臨床常見危重患者的觀察要點及護理

臨床常見危重患者的觀察要點及護理一、常見危重癥分類1、腦功能衰竭：如昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。2、各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。3呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為I型呼衰(單純低氧血癥Pa02≤60mHg,PaCO2正常或降低)II型呼衰(同時伴有二氧化碳潴留Pa02≤60mmHg,PaCO2≥50mmHg。4、心力衰竭：如急性左心衰竭(肺水腫表現(xiàn))、慢性右心衰竭、全心衰竭。5、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭(后者又稱為“尿毒癥”)。二、內(nèi)科1、心臟驟停、心肌梗塞、心功能不全2、肺功能不全3、肝腎功能不全伴凝血障礙4、腦卒中5、嚴重高血壓、糖尿病三、外科1、嚴重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷2、嚴重顱腦外傷昏迷3、嚴重燒傷4、嚴重壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻伴中毒性休克。5、重大手術(shù)后四、識別的重要性正確的識別與判斷是臨床護理首要工作：護士應(yīng)在病人病情變化的第一時間識別判斷輕、中、危重程度對危重病入早識別、早重視、早搶救、早告知提高搶救存活率,同時減少醫(yī)療糾紛。五、一般情況觀察1、表情和面容急性病容:高熱、急性感染性疾病常表現(xiàn)為面頰潮紅、煩躁、表情痛苦、呼吸急促等；慢性病容:面色蒼白、灰暗、目光黯淡、憔悴、精神萎靡等。失血性休克：面色蒼白、呼吸急促、煩躁等。2、皮膚粘膜應(yīng)觀察皮膚的顏色、彈性、溫度、完整性，有無淤點、淤斑、皮疹、水腫、黃疸和發(fā)紺；黏膜顏色、有無潰瘍、出血點等情況。如嚴重缺氧病人口唇及末梢發(fā)紺；貧血病人面色、甲床及黏膜蒼白等。3、姿勢和體位觀察病人的姿勢與體位變化對病情的判斷具有一定的意義；如破傷風病人可出現(xiàn)角弓反張；急性腹痛常呈強迫體位；昏迷及極度衰竭的病人常呈被動體位。4、嘔吐和排泄注意觀察嘔吐物、排泄物（引流物）的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)、嘔吐和排泄方式等如噴射狀嘔吐常見于顱內(nèi)壓增高的病人；柏油樣便常見于上消化道出血的病人。五、危重癥病人的識別1、體溫正常值為36~37°C;體溫超過37°C稱為發(fā)熱，多見于感染。低于35°C稱為低體溫，可見于全身衰竭。2、脈搏正常60~100次/分、有力;同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。HR>100次/分，常見于發(fā)熱、低血鉀、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥。脈搏短絀:單位時間內(nèi)脈率少于心率。常見于心房顫動的病人。細脈:脈搏細而弱，如休克、心功能不全。3、呼吸正常16～20次/分、節(jié)律規(guī)則;同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致,未聞及干濕羅音。呼吸異常包括頻率異常、節(jié)律異常、深度異常、聲音異常、呼吸困難。（1）頻率異常呼吸過快:>24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C,呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸過緩:<<12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。（2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。（3）節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸:有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。（4）聲音異常蟬鳴樣呼吸:常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸:常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。（5）呼吸困難吸氣性呼吸困難:常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。血氧飽和度對肺的氧合和血紅蛋白攜氧能力進行估計，在吸氧情況下，氧飽和度最好在95%以上(COPD除外)Sa02：95-100%血氧分壓血接近60mmHg，氧飽和度90%血氧分壓血<50mmHg，氧飽和度80%血氧分壓血40mmHg，氧飽和度70%4、血壓正常收縮壓>90mmHg或平均動脈壓>70mmHg(平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差)一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性;而舒張壓如果超過90mmHg,則稱之為高血壓?？焖俣行У呐凶x血壓橈動脈--SBP>80mmHg;股動脈-sSBP>70mmHg;頸動脈--SBP>60mmHg。5、神志正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分≥9分;如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期;而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷。焦慮或煩躁不安為意識障礙的一種，務(wù)必重視檢查有無尿潴留、缺氧、心衰、休克、顱內(nèi)壓增高等，不要冒然使用安定。格拉斯哥昏迷量表13-14分輕度意識障礙,9-12分中度意識障礙,3~8分重度意識障礙。6、瞳孔在自然光線下直徑約為2～5mm，正常人瞳孔雙側(cè)等大，對光反應(yīng)靈敏，呈圓形居中，邊緣整齊。瞳孔散大（直徑＞5mm），常見于顛茄類藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人；瞳孔縮?。ㄖ睆剑?mm），常見于有機磷農(nóng)藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側(cè)瞳孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側(cè)動眼神經(jīng)等。7、尿量少尿:24小時尿量少于400ml,或尿量少于17ml/h，見于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等無尿:24小時尿量少于100ml或12小時無尿者，見于嚴重休克、急性腎衰竭多尿:24小時尿量超過2500m1,常見于尿崩癥、糖尿病等。8、皮膚黏膜紫紺表示嚴重缺氧蒼白為交感神經(jīng)亢進，血管收縮或貧血;皮膚彈性差:嚴重脫水皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚黏膜廣泛出血:說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC。9、癥狀識別A有生命危險的急危重癥表現(xiàn)B窒息及呼吸困難，大出血與休克C昏迷D正在發(fā)生的死亡六、加強夜間病情觀察睡眠狀態(tài)，受環(huán)境、生物節(jié)律和生理、病理變化的影響，病情的表達方式與日間不同，存在潛在的病情驟然變化，特別是午夜至凌晨這段時間，迷走神經(jīng)興奮，心率減慢、血流緩慢，血液粘稠度增加，心肌收縮力減弱，支氣管平滑肌收縮，病人易發(fā)生心力衰竭、心律失常、哮喘和腦卒中，夜間人體腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少，機體的各種反應(yīng)能力、應(yīng)激能力下降，極易發(fā)生病情變化。七、夜間病情觀察技巧1、重點病人應(yīng)把新入院病人、暫時診斷不明的病人、危重病人、心血管疾患及術(shù)后病人作為重點觀察對象。2、特殊病人心絞痛、高血壓(打鼾、肥胖)、肺心病、糖尿病、腸梗阻、外傷(顱腦損傷)。3、不穩(wěn)定病人癥狀未緩解(胸腹痛、昏迷、發(fā)熱、出血等)、長期臥床吸痰患者、檢查結(jié)果高度異常危急值。4、看體位發(fā)熱：愛屈膝抱胸，縮成一團，被子緊纏在身上昏迷休克:被動體位，四肢松軟或僵硬，直挺，頭頸過度傾向一側(cè)。5、看呼吸頻率、節(jié)律、深度、聲音6、看循環(huán)外周灌注量下降(大理石花斑)、失血、少尿、神志改變7、聽聲音自然聲音：是均勻而有節(jié)奏的呼吸聲、輕咳等，警惕完全阻塞無聲音。異常聲音：與疾病表現(xiàn)不符的聲音，如尖叫聲、吶喊聲等，以及痰鳴音等。病態(tài)聲音：是各類疾病致使病人產(chǎn)生相應(yīng)改變而發(fā)出的聲音，如精神病人的哭笑無常，支氣管病人的喘鳴聲等。八、危重病人的處理技巧1、呼吸困難端坐體位一立即開放氣道一給予有效吸氧2、大出血快速補液擴容一建立靜脈通路一-立即徹底止血3、心悸舒適臥位一有效吸氧一建立靜脈通路4、昏迷開放氣道一有效吸氧一建立靜脈通路5、瀕死狀態(tài)立即呼救、仰臥位一盡快徒手心肺復(fù)蘇一電擊除顫+復(fù)蘇藥物九、最基本的五項急救首要措施體位一一仰臥、側(cè)臥或端坐位開放氣道一一保持呼吸道暢通有效吸氧-鼻導(dǎo)管或面罩建立靜脈通路一應(yīng)通暢可靠糾正水電酸堿失衡一一酌情靜脈輸液(多選平衡鹽液和糖水)十、搶救人分工1、頭位呼吸系統(tǒng)的管理(保持呼吸道通暢、吸氧、吸痰、協(xié)助醫(yī)生行氣管插管并固定、接呼吸機)，同時負責搶救現(xiàn)場的全程指揮。2、側(cè)位主要負責循環(huán)系統(tǒng)的管理即進行心電監(jiān)護、胸外心臟按壓、協(xié)助醫(yī)生除顫、快速建立兩條以上靜脈通道、抽血、配血、輸血、執(zhí)行各種口頭醫(yī)囑、配合醫(yī)生進行必要的穿刺檢查等。3、尾位負責患者的搶救聯(lián)絡(luò)工作和記錄生命體征，進行必要的加壓包扎和止血固定、導(dǎo)尿和填寫輸液卡。十一、危重癥患者護理管理1、引流管（1）妥善固定（2）通暢、在位（3）能判斷顏色、性質(zhì)和量2、胃管（1）通暢、在位，固定完好。（2）掌握鼻飼“五度”:角度--床頭抬高30-45°C;溫度--鼻飼液溫度為38--40°C;速度--喂養(yǎng)速度適中;濃度--按醫(yī)囑執(zhí)行;程度---200ml。（3）口腔護理保持口腔清潔，減少細菌繁殖（4）預(yù)防并發(fā)癥防腹瀉防便秘3、尿管（1）通暢、在位，固定完好。（2）每日攝入液在2000m1以上，保持尿路暢通，避免感染。（3）放置高度低于膀胱，防止尿液反流（4）防止尿管牽拉、受壓、堵塞昏迷病人頭偏向一側(cè)，及時清理呼吸道分泌物，防止誤吸;舌后墜者，用舌鉗拉出，保持功能位;人工氣道者應(yīng)及時霧化、吸痰;如病倩允許，及時為病人翻身、叩背，促進病人咳嗽、排痰，改善通氣，預(yù)防繼發(fā)感染。4、安全措施(1)躁動患者有約束帶(2)床頭有相關(guān)警示牌(3)有腕帶5、危重病人加床檔(1)四面床檔完好(2)操作后及時拉上床檔6、護理記錄準確及時、體現(xiàn)陽性體征(1)護理記錄準確描述患者病情(2)病情變化、特殊情況描述及時3)護理記錄體現(xiàn)陽性體征(血糖、血壓、心率等異常)7、病危有護理計劃(1)病?；颊哂凶o理計劃(2)護理計劃完整、詳細、客觀、體現(xiàn)個性化(3)按護理計劃實施護理病8、人體位舒適、符合病情(1)護士掌握各種病情特殊臥位(如半臥位、頭偏一側(cè)等)(2)臥位與病情及醫(yī)囑相符(3)清醒患者是否舒適雙硫侖樣反應(yīng)該如何緊急處置雙硫侖及雙硫侖樣反應(yīng)1、