消化內科晉升副（主）任醫(yī)師職稱脾破裂失血性休克患者的搶救手術治療病例分析專題報告

消化內科晉升副（主）任醫(yī)師職稱脾破裂失血性休克患者的搶救手術治療病例分析專題報告【一般資料】

女性，48歲，農民

【主訴】

摔倒致傷左季肋部一小時

【現(xiàn)病史】

患者一小時前因騎車不慎摔倒致傷左季肋部，感腹痛，腹脹，傷后無昏迷史，無頭痛，頭昏，有頭面部流血，有惡心，未嘔吐，無肢體抽搐，無肢體活動障礙，無大小便失禁，無呼吸困難，無胸悶氣急，送至我院急診，急診查腹部CT示“脾破裂”，予以收住入院，進一步處理，發(fā)病來病人未進食，大小便未解。

【既往史】

平素體健，隨社會人群按程序預防接種，無“高血壓病、糖尿病、冠心病、腦炎、腦膜炎”病史。否認“肝炎、傷寒、結核”等傳染病史。無藥物過敏史，膽囊切除病史，左踝關節(jié)骨折手術病史。無輸血史。

【查體】

T:37.7℃,P:90次/分，R:25次/分，BP:95/56/mmhg。一般情況：神志：清晰，面容：無病容，**：自主，步態(tài)：正常，檢查合作程度：合作。皮膚黏膜：皮疹：無，皮下出血：無，溫濕度：正常，水腫：無，肝臟：無，蜘蛛痣：無。淋巴結：全身淺表淋巴結：無腫大。頭頸部：鞏膜：黃染：無，瞳孔：等大等圓直徑2.5mm，對光反射：正常。耳鼻：未見異常。唇：紅潤，咽：無充血。頸軟，頸動脈：搏動正常，頸靜脈：正常，氣管：居中，甲狀腺：正常，對稱，彌漫性，質軟，其他異常：無。胸部：**：發(fā)育正常，**腫塊：無。肺：呼吸運動：正常，肋間隙：正常，叩診：清音，聽診：呼吸音：清，啰音：無。心：心尖搏動位置：正常，觸診：震顫：無，叩診：心濁音界未見異常，聽診：各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：見?？魄闆r。**直腸：痔核：無。脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：壓痛，活動度：正常，四肢：正常。神經系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。?？魄闆r腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，腹肌軟，肝脾肋下未及，左上腹部壓痛，局部肌衛(wèi)，無反跳痛。莫非氏征陰性，肝區(qū)無叩痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。

【輔助檢查】

腹部CT：1、脾臟增大、密度不均伴腹、腔盆腔積血積液，考慮脾臟損傷可能；2、左側腎上腺結節(jié)；3、肝臟鈣化灶；4、膽囊術后；5、子宮密度欠均；6、建議復查。

【初步診斷】

1.失血性休克2.脾破裂3.腹腔積血

【診斷依據】

患者一小時前有明顯的左季肋部外傷史。?？茩z查：腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，腹肌軟，肝脾肋下未及，左上腹部壓痛，局部肌衛(wèi)，無反跳痛。莫非氏征陰性，肝區(qū)無叩痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。腹部CT：1、脾臟增大、密度不均伴腹、腔盆腔積血積液，考慮脾臟損傷可能；2、左側腎上腺結節(jié)；3、肝臟鈣化灶；4、膽囊術后；5、子宮密度欠均；6、建議復查?；颊哐獕?5/56mmhg偏低，心律90次/分，稍偏快，考慮為脾破裂導致的失血性休克情況，所以1.失血性休克2.脾破裂3.腹腔積血診斷明確。

【鑒別診斷】

1.空腔臟器損傷：傷后即出現(xiàn)劇烈腹痛，查體見急性彌漫性腹膜炎體征；影像學檢查可見腹腔游離氣體，現(xiàn)查體及輔助檢查不排除該診斷。需要剖腹探查后排除。2.單純腹壁軟組織挫傷：患者一般不會出現(xiàn)消化道癥狀和全身癥狀，血壓一般不會下降，心律不會增快，腹部CT可以排除。

【診治經過】

患者入院后急完善術前準備，血常規(guī)（病區(qū)急）：白細胞數13.9(*10^9/L)↑，紅細胞2.5(*10^12/L)，血紅蛋白90(g/L)↓，血小板計數194(*10^9/L)，中性粒細胞%0.918↑；凝血功能測定五項（急診）：凝血酶原時間12.1（秒），部分凝血活酶時間24.8（秒），D-D二聚體26720(ug/L)↑；結合輔助檢查，考慮脾破裂，予急診行手術治療，術中見腹腔積血及血凝塊約500ml，脾臟裂口位于其上極臟面呈弧形，長約5cm、深約1.5cm。見活動性出血。肝臟質地均、未見破潰。診斷明確：外傷性脾破裂。決定行脾切除術，手術順利，術后予補液抗炎等對癥支持治療，術后復查復查血常規(guī)：血小板計數907(*10^9/L)↑；患者術后血小板較高，考慮脾破裂術后導致的血小板增高并發(fā)癥，告知血栓形成風險，適當活動，予阿司匹林口服治療，經過半月治療后現(xiàn)患者病情恢復良好，食納可，**排氣排便，雙下肢無明顯腫脹，切口愈合良好，溝通病情予出院。術后病理示：（脾臟）：破裂、出血。

【臨床診斷】

1.失血性休克2.脾破裂3.腹腔積血

【分析總結】

脾臟是一個血供豐富而質脆的實質性器官，被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方，有下胸壁、腹壁和膈肌的保護。由于脾臟質脆，一般左側腹部外傷后導致脾破裂的可能性較大，患者一般表現(xiàn)為劇烈的左上腹部疼痛，伴有血壓的下降以及心律的增快，一般腹部CT可以早期明確。對于脾臟包膜下的血腫，出血不多，生命體征平穩(wěn)的患者可以進行保守治療，對于出現(xiàn)失血性休克，脾臟破裂的患者需要急診進行剖腹手術切除治療，在術中需要探查是否有空腔臟器或者肝臟的損傷，術中一般需要進行輸血支持，條件需要