醫(yī)院培訓課件：《新生兒復蘇》

新生兒復蘇

琳主要內(nèi)容

1復蘇概論2復蘇前準備3初步復蘇4正壓通氣5胸外按壓復蘇概論概述和復蘇原則

課程內(nèi)容:●出生時的生理變化●復蘇流程圖胎兒生理

胎兒期肺泡內(nèi)充滿液體肺動脈收縮肺血流少胎兒生理

胎兒期血液經(jīng)動脈導管分流胎兒依靠胎盤進行氣體交換出生前血液經(jīng)動脈導管分流并繞開肺臟出生后肺和血液循環(huán)

肺擴張充氣肺泡內(nèi)液體被吸收出生后肺和血液循環(huán)

出生時

空氣進入肺泡，呼吸建立，肺泡張開。1/3肺液出生時經(jīng)產(chǎn)道擠壓，由口腔、鼻腔排出，2/3肺液由肺泡進入肺周圍的淋巴管。肺液的排出取決于最初幾次呼吸的強度，第一次呼吸所需壓力為正常呼吸的2-3倍。窒息時

呼吸暫停－缺氧無呼吸或呼吸淺表、力弱，肺泡不擴張，肺液排不出，不能進行氣體交換肺內(nèi)小動脈仍保持收縮狀態(tài)

缺氧呼吸中樞缺氧致呼吸抑制

窒息造成低氧血癥引起多臟器損害甚至死亡。呼吸中樞缺氧加重呼吸抑制。故正壓人工通氣改善全身缺氧尤其是改善呼吸中樞缺氧是窒息復蘇的關(guān)鍵措施。原發(fā)性呼吸暫停和繼發(fā)性呼吸暫停

原發(fā)性呼吸暫停

當胎兒/新生兒開始缺氧，最初一段時期呼吸加快，繼而出現(xiàn)原發(fā)性呼吸暫停和心率下降，原發(fā)性呼吸暫停對觸覺刺激有反應(yīng),給氧后可恢復呼吸。繼發(fā)性呼吸暫停

原發(fā)性呼吸暫停

當胎兒/新生兒開始缺氧，最初一段時期呼吸加快，繼而出現(xiàn)原發(fā)性呼吸暫停和心率下降，原發(fā)性呼吸暫停對觸覺刺激有反應(yīng),給氧后可恢復呼吸。復蘇流程

美國2015年流程圖中國2016年流程圖復蘇前準備產(chǎn)前咨詢

分娩前要問產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員4個問題以識別高危因素：

●孕周多少？●羊水清嗎？●預期分娩的新生兒數(shù)目？●有何高危因素？根據(jù)這些問題的答案決定應(yīng)該配備的人員及準備的復蘇物品。組成團隊

●每次分娩時至少有1名熟練掌握·新生兒復蘇技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員在場，負責處理新生兒?！袢绻懈呶Ｒ蛩兀瑒t需要有多名醫(yī)務(wù)人員在場，組建一個完整掌握新生兒復蘇技術(shù)的團隊。復蘇團隊組建后，先確定團隊領(lǐng)導（leader）。任何經(jīng)過正規(guī)新生兒復蘇技術(shù)培訓的醫(yī)務(wù)人員都可以作為團隊領(lǐng)導。團隊領(lǐng)導不但要熟知新生兒復蘇流程，熟練掌握新生兒復蘇技能，而且要有很強的領(lǐng)導能力，但并非是高年資或者行政職務(wù)很高者。復蘇過程中，團隊領(lǐng)導應(yīng)站在能直接觀察和指揮團隊成員工作的位置。當團隊領(lǐng)導需要集中精力直接參與某一具體操作時，最好把領(lǐng)導工作交給其他有資格的組員，并用清晰的語言告訴大家這一變化，避免混亂?！駨吞K開始前，團隊人員要開一個簡短的準備會，討論可能遇到的問題，安排好小組成員的工作任務(wù)和所負的責任，做好復蘇計劃。檢查器械

●準備復蘇所需要的所有儀器和材料，確保齊全且功能良好。使用復蘇器械快速檢查表核對器械和設(shè)備?？焖僭u估

●出生后立即用5秒鐘的時間快速評估4項指標：

1.足月嗎？

2.肌張力好嗎？

3.有哭聲或呼吸嗎？

4.

羊水清嗎？如4項均為“是”，應(yīng)快速徹底擦干，和母親皮膚接觸，進行常規(guī)護理。如4項有1項為“否”，則需復蘇進行初步復蘇?？焖僭u估

●如羊水有胎糞污染，進行有無活力的評估及決定是否氣管插管吸引胎糞。

2015年美國新生兒復蘇指南不再推薦評估羊水。對羊水胎糞污染無活力的新生兒除氣道有阻塞外，不再常規(guī)推薦氣管插管吸引胎糞，用吸球清理口鼻分泌物后，如無呼吸或心率＜100次/min，進行正壓通氣。

根據(jù)我國國情和實踐經(jīng)驗，2016年中國新生兒復蘇指南推薦：當羊水胎糞污染時，仍首先評估新生兒有無活力：新生兒有活力時，繼續(xù)初步復蘇；新生兒無活力時，應(yīng)在20秒內(nèi)完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞。如果不具備氣管插管條件，而新生兒無活力時，應(yīng)快速清理口鼻后立即開始正壓通氣。

關(guān)于臍帶結(jié)扎的問題

●在不需要復蘇的足月兒（早產(chǎn)兒）中，推薦延遲臍帶結(jié)扎30-60秒；但在需要復蘇的新生兒中，延遲臍帶結(jié)扎證據(jù)不足，低于28周早產(chǎn)兒建議不延遲結(jié)扎。初步復蘇初步復蘇流程

●保持體溫●擺正體位●清理呼吸道（必要時）●擦干全身，給予刺激保持體溫—防止體熱丟失

●室溫25-28℃以上●將新生兒放在輻射熱源下（32~35℃）(模式)●其他因地制宜的方法●徹底擦干（吸引后）●拿開濕毛巾●將新生兒體溫維持在36.5-37.5℃之間保暖

●有條件的醫(yī)療單位復蘇胎齡＜32周早產(chǎn)兒時，出生后不擦干，頸部以下放于塑料袋或塑料包裹，放于輻射臺上，擺好體位后繼續(xù)初步復蘇的其他步驟。避免高溫（＞38℃），防止引發(fā)呼吸抑制?！裨谫Y源有限的地方，采用一切可能方式，在出生后第1個小時，盡量避免低體溫，可降低死亡率。體位

●

置新生兒頭輕度仰伸位，擺成“鼻吸氣”體位，

●肩胛下墊一折疊的毛巾開放氣道

清理呼吸道

●強調(diào)“必要時”吸引口鼻：即口鼻有分泌物或有胎糞污染時吸引口鼻，避免過度刺激。在生后第1分鐘刺激后咽部可產(chǎn)生迷走神經(jīng)反射，引起心動過緩或呼吸暫停。如用吸引導管，吸引器的負壓應(yīng)為80~100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。清理呼吸道

●胎兒娩出后有呼吸道堵塞癥狀者應(yīng)清理呼吸道●用吸球或吸引管（8F或10F）●吸引器的負壓不超過100mmHg(13.3Kpa)

●限制吸管的深度和時間（<10秒）●推薦對自主呼吸有明顯阻礙或需正壓通氣者羊水糞染的處理

●評估新生兒有無活力

有活力定義：強有力呼吸、肌張力好、心率>100次/分。反之為無活力（具備1條即可）。

如有活力：不需氣管插管吸引胎糞，可用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔

無活力：應(yīng)立即氣管插管吸引胎糞刺激重新擺正體位

●輕彈新生兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無效則表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停,需要正壓通氣。評估

●評估呼吸●評估心率:開始用聽診器評估心率：沿胸部左側(cè)聽診是檢查新生兒心率最準確的物理檢查方法。盡管在臍根部可以感覺到臍動脈搏動，但觸診是不準確的，可能低估真實心率。聽診時可以用手在床上按心跳的節(jié)拍拍打，以使團隊的其他成員也了解新生兒的心率。計數(shù)新生兒的心率6s，乘以10即為每分鐘的心率。呼吸困難或持續(xù)紫紺可進行常壓給氧或CPAP

●清理氣道

●氧飽和度監(jiān)測●必要時常壓給氧：

加溫加濕（如果給氧時間超

過數(shù)分鐘），流量約為5L/min●

考慮給CPAP通過氧氣管常壓給氧

通過氧氣面罩常壓給氧

CPAP持續(xù)給氧

正壓通氣正壓通氣

●無呼吸或喘息樣呼吸●心率<100次/min●FiO2100%常壓給氧時，

SPO2小于目標值新生兒復蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的通氣。肺的有效通氣是危重新生兒心肺復蘇步驟中最重要的、唯一的、也是最有效的一個步驟。連接脈搏血氧飽和度儀

●連接脈搏血氧飽和度儀，用脈搏血氧飽和度儀評估心率和氧飽和度。

●如果新生兒心率很慢或循環(huán)很差，脈搏血氧飽和度儀的功能會受影響。此時，心電圖監(jiān)護是可選的方法。為更準確地評估心率，2015年新生兒復蘇國際指南建議用3導聯(lián)心電圖測量心率?！裾_放置脈搏血氧飽和度儀的傳感器：（1）傳感器應(yīng)先連接新生兒端，后連接儀器端，以便快速獲得信號。（2）傳感器應(yīng)連至右上肢：因為心臟、頭顱、右上肢的血來源于主動脈的動脈導管前部分，稱為動脈導管前血；左上肢和雙下肢接受來自動脈導管后的主動脈血，由于可能混有經(jīng)動脈導管分流、含氧量低的肺動脈血，氧飽和度常較低。為測量灌注心臟和顱腦血液的氧飽和度，傳感器應(yīng)連至右手或右腕部。有關(guān)用氧的推薦●建議縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氣-氧混合儀以及經(jīng)皮氧飽和度儀?！駸o論足月兒或是早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在氧飽和度儀的監(jiān)測指導下進行?！褡阍聝嚎梢杂每諝鈴吞K，早產(chǎn)兒開始用21~30%氧，流量調(diào)節(jié)至10L/min。再根據(jù)SPO2調(diào)整，使氧飽和度達到目標值。●胸外心臟按壓時應(yīng)升為100%自動充氣式氣囊的應(yīng)用

●壓力：20－25cmH2O(少數(shù)嚴重初生兒可用2—3次30－40cmH2O)，以后維持20cmH2O

●頻率：40－60次/每分鐘●＞2分鐘安胃管（8F，20ml空針）操作時喊數(shù)：1－2－3經(jīng)口插入胃管

●正確測量長度正壓人工呼吸是否有效

●心率迅速增快●膚色轉(zhuǎn)紅潤

●自主呼吸●肌張力改善

●強調(diào)脈博氧飽和度儀監(jiān)測心率的準確性●經(jīng)30s充分正壓通氣后,如有自主呼吸,且心率

≥100次/min,可逐步減少并停止正壓通氣。

正壓人工呼吸是否有效

●如自主呼吸不充分,或心率≤100次/min,須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣,并檢查及矯正通氣操作?？赡茉颍?/p>

●密閉不夠

●氣道阻塞

●壓力不夠

矯正通氣步驟：MRSOPA

●開始5~10次PPV無

有效通氣表現(xiàn)需進行MRSOPA

矯正通氣步驟的6步記憶法

MRSOPA●

M-Mask調(diào)整面罩保證與面部的良好密閉●

R-Repositionairway擺正頭位成鼻吸氣位●

S-Suction必要時吸口鼻的分泌物●

O-Openmouth稍張口并下頜向前移動●

P-IncreasePressure增加壓力使胸廓上抬●

A-Airway考慮氣道的選擇（氣管插管或喉罩氣道）雙手法

PPV評估

經(jīng)30s有效正壓通氣（胸廓有起伏）后評估新生兒心率：①如果心率≥100次/min，逐漸減少正壓通氣的壓力和頻率，同時觀察是否具有有效自主呼吸，如心率持續(xù)＞100次/min，有有效自主呼吸，則停止正壓通氣，如氧飽和度未達到目標值，可常壓給氧。②如果心率60~99次/min，再評估通氣技術(shù)，必要時再做MRSOPA，可考慮氣管插管正壓通氣。③經(jīng)過30s有效正壓通氣（胸廓有起伏），心率＜60次/min，再評估通氣技術(shù)，必要時再做MRSOPA，如心率仍＜60次/min，給予氣管插管，增加給氧濃度至100%，開始胸外按壓。新生兒無改善

經(jīng)30秒充分正壓人工通氣后，如心率<60次/min,考慮開始氣管插管配合胸外按壓。有自主呼吸但存在呼吸窘迫的早產(chǎn)兒，應(yīng)使用持續(xù)正壓通氣，而不是插管后使用正壓通氣。胸外按壓胸外按壓:指征

●經(jīng)過30秒有效的正壓通氣，心率仍低于60次/分，在進行正壓通氣的同時，進行胸外按壓?！?/p>

2015年新生兒復蘇國際指南要求胸外按壓時氣管插管正壓通氣配合胸外按壓?！窠o氧濃度：一旦開始胸外按壓，正壓通氣的給氧濃度增加至100%。胸外按壓的時間

《新生兒復蘇教程》第7版提出胸外按壓的時間為60s，研究顯示，新生兒的自主循環(huán)可能要在胸外按壓開始后60s左右恢復，因此，在建立了協(xié)調(diào)的胸外按壓和正壓通氣后，可在60s后短時間（6s）停止按壓同時評估心率，要盡量避免中斷胸外按壓，因為按壓停止后，冠狀動脈灌注