醫(yī)療機構手術分級管理辦法（試行）

醫(yī)療機構手術分級管理辦法（試行）

第一章

總

則第一條

為加強醫(yī)療機構手術分級管理，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權益，依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī)，制定本辦法。第二條

本辦法所稱手術是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員使用手術器械在人體局部進行操作，以去除病變組織、修復損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。第三條

醫(yī)療機構實行手術分級管理制度。手術分級管理目錄由衛(wèi)生部另行制定。第四條

本辦法適用于各級各類醫(yī)療機構手術管理工作。第五條

衛(wèi)生部負責全國醫(yī)療機構手術分級管理工作的監(jiān)督管理?？h級以上地方衛(wèi)生行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構手術分級管理工作的監(jiān)督管理。

第二章

手術分級及授權管理第六條

醫(yī)療機構應當建立健全手術分級管理工作制度，建立手術準入制度，嚴格執(zhí)行手術部位標記和手術安全核查制度，由醫(yī)務部門負責日常管理工作。第七條

根據(jù)風險性和難易程度不同，手術分為四級：一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的手術；二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的手術。第八條

醫(yī)療機構應當開展與其級別和診療科目相適應的手術。第九條

醫(yī)療機構按照《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，獲得第二類、第三類醫(yī)療技術臨床應用資格后，方可開展相應手術。第十條

三級醫(yī)院重點開展三、四級手術。二級醫(yī)院重點開展二、三級手術。一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以開展一、二級手術，重點開展一級手術。第十一條

二級醫(yī)院開展四級手術應當符合下列條件：（一）符合二級甲等醫(yī)院的標準；（二）有重癥醫(yī)學科和與擬開展四級手術相適應的診療科目；（三）具備開展四級手術的人員、設備、設施等必要條件；（四）經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門批準。第十二條

一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展二級手術應當符合下列條件：（一）符合一級甲等醫(yī)院的標準；（二）有麻醉科和與擬開展二級手術相適應的診療科目；（三）具備開展二級手術的人員、設備、設施等必要條件；（四）經(jīng)核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門批準并向設區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門備案。第十三條

社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站、衛(wèi)生保健所、門診部（口腔科除外）、診所（口腔科除外）、衛(wèi)生所（室）、醫(yī)務室等其他醫(yī)療機構，除為挽救患者生命而實施的急救性外科止血、小傷口處置或其他省級衛(wèi)生行政部門有明確規(guī)定的項目外，原則上不得開展本辦法規(guī)定的手術。第十四條

擇期手術患者，需要全身麻醉（含基礎麻醉）或者需要輸血時，其手術級別相應提升一級。麻醉前評估（ASA）Ⅲ級以上，且需要全身麻醉支持時，應當在三級醫(yī)院或者經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門批準準予開展部分四級手術的二級甲等醫(yī)院實施手術。第十五條

遇有急危重癥患者確需行急診手術以挽救生命時，醫(yī)療機構可以越級開展手術，并做好以下工作：（一）維護患者合法權益，履行知情同意的相關程序；（二）請上級醫(yī)院進行急會診；（三）手術結束后24小時內(nèi)，向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。第十六條

醫(yī)療機構應當根據(jù)手術級別、專業(yè)特點、醫(yī)師實際被聘任的專業(yè)技術崗位和手術技能，組織本機構專家組對醫(yī)師進行臨床應用能力技術審核，審核合格后授予相應的手術權限。第十七條

醫(yī)療機構應當定期評估醫(yī)師技術能力，適時調(diào)整醫(yī)師手術權限，并納入醫(yī)師技術檔案管理。第十八條

除急危重癥患者需急診手術搶救外，外聘醫(yī)師、會診醫(yī)師不得開展超出實施手術醫(yī)療機構所能開展最高級別的手術。進修醫(yī)師手術權限管理按照衛(wèi)生部和省級衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定執(zhí)行。

第三章

監(jiān)督管理第十九條

縣級以上地方衛(wèi)生行政部門應當加強對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構手術分級管理情況的監(jiān)督檢查。第二十條

縣級以上地方衛(wèi)生行政部門應當建立醫(yī)療機構手術安全評估制度，對于存在安全風險的醫(yī)療機構和手術項目，應當立即責令其停止開展。第二十一條

醫(yī)療機構出現(xiàn)下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門不得準予其開展相應級別手術；已經(jīng)準予開展的，應當立即責令其停止開展：（一）超出登記的診療科目的；（二）未取得相應級別醫(yī)療技術臨床應用資格的；（三）在申請相應級別手術臨床應用過程中弄虛作假的；（四）由于人員、設備、設施等條件變化不再具備開展相應手術條件的；（五）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。第二十二條

醫(yī)療機構出現(xiàn)下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應當立即責令其改正；造成嚴重后果的，依法追究醫(yī)療機構主要負責人和直接責任人責任：（一）開展衛(wèi)生行政部門廢除或者禁止開展的手術項目的；（二）擅自開展衛(wèi)生行政部門明確要求立即停止的手術項目的；（三）擅自開展應當經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準方能開展的手術項目的；（四）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第四章

附

則第二十三條

本辦法自2012年10月1日起施行。圍手術期管理規(guī)定

一、圍手術期是指圍繞手術的一個全過程，具體是指從確定手術治療時起，直到與這次手術有關的治療基本結束為止的時間段。圍手術期管理是指對于醫(yī)療機構在對患者手術前、手術中、手術后所涉及的所有醫(yī)療行為的管理。二、科室主任為科室圍手術期管理第一責任人，科主任應加強本科室手術管理各項工作，須注重本科室醫(yī)師手術能力及水平的提高。三、手術前管理（一）臨床醫(yī)師為患者實施手術必須按照手術分級權限開展手術，不得越級手術。醫(yī)院對手術醫(yī)師權限實行動態(tài)管理，對于醫(yī)師無能力開展的手術項目，醫(yī)院將予以停止該手術項目權限。（二）嚴格履行術前討論制度，包括術前診斷、術式選擇、手術風險評估及預防和處理措施等。所有擇期手術必須經(jīng)全科室集體討論，三四類手術必須有完整的討論記錄，由科主任按照手術級別的要求確定手術組成員，科主任需做好手術權限把關工作，不得出現(xiàn)科室擇期手術科主任不了解的情況。（三）急診一類手術由主治及以上醫(yī)師主刀或指導高年資住院醫(yī)師主刀；急診二類手術須副主任及以上醫(yī)師認定后，可由主治及以上醫(yī)師主刀；急診三類及以上手術，值班醫(yī)師須報科主任，經(jīng)科主任確認后由副高及以上醫(yī)師主刀開展手術。（四）嚴格履行知情告知談話簽字制度，所有手術必須簽署委托書。術前談話必須由主刀親自完成。（五）手術前，必須完善相關檢查，留下客觀依據(jù)，認真書寫術前小結及術前討論等病程記錄。主刀必須查房，認真審閱病歷，嚴格把握手術適應癥，全面了解患者狀況。（六）對于疑難、危重、四類、新開展手術需報醫(yī)務科備案。危重患者手術術前討論需請其它相關科室參加，做好必要的搶救準備。（七）手術前麻醉會診，麻醉醫(yī)師必須認真診察患者，進行麻醉風險評估并談話告知，簽署知情同意書，注意與委托書中委托人是否一致。對于術前檢查不完善的，麻醉風險較大的，麻醉醫(yī)師有權建議臨床醫(yī)師完善檢查，或推遲手術。（八）手術通知單一律由前一日上午11:00前送達手術室，手術時間統(tǒng)一由手術室護士長確定。手術時間一旦確定，不得隨意更改，如因患者自身原因需更改手術時間，必須由患者所在科室主任通知手術室護士長后方可更改。如因急診手術占用手術間，使得患者手術時間推遲，臨床醫(yī)師需向患者解釋、說明爭取理解。急診手術，可由醫(yī)師及時聯(lián)系手術室，事后再補報手術通知單。（九）手術前，手術醫(yī)師必須確認相關術前準備情況，如血液準備情況和材料、器械到位情況等。術中如需使用植入假體材料、器材等，手術開始前，手術護士與醫(yī)師須共同核對標示信息及效期并將條形碼貼在手術記錄單背面。（十）按照抗菌藥物合理使用的相關規(guī)定，合理使用抗菌藥物。四、手術中管理（一）按時開展手術，上午第一臺手術必須在9:00之前開展。對于超時未開展手術者，手術室護士長有權調(diào)配其它科室手術，如因此造成患者不滿意者，由臨床科室負責向患者解釋說明。（二）手術室提前半小時至一小時接手術病人，手術科室在手術室接病人前必須完成所有術前護理準備工作，否則手術室可以拒絕接病人，病人由科室護理部準備好后自行護送至手術室。接臺手術手術室必須提前30分鐘通知病區(qū)，病區(qū)做好準備，以便手術室接病人。（三）麻醉醫(yī)師及手術護士應在病人抵達手術間后及時完成手術前各項工作，手術醫(yī)師組成員必須在病人接走后盡快到達手術室，做好準時開臺的準備。（四）嚴格履行手術安全核查制度，必須由主刀、麻醉醫(yī)師、手術室護師三方在手術前、手術中及手術后共同核查，確保手術患者、部位、術式等相關信息正確。（五）所有醫(yī)護人員在手術間內(nèi)必須保持嚴謹?shù)毓ぷ鲬B(tài)度，不得喧嘩、嬉鬧、閑談，以免給患者造成不良印象。手術開始后，手術組所有成員不得擅自離開手術間。（六）在手術過程中如改變術式或出現(xiàn)未預料狀況要采取其它處置措施時，需及時告知患者家屬，并簽字。（七）手術中發(fā)現(xiàn)疑難問題，要立即報告上級醫(yī)師和科主任。（八）手術中所切組織、器官等必須送病檢，不能主觀臆斷，并詳細記錄情況。（九）手術完畢待患者蘇醒后，手術醫(yī)師組成員方可離開手術室。手術患者由醫(yī)師、麻醉師、護士共同護送至病房，并與病房交接。（十）術后病程錄應由主刀或一助即時書寫，對于一助書寫的手術病程錄須由主刀審簽。術后對需要特殊觀察的項目及處理要明確書面交待。五、手術后管理（一）術后醫(yī)囑必須由術者開具。術后3天，主刀必須查房，麻醉醫(yī)師必須進行隨訪，做好記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。（二）值班醫(yī)師要加強當日手