胸痛的診療和鑒別診療專家講座

急性胸痛

の

診療與判別診療

胸痛的診療和鑒別診療專家講座第1頁

CHESTPAIN胸痛是指頸部與上腹之間不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致,少數(shù)為其它疾病引發(fā)。胸痛程度與個體痛閾相關,與疾病輕重程度不完全一致。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第2頁急性胸痛在日常臨床工作中十分常見,在急診就診原因中占第二位。有些急性胸痛（尤其是心源性胸痛）,來勢洶洶,程度猛烈,假如不能得到及時有效診療和救治,勢必會危及患者生命。而同時,首次誤診率到達60%以上。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第3頁國外有一個回顧性研究發(fā)覺,在最終確診為ACS15,608名急性胸痛病人中,有2,992人在急診科被診療為非心源性胸痛。另一個研究則顯示,快要3％在急診室被診療為“非心源性胸痛”病人,在回家后30天內發(fā)生了惡性心臟事件。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第4頁所以,在早期對急性胸痛患者進行快速有效地診療顯得尤為主要。造成急性胸痛原因頗多,涵蓋了循環(huán)、消化、呼吸、血液內分泌等多個系統(tǒng)以及皮膚肌肉骨骼等各個方面。疼痛原因包含外傷、炎癥、缺血、腫瘤以及一些理化刺激。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第5頁引發(fā)急性胸痛主要病因1.冠心病心絞痛及急性心肌梗死2.主動脈夾層3.肺動脈栓塞4.主動脈瓣狹窄5.肥厚型心肌病胸痛的診療和鑒別診療專家講座第6頁6.急性心包炎7.帶狀皰疹8.肌肉、軟骨和骨骼病變引發(fā)急性胸痛9.呼吸系統(tǒng)疾?。庑亍⒎窝?、胸膜炎）10.消化系統(tǒng)疾病11.精神及心理疾病軀體化表現(xiàn)胸痛的診療和鑒別診療專家講座第7頁消化神經系統(tǒng)骨骼肌呼吸循環(huán)明確病因胸痛胸痛的診療和鑒別診療專家講座第8頁早期快速診療臨床思緒鑒別要素體格檢驗詳問病史輔助檢驗相結合，快判斷胸痛的診療和鑒別診療專家講座第9頁詳問病史1.胸痛部位很多疾病引發(fā)胸痛,常有一定部位,胸痛部位有利于病因判斷。如胸壁疾病所致胸痛常固定于病變部位,且局部多有顯著壓痛；食管、胃及縱膈病變引發(fā)胸痛多位于胸骨后,進食或吞咽時癥狀可加重；氣胸、胸膜炎、肺栓塞胸痛普通位于患側腋前線和腋中線附近；胸痛的診療和鑒別診療專家講座第10頁冠心病心絞痛位置通常位于心前區(qū)、胸骨后或劍突下,放射部位多為頸部、下頜、肩膀及左上肢內側,疼痛范圍大小相當于一個拳頭；心肌梗死時疼痛位置與心絞痛相同,但連續(xù)時間長,疼痛也愈加猛烈；主動脈夾層疼痛部位普通位于胸背部,可向下放射至下腹、腰部,疼痛范圍擴大多與夾層擴張相關。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第11頁2.胸痛性質胸痛性質隨各種疾病而有差異,疼痛程度有利于了解病情危急情況。如帶狀皰疹疼痛呈刀割樣,猛烈難忍；消化道疾病引發(fā)疼痛則以燒灼感為主；經典心絞痛及心肌梗死表現(xiàn)為絞榨痛、悶痛及重壓窒息感,甚至有瀕死感；胸痛的診療和鑒別診療專家講座第12頁肺癌患者有時會出現(xiàn)胸部悶痛；胸膜炎疼痛呈猛烈尖銳刺痛及撕裂痛；主動脈夾層或動脈瘤破裂表現(xiàn)為難以忍受胸背部撕裂樣痛；肺栓塞疼痛也為猛烈刺痛或絞痛,同時伴有呼吸困難；焦慮、抑郁患者及神經官能癥患者胸痛描述則缺乏特異性。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第13頁3.胸痛連續(xù)時間連續(xù)時間長短與胸痛產生原因親密相關。平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所引發(fā)疼痛為陣發(fā)性,所以諸如心絞痛、消化道疾病所引發(fā)疼痛經常僅連續(xù)數(shù)分鐘；炎癥、腫瘤、栓塞、梗死及血管撕裂引發(fā)疼痛則表現(xiàn)為連續(xù)性疼痛。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第14頁4.胸痛誘發(fā)、加劇和緩解原因勞累、擔心、猛烈活動能夠誘發(fā)心肌缺血,引發(fā)心絞痛,而休息、含服硝酸酯類藥品則能夠緩解心絞痛發(fā)作。但對心肌梗死患者是無效；胸膜炎疼痛可因咳嗽、呼吸而加??；反流性食管炎燒灼痛于飽餐后出現(xiàn),仰臥或俯臥位加重。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第15頁4.胸痛伴隨癥狀當患者伴有吞咽困難、反酸、噯氣、惡心嘔吐等消化道癥狀時,往往提醒存在消化系統(tǒng)疾病,如反流性食管炎、消化道潰瘍等。當患者出現(xiàn)呼吸困難者,提醒發(fā)生了較大范圍肺部病變,如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎或肺栓塞等；胸痛的診療和鑒別診療專家講座第16頁心源性胸痛患者有時也會伴發(fā)心悸、呼吸困難等表現(xiàn)；當患者出現(xiàn)蒼白、大汗、血壓下降甚至休克表現(xiàn)時,多考慮心肌梗死、主動脈夾層或夾層動脈瘤或大塊肺栓塞等。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第17頁5.既往病史既往病史對胸痛診療含有主要參考價值心絞痛、心肌梗死常有高血壓、高脂血癥、動脈硬化或糖尿病等病史及治療情況,控制好壞；肺梗死常有心臟病或近期手術史或長久臥床等；急性縱隔炎有頸部炎性病變及鄰近器官疾病病史。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第18頁體格檢驗急性胸痛第一步檢驗,應該針對一些急性危重疾病,如心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層等,之后再考慮心包炎或其它非心源性疾病。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第19頁1.生命體征首先應注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征檢驗,血壓檢驗應注意四肢血壓差異,注意有沒有奇脈；2.普通狀態(tài)包含有沒有皮膚蒼白,出汗、有沒有發(fā)紺、氣急、有沒有頸靜脈怒張、氣管移位對胸痛診療也有一定意義,不應遺漏；

胸痛的診療和鑒別診療專家講座第20頁3.胸部檢驗對于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變,往往經視診及觸診即可做出診療,所以應注意胸部有沒有皮疹、紅腫、局部壓痛等；仔細進行心臟聽診及肺部觸診和聽診。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第21頁4.腹部體檢有沒有壓痛、反跳痛、肌擔心及莫非征等,有利于腹部疾病判別。5.其它部位另外還應注意有沒有脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第22頁輔助檢驗1.心電圖在全部輔助檢驗中,心電圖檢驗最為簡便,但也最為主要,這是尋找胸痛原因第一檢驗伎倆；爭取在10分鐘內完成第一份心電圖胸痛的診療和鑒別診療專家講座第23頁如心肌梗死患者含有經典心電圖動態(tài)改變；肺栓塞患者常見是完全性或不完全性右束支傳導阻滯;心包炎合病心肌炎,可表現(xiàn)為弓背向下ST段抬高。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第24頁2.放射性檢驗胸部X線是一個常規(guī)伎倆。心源性疾病往往缺乏特異性胸片表現(xiàn),而胸片最大意義在于發(fā)覺并初步識別呼吸系統(tǒng)疾病,包含氣胸、肺栓塞或肺炎等。主動脈增寬可提醒主動脈夾層可能。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第25頁3.試驗室檢驗血常規(guī)生化心肌損傷標志物檢測等胸痛的診療和鑒別診療專家講座第26頁改變特點心肌損傷標志物肌紅蛋白（Mb）肌鈣蛋白I（cTnI）肌鈣蛋白T（cTnT）肌酸激酶同工酶（CK-MB）肌酸激酶（CK）天門冬酸氨基轉移酶（AST）乳酸脫氫酶（LDH）2h內升高,12h內高峰,24~48h內恢復正常3~4h后升高,11~24h高峰,7~10d恢復正常3~4h后升高,24~48h高峰,10~14d恢復正常4h內升高,16~24h高峰,3~4d恢復正常6~10h后升高,12h內高峰,3~4d恢復正常6~10h后升高,24h內高峰,3~6d恢復正常6~10h后升高,2~3d內高峰,1~2w恢復正常胸痛的診療和鑒別診療專家講座第27頁4.其它超聲心動圖運動負荷試驗胸部CT腹部B超冠脈造影胸痛三聯(lián)CT等胸痛的診療和鑒別診療專家講座第28頁胸痛急性發(fā)病特點決定了我們在處理急性胸痛患者時要本著快速、便捷標準,在最短時間內完成明確診療或排除診療檢驗,“只求必需,不苛求全方面”。最慣用檢驗有心電圖、化驗、影像學、超聲。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第29頁舉例急性冠脈綜合癥（ACS）在冠狀動脈粥樣硬化病變基礎上,因為不穩(wěn)定性斑塊破裂,引發(fā)冠狀動脈內血栓形成所致嚴重心肌缺血（不完全或完全性堵塞）,而產生一組進展性臨床綜合征。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第30頁ACS病理生理:斑塊破裂胸痛的診療和鑒別診療專家講座第31頁不穩(wěn)定斑塊主要特征包含:

(1)大脂質池;(2)薄纖維帽;(3)豐富炎性細胞;(4)斑塊本身大多為造成血管腔輕中度狹窄病變;(5)輕易破裂。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第32頁不穩(wěn)定型心絞痛陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛,范圍廣泛而無明確界限,病人慣用手掌指示部位疼痛向肩背部、左上臂、下頜咽喉部或上腹部等處放射常因勞累、飽餐、嚴寒及情緒激動而誘發(fā)連續(xù)時間大多在數(shù)十秒到數(shù)分鐘,伴有冷汗或恐懼感用硝酸酯制劑及休息后快速消失重復發(fā)作胸痛的診療和鑒別診療專家講座第33頁心肌梗死劇痛、持久胸骨后絞痛可伴有發(fā)燒、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶活力增高,心電圖呈進行性異常改變硝酸酯制劑無效胸痛的診療和鑒別診療專家講座第34頁主動脈夾層撕裂樣疼痛；可出現(xiàn)休克；不治療者,早期死亡率每小時達1%。

胸痛的診療和鑒別診療專家講座第35頁

本病因刺激血管外膜而呈胸骨后連續(xù)性劇痛,向背部放射,不隨呼吸及體位改變加重；病人成休克狀,但血壓仍較高,一側橈動脈搏動減弱或消失,主動脈瓣還可聞及舒張期雜音；X線檢驗主動脈增寬,心臟血管彩超及增強CT可確診。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第36頁肺栓塞（PE）PE是指各種栓子(包含血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓)進入肺循環(huán)阻塞肺動脈或其它分支,引發(fā)肺循環(huán)障礙臨床和病理生理綜合征。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第37頁PE臨床癥狀:①呼吸困難(90%)，尤以活動后顯著；②胸痛(88%)，有兩種性質，多數(shù)為胸膜性疼痛，少數(shù)為心絞痛發(fā)作；③咯血(30%)；④驚慌(55%)；⑤咳嗽(50%)；⑥暈厥(13%)等。臨床有經典肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)患者不足1/3。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第38頁診療:心電圖呈SⅠQⅢTⅢ圖形，電軸右偏，可見肺型P涉及右束支傳導阻滯圖形。X線楔狀陰影。動脈血氣示低氧