腫瘤科四大穿刺術(shù)(頁(yè))

腫瘤科四大穿刺術(shù)(胸穿、腹穿、骨穿、深靜脈穿刺)臨床基本技能操作腫瘤科主治醫(yī)師羅杰規(guī)培醫(yī)師陳洪鑫胸腔穿刺術(shù)：穿刺點(diǎn)的解剖位置1、常取肩胛下角線第7-9肋間■2、腋后線第7-8肋間■3、腋中線第6-7肋間■4.腋前線第5肋間兩側(cè)管踏量高點(diǎn)的連線兩側(cè)部后上解的連線

菱形區(qū)兩側(cè)育師國(guó)內(nèi)例

端的連線兩側(cè)有腳骨下角

的連線圖3-5-4

側(cè)胸壁的自然腋窩一腋前線

·圖2-3

脊柱區(qū)體表標(biāo)志與菱形區(qū)腋中線一腋后線胸穿的適應(yīng)癥1、大量的胸腔積液或積氣，穿刺抽出液體或氣體以減輕其對(duì)肺或大血管的壓迫，改善呼吸或循環(huán)障礙?！?、胸腔積膿時(shí)抽出膿液，減輕中毒，防止膿胸的進(jìn)一步發(fā)展，并可對(duì)膿液進(jìn)行檢查如膿液培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)以指導(dǎo)治療?！?、需抽出胸腔積液進(jìn)行化驗(yàn)明確其性質(zhì)以協(xié)助診斷及鑒別診斷?！?.需向胸膜腔內(nèi)注入藥物以行局部治療。胸腔穿刺禁忌癥■1、嚴(yán)重心肺功能不全?！?、極度衰弱不能配合的病人?！?、劇烈咳嗽難以定位者?！?、穿刺點(diǎn)局部皮膚有炎癥?！?.有嚴(yán)重出，凝血傾向(血友病),血小板明顯減少或使用抗凝治療者。操作方法1、備齊穿刺物品。將皮膚消毒用品、無(wú)菌手套、局麻藥物、治療用藥和胸穿包2、消除患者顧慮；交代可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽署穿刺同意書(shū)。對(duì)于精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)以鎮(zhèn)靜止痛。劇烈咳嗽者可給予止咳劑如可待因?！?、操作者戴口罩、帽子，穿刺點(diǎn)周圍常規(guī)皮膚消毒(范圍至少15cm),戴無(wú)菌手套，鋪消毒洞巾。4、用2%利多卡因在穿刺點(diǎn)肋間上緣進(jìn)針自皮膚至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，以免損傷肋間血管和神經(jīng)；麻醉過(guò)程中邊進(jìn)針邊回抽，拔針前可試探性刺入胸腔抽吸少許積液或積氣，作為胸腔穿刺深度的參考?！?、用16或18號(hào)胸穿針，針座接乳膠管，用血管鉗將乳膠管夾閉。術(shù)者用一手示、中指固定穿刺處皮膚，另一手持胸穿針先刺入穿刺點(diǎn)皮下，再沿肋骨上緣按局部浸潤(rùn)麻醉的路徑緩慢刺入，當(dāng)穿透壁層胸膜時(shí)可有突然落空感。助手將乳膠管未端接50ml注射器，松開(kāi)血管鉗即可抽液。注射器吸滿后，必須先用血管鉗夾閉乳膠管，才能卸下注射器將液體注入試管或其它容器(氣體則排入大氣中),排空后再接上乳膠管，再松開(kāi)血管鉗。如此循環(huán)操作反復(fù)抽液，以防止外界空氣進(jìn)入胸腔?！?.穿刺抽吸完畢，夾閉乳膠管，拔除穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)片刻(1~2min),局部消毒后覆蓋無(wú)菌紗布，以膠布固定，囑病人靜臥休息。注意事項(xiàng)1、胸腔穿刺前閱讀胸部X片等影像學(xué)檢查資料，嚴(yán)防穿刺錯(cuò)左、右側(cè)。□2、操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過(guò)敏反應(yīng)積極對(duì)癥處理?！?、一次抽液或抽氣不應(yīng)過(guò)多、過(guò)快，診斷性抽液，50-100ml即可；減壓抽液或抽氣，首次不超過(guò)600ml,以后每天不超過(guò)1000ml;如為膿胸，每次盡量抽盡?！?、嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓?！?、應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器?！?.術(shù)后嚴(yán)密觀察有無(wú)氣胸、血胸、肺水腫及胸腔感染等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。穿刺點(diǎn)選擇:1.臍與骼前上棘連線中外1/32.恥骨聯(lián)合與骼前上棘連線中外1/3:臍-第一穿刺點(diǎn)髂前上棘腹腔穿刺腹腔穿刺腹腔穿刺適應(yīng)癥:1.診斷性腹腔穿刺腹部閉合性損傷、腹膜炎或腹腔積液，經(jīng)臨床檢查化驗(yàn)和影像學(xué)檢查仍不能明確病因者，可行腹腔穿刺抽取腹腔內(nèi)液體化驗(yàn)檢查，以輔助診斷。2.治療性腹腔穿刺腹水過(guò)多影響呼吸或循環(huán)，需排出部分腹水以降低腹壓，緩解病人的癥狀；可經(jīng)腹腔穿刺向腹腔內(nèi)注入診斷或治療性藥物腹穿禁忌癥■1.肝性腦病先兆，放腹水可加速肝性腦病發(fā)作。2.腸腔粘連包塊，如結(jié)核性腹膜炎?！?.包蟲(chóng)病及卵巢囊腫者?！?、嚴(yán)重腸脹氣。■5.躁動(dòng)不能合作者操作方法1.體位根據(jù)病人情況選擇體位,患者可取適當(dāng)體位如半臥位、平臥位,少量腹水可取患側(cè)側(cè)臥位?！?.選擇適宜的穿刺點(diǎn)①臍與左骼前上棘連線的中、外1/3交點(diǎn),此處不易損傷腹壁動(dòng)脈,為腹穿最常用穿刺點(diǎn)；②臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處,此處無(wú)重要臟器且易愈合；③側(cè)臥位可取臍水平線與腋前線或腋中線之延長(zhǎng)線相交處,此處穿刺安全,適合少量腹水的診斷性穿刺；④少量積液,尤其有包裹性分隔時(shí),須在B超指導(dǎo)下定位穿刺。穿刺點(diǎn)可用蘸甲紫(龍膽紫)的棉簽在皮膚上作標(biāo)記?！?.自內(nèi)向外常規(guī)消毒皮膚,術(shù)者戴口罩及無(wú)菌手套,覆蓋無(wú)菌洞巾,用膠布固定■4.用2%利多卡因在穿刺部位自皮膚至壁層腹膜行局部麻醉。■5.術(shù)者左手拇指和食指固定穿刺部皮膚,右手持腹穿針經(jīng)麻醉處垂直緩緩刺入腹壁,用力均勻,待針尖抵抗感突然消失時(shí),即可抽取腹水,如為診斷性穿刺,可直接用50m1注射器及適當(dāng)針頭進(jìn)行；如為腹膜腔內(nèi)注藥,待抽到腹水后即可將藥液注入腹腔。■6.放液后拔出穿刺針,覆蓋無(wú)菌紗布,以手指壓迫數(shù)分鐘,用膠布固定后囑患者靜臥休息。大量放液后,需束以多頭腹帶,以防腹壓驟降,內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。注意事項(xiàng)1.操作應(yīng)選擇在診療室進(jìn)行,如因病情需要在病室后床旁進(jìn)行,周圍宜用屏風(fēng)遮蔽,限制室內(nèi)人員數(shù)量,盡量減少室內(nèi)人員走動(dòng)。■2.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。3.術(shù)前應(yīng)檢查物品、器械是否完好無(wú)缺?！?.術(shù)中注意保暖,避免受涼,應(yīng)密切觀察患者,如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等,應(yīng)立即停止操作,并做適當(dāng)處理。5.放液切勿過(guò)快、過(guò)多,肝硬化病人每次放液量通常不超過(guò)3000ml,以免誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂；■6.放腹水時(shí)若流出不暢,可將穿刺針稍作移動(dòng)或稍變換體位?！?.放液前后均應(yīng)測(cè)量腹圍、脈搏、血壓,檢查腹部體征,以觀察病情變化骨髓穿刺術(shù)適應(yīng)癥1、除血友病外各種血液病的診斷、療效觀察、預(yù)后判斷■2、骨髓細(xì)菌培養(yǎng)□3、尋找特殊病原體4、尋找惡性腫瘤細(xì)胞(骨髓瘤、轉(zhuǎn)移癌、惡網(wǎng))□5.骨髓內(nèi)注藥禁忌癥□1、血友病及各種凝血因子缺乏的出血性疾病□2.穿刺部位附近有感染灶者穿刺部位■骼前上棘■取骼前上棘后1～2cm處作為穿刺點(diǎn),此處骨面較平,容易固定,操作方便安全■骼后上棘骼后上棘下1cm,位于骶椎兩側(cè)、臀部上方骨性突出部位■胸骨■胸骨柄中線與第一肋間水平相交處■胸骨體穿刺點(diǎn)為胸骨體中線與第二肋間水平相交處此處骨髓含量豐富,當(dāng)上述部位穿刺失敗時(shí),可作胸骨柄穿刺,但此處骨質(zhì)較薄,其后有心房及大血管,嚴(yán)防穿透發(fā)生危險(xiǎn),■腰椎棘突■位于腰椎棘突突出處■脛骨粗隆2歲以下嬰幼兒選擇,因其它部位尚未骨化好2～4cm70~75*恥骨下角骨盆(男性)骼后上棘骼前上棘6～8cm小骨盤-

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大界線骶骨酸骨操作要點(diǎn)_以骼前上棘為例1.病人仰臥位,選骼前上棘后1～2cm處作為穿刺點(diǎn),作上標(biāo)記2.以穿刺點(diǎn)為中心常規(guī)消毒皮膚,戴無(wú)菌手套,鋪無(wú)菌洞巾,檢查穿刺包內(nèi)器械,根據(jù)病人胖瘦調(diào)整使固定鈕固定于離針尖1.5-2.0cm處3.以2%利多卡因進(jìn)行局麻,從皮膚直至骨膜,骨膜處宜多注些,范圍廣些4.左手拇及食指固定穿刺部位皮膚,右手持穿刺針垂直刺入達(dá)骨膜下,再垂直旋轉(zhuǎn)鉆入1cm左右,感到阻力消失或減弱、穿刺針直立不動(dòng)時(shí),表示已進(jìn)入骨髓腔內(nèi),持針須穩(wěn)妥,切忌在骨面上滑動(dòng)或左右搖晃抽出針芯、接20ml無(wú)菌干燥注射器,抽取0.2ml骨髓滴于波片立即推成數(shù)張涂片。需作骨髓培養(yǎng),可再抽吸骨髓液1～2ml注入培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)抽吸完畢,將針芯重新裝入穿刺針內(nèi),左手以紗布置于針眼處,右手持穿刺針,旋轉(zhuǎn)向上至全部拔出,左手紗布?jí)浩却┐厅c(diǎn)1-3分鐘,以膠布固定注意事項(xiàng)■穿刺針及抽吸針必須干燥,以免溶血■抽取骨髓液一瞬間有特殊疼痛?！鐾科?jiàn)到骨髓小粒,初步可判斷取材良好。胸骨穿刺時(shí)要特別注意穿刺深度,以免刺透內(nèi)板損傷心臟及主動(dòng)脈。一般將固定鈕固定在1.0cm左右(小兒0.2-0.6cm之間),穿刺時(shí)應(yīng)使針與胸骨成30-40°角斜向進(jìn)入。2歲以內(nèi)幼兒,以脛骨粗隆前下方為好,其他穿刺部位尚未骨化好?！龃┐提樶橆^進(jìn)入骨質(zhì)后要避免過(guò)大擺動(dòng),以免折斷穿刺針穿刺點(diǎn)的選擇鎖骨下靜脈穿刺適應(yīng)癥:經(jīng)深靜脈途徑進(jìn)行的各項(xiàng)導(dǎo)管檢查及治療禁忌癥■

1.穿刺部位感染■

2.穿刺置管處血管閉塞或嚴(yán)重病變穿刺方法:1.患者取頭低仰臥位或平臥位，頭部偏向操作對(duì)側(cè).囑患者兩肩放松，充分展.2.消毒3.確定穿刺點(diǎn):沿鎖骨由內(nèi)向外走行有一自然轉(zhuǎn)彎點(diǎn)，其下1-2cm即為穿刺點(diǎn).4.2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉.5.將非持針手拇指按在鎖骨下緣以固定穿刺部位皮膚，示指放于胸骨上窩作方向指示6.從定位點(diǎn)穿刺皮膚，針尖指向胸骨上窩方向，穿刺針與胸廓呈15°-30°角，持續(xù)負(fù)壓吸引下沿鎖骨下后緣緩慢進(jìn)針，密切注意有無(wú)回血.7.一旦有回血，應(yīng)立即停止移動(dòng)，固定穿刺針，拔下注射器，從流出血液的顏色和速度判斷是否為靜脈血.確認(rèn)后放入導(dǎo)引鋼絲，拔除穿刺針，置入擴(kuò)張管和鞘管，將導(dǎo)引鋼絲連同擴(kuò)張管一并拔出，固定鞘管.8.肝素鹽水沖洗鞘管.9.拍胸片確認(rèn)鞘管位置.并發(fā)癥1.出血與血腫2.感染3.血管損傷4.血栓與栓塞5.血?dú)庑豅

胸腔穿刺個(gè)人體會(huì)1.體位:坐位、弓背位，特殊情況:患者臥床:建議床旁彩超引導(dǎo)，選擇腋中線為佳■2.選擇穿刺點(diǎn):一定要結(jié)合彩超定位點(diǎn)及叩診；方便患者；■3.進(jìn)針:下一肋緣上方；邊進(jìn)針邊回抽；進(jìn)針4-5cm回抽不出就得重新嘗試；4.擴(kuò)皮:小心導(dǎo)絲打折；■5.抽出氣體不要緊張，檢查針頭與注射器是否旋緊；腹腔穿刺個(gè)人體會(huì)1.體位:平臥位，必要時(shí)一側(cè)偏斜，盡量囑患者排空膀胱；□2.選擇穿刺點(diǎn):避開(kāi)腹壁下動(dòng)脈，腹直肌外側(cè)；3.進(jìn)針:斜行進(jìn)針，一般進(jìn)針2-3cm即可抽得腹水，不要太擔(dān)心刺破腸腔，若抽不出腹水，有可能這個(gè)位置沒(méi)有而不是進(jìn)入腸腔，要么重新選擇穿刺點(diǎn)，要么進(jìn)針3cm嘗試置入導(dǎo)絲?！?.擴(kuò)皮:小心導(dǎo)絲打折；■5.大量腹水置管后最好先行荷包縫合，減少反復(fù)滲液可能。骨髓穿刺個(gè)人體會(huì)1.體位:平臥位或俯臥位，個(gè)人覺(jué)得骼后上棘更容易取得骨髓組織；胸骨不要嘗試?！?.穿刺點(diǎn):骼后:33原則，骼后上棘外下0.5cm平坦處。■3.進(jìn)針:斜行刺破皮膚后垂直旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，左手拇指食指配合；感到落空感，穿刺針固定左右不晃動(dòng)為穿刺正確；4.10ml空針抽吸0.2ml,馬上涂片，有骨小梁為取材有效，若沒(méi)有，嘗試進(jìn)針或退針0.5cm