無(wú)觸痛。頸部軟組織CT：左側(cè)頜下區(qū)胸鎖乳突肌前緣見軟組織腫塊影，內(nèi)部呈混雜密度影，大小約41mm×23mm，與鄰近組織界限不清，鄰近下頜骨未見破壞。頸部左側(cè)口咽旁見腫大淋巴結(jié)。增強(qiáng)掃描：左頸部腫物混雜強(qiáng)化，動(dòng)脈期CT值約45-83HU（圖1），CT診斷：左側(cè)頜下區(qū)惡性占位或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。圖1增強(qiáng)CT示左側(cè)頜下區(qū)胸鎖乳突肌前緣見混雜強(qiáng)化腫塊，大小為41mm×23mm；腫瘤血清學(xué)標(biāo)志物均在正常水平：CA-199為9.39U/ml（正常值：2～37U/ml），甲胎蛋白6.34ng/ml（正常值：30～400ng/ml），癌胚抗原4.09ng/ml（正常值0.5～5ng/ml），CA-12515.00U/ml（正常值1～35U/ml）。術(shù)前頭頸部和肺部檢查均未見異常。臨床診斷：左頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌？治療：全麻下行頸部左側(cè)腫物切除術(shù)。沿頸部腫物平行處下頜皮紋切口，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，見質(zhì)地硬、形狀不規(guī)則、無(wú)包膜腫物，大小4.0cm×3.5cm，與頸闊肌、腮腺界限欠清，侵及胸鎖乳突肌，腫物基底與血管鞘緊密粘連，解剖分離腫物并切除部分累及胸鎖乳突肌，逐層縫合，加壓包扎。術(shù)后病理：大體為灰白、灰紅結(jié)節(jié)狀腫物，5cm×4cm×2cm，表面大部光滑似有包膜，切面多結(jié)節(jié)狀，灰白、灰黃、灰紅相雜，實(shí)性質(zhì)中，低倍鏡下腫瘤呈囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，其中可見殘留的鰓裂囊腫區(qū)域（圖2），囊內(nèi)襯上皮從層次較少的正常鱗狀上皮到層次增多的不典型增生鱗狀上皮及原位鱗狀細(xì)胞癌移行，纖維組織囊壁內(nèi)可見實(shí)性區(qū)的浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌，周圍豐富的淋巴組織伴生發(fā)中心形成，未見有淋巴竇、髓質(zhì)或?yàn)V泡問(wèn)區(qū)結(jié)構(gòu)的淋巴結(jié)（圖3~5），囊內(nèi)襯上皮及周圍浸潤(rùn)癌免疫組化表達(dá)CK5/6（圖6）和p63證實(shí)其鱗狀上皮分化特征。病理診斷：鰓裂癌。術(shù)后曾接受放療，隨訪5年未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。圖2鰓裂癌中殘留的鰓裂囊腫區(qū)域（HE低倍放大）；圖3纖維結(jié)締組織囊壁內(nèi)襯上皮從層次較少的正常鱗狀上皮向局部上皮層次增多的不典型增生、鱗狀上皮及原位鱗狀細(xì)胞癌移行，周圍可見浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌，壁內(nèi)可見較多淋巴組織（HE低倍放大）；圖4囊內(nèi)襯上皮可見從層次較少的正常鱗狀上皮（△）向?qū)哟卧龆嗟牟坏湫驮錾[狀上皮（▲）、原位鱗狀細(xì)胞癌（▼）移行（HE低倍放大）；圖5纖維結(jié)締組織囊壁周圍見浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌，其中可見角化珠（HE中倍放大）；圖6囊壁內(nèi)襯上皮及周同的浸潤(rùn)性癌表達(dá)CK5/6（免疫組化SP法低倍放大）2.討論：鰓裂癌的來(lái)源一直充滿爭(zhēng)議，1950年Martin等提出鰓裂癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生部位為頸側(cè)上部，沿胸鎖乳突肌前緣生長(zhǎng)；②組織學(xué)表現(xiàn)須與組織來(lái)源即鰓裂剩余一致；③隨訪至少5年，無(wú)其他原發(fā)腫瘤的發(fā)展；④最重要的一點(diǎn)是來(lái)源于上皮襯里囊腫的囊壁，組織學(xué)表現(xiàn)為癌的位于頸側(cè)部。1979年Wolff等對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)做了補(bǔ)充，認(rèn)為鰓裂癌的內(nèi)襯上皮應(yīng)有從正常上皮、不典型增生上皮、原位癌、浸潤(rùn)癌的逐級(jí)進(jìn)展。1989年Khafif等修訂完善了診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤的發(fā)生部位同鰓裂囊腫（即頸側(cè)上部）；②腫瘤的組織學(xué)表現(xiàn)與起源的