圍術(shù)期的液體與電解質(zhì)平衡新進(jìn)展

圍術(shù)期的液體與電解質(zhì)平衡新進(jìn)展1一、圍術(shù)期輸液容量二、圍術(shù)期輸液種類三、圍術(shù)期輸液管理2一、圍術(shù)期輸液容量3常用補(bǔ)液公式補(bǔ)液量

=維持量

+

失血量

+術(shù)中損失量維持量

=體重（kg）+40

ml/小時失血量

=

實際失血量

x3

（晶體溶液）或

實際失血量

（膠體溶液）術(shù)中損失量

=4-8ml/kg/小時4維持量=體重（kg）+40

ml/小時

=（70+40）x3ml

=

330ml失血量=實際失血量

x3（晶體溶液）

=250mlx

3

=

750

ml術(shù)中損失量=4-8

ml/kg/小時=8mlx

70x

3

=

1680ml總量=330ml+

750ml

+

1680ml

=2360ml腹部手術(shù)：3小時，70kg，實際失血量

250ml補(bǔ)液量

=維持量

+

失血量

+術(shù)中損失量5擇期結(jié)腸手術(shù)，限制液體量，減少合并癥Brandstrup等

（2003）：AnnSurg238

：641-648限量組（n=69）：體重增加

<

1

kg標(biāo)準(zhǔn)組

（n=72）：體重增加

>3kg6Nisanevich

等

（2005）：Anesthesiology

103

：25-32152例擇期腹部手術(shù)，隨機(jī)分組，

給與乳酸林格氏液

：一次性（ml/kg）100腸蠕動恢

復(fù)（天）64術(shù)后住院

天數(shù)98維持量

（ml/kg/

小時）124血紅素↓↓↓白蛋白↓↓-給液組限制組7腹腔鏡膽囊摘除術(shù)的術(shù)后改變Holte等（2004）：AnnSurg240

：892-89948例隨機(jī)分組，給與乳酸林格氏液

：大量組：40ml/kg

（2800ml/70

kg）小量組：15ml/kg（1050ml/70

kg）8流量峰值

術(shù)前

術(shù)后時間（小時）

另外：神經(jīng)體液對應(yīng)激的反應(yīng)，

惡心，干渴，眩暈，嗜睡，疲倦，平衡功能等

臨床癥狀大量組均好于小量組9大量組小量組1秒鐘呼氣量肺活量Yogendran等（1995）：AnesthAnalg80

：683-686隨機(jī)分組200例非住院手術(shù)患者，術(shù)前30分鐘一次性給液20ml/kg

或

2

ml/kg前者術(shù)后干渴，眩暈，惡心等癥狀少于后者。Maharaj等

（2005）：

AnesthAnalg

100

：675-682隨機(jī)分組80例非住院婦科腹腔鏡手術(shù)患者，術(shù)前30分鐘一次性給液

20ml/kg

或

3

ml/kg前者術(shù)后惡心，疼痛等癥狀少于后者。10幾點建議?緊密跟蹤有關(guān)研究和進(jìn)展?

對非住院手術(shù)患者或較小手術(shù)患者，補(bǔ)足

維持量和空腹損失量?

對大型手術(shù)，緊密觀察患者的臨床變化，

包括血壓，心率，尿量，失血量等，以調(diào)整給液量。11二、圍術(shù)期輸液種類1、不同溶液對酸堿和電解質(zhì)平衡的作用。2、高血糖對危重患者和手術(shù)患者的影響。12生理鹽水引起的高氯血癥性代謝性酸中毒乳酸林格氏液氯化鈉60ml/kg婦科手術(shù)病人Scheingraber

等（

1999

）：Anesthesiology90

：1265-1270Waters200014.915.825.0Rehm200023.713.121.6Liskaser200019.716.720.4McFarlane199453.714.221.0Scheingraber19997117.118.4生理鹽水引起的高氯血癥性代謝性酸中毒文獻(xiàn)總結(jié)第一作者

發(fā)表年份

輸液量

（ml/kg）細(xì)胞外液

估計量（L）[HCO3]

（mEq/L）14生理鹽水引起的高氯血癥性代謝性酸中毒可引起高血鉀癥O’Mally

等

（2005）Anesth

Analg

100

：1518-1524隨機(jī)分組

51例腎移植手術(shù)病例[K+]高于

6（mEq/L）病例數(shù)05需要治療代謝性酸中毒病例數(shù)08乳酸林格氏液組（含鉀

3.0

mEq/L）0.9%

NaCl組15Na+電解質(zhì)（mmol/L）葡萄酸根pHmOs

mol/LK+Ca2+Mg2+Cl-碳酸氫根醋酸

根乳酸

根0.9%氯化鈉1541545.6308林格氏液147.544.51565.5312乳酸林格氏液13042.710927.76.6273勃脈力

A140539827237.4294勃脈力

B1405398277.4294人體血漿1424.253103277.4303晶體溶液的成分與血漿成分比較勃脈力：plasmalyte

16高血糖對重病患者和手術(shù)患者的影響Vander（2001）：N

EngJ

Med345

：1359-67隨機(jī)分組1548

ICU術(shù)后病人（多為心臟手術(shù)）：對照組：血糖控制在

180-200mg/dL嚴(yán)格控制組：血糖控制在

80-110mg/dL合并癥和死亡率

均明顯減低。17高血糖對重病患者和手術(shù)患者的影響?ICU和呼吸機(jī)時間縮短?

菌血癥

減少

46%?需要血液透析或血液濾過的急性腎衰減少

41%?需要輸血者

減少50%18三、圍術(shù)期輸液管理19低血容量/低細(xì)胞外液容量的實驗室表現(xiàn)?

低尿鈉

，≤

20mEq/L?代謝性堿中毒（輕度低血容量）?代謝性酸中毒（高度低血容量）?

血漿尿素氮濃度增高?血漿尿素氮濃度與肌苷濃度比值增高，≥

20

：1?尿滲透壓增高，尿肌苷：血漿肌苷>40:120影響血尿素氮濃度的因素?增高：–低血容量–高蛋白攝入–

胃腸道出血–代謝加快?

減低：–重度肝功不足21影響血肌苷濃度的因素?增高：–肌肉分解代謝增強(qiáng)?

減低：–老人–婦女–營養(yǎng)不良22術(shù)中對水鹽平衡的評估1、失血量2、心率：不敏感，非特異3、血壓：重度低血容量時，應(yīng)當(dāng)用動脈插管直接監(jiān)測血壓4、尿量：0.5-1.0ml/kg/小時

（無糖尿或利尿劑）

5、靜脈血氧飽和度：反應(yīng)多器官的平均灌流量

6、pH：組織灌流量

↓

↓

↓→

動脈pH

↓23氧的傳送在高危重癥或手術(shù)病人，系統(tǒng)循環(huán)氧的傳

送量可作為評價靜脈輸液療效的另一指標(biāo)目標(biāo)：系統(tǒng)循環(huán)氧的傳送量≥600ml/M2/分鐘相當(dāng)于心輸出量

3L/

M2/分鐘，

[Hgb]

14g/dL，

血氧飽和度98%24氧的傳送?

迄今的研究結(jié)果均為高危重癥ICU病人或手

術(shù)病人?

在手術(shù)病人，盡早開始以系統(tǒng)循環(huán)氧的傳

送量為目標(biāo)的治療優(yōu)于過遲開始?