第八章 靜脈全身麻醉

第七章靜脈全身麻醉

麻醉學(xué)教研室教學(xué)要求1、掌握靜脈麻醉的特點(diǎn)、基本方法。2、掌握異丙酚麻醉的特點(diǎn)，熟悉其麻醉方法、常見并發(fā)癥、適應(yīng)癥與禁忌癥。3、熟悉芬太尼、咪達(dá)唑侖和依托咪酯麻醉。4、了解硫噴妥鈉靜脈全麻和氯胺酮麻醉。重點(diǎn)1、靜脈麻醉的特點(diǎn)、基本方法；2、異丙酚麻醉的特點(diǎn)。難點(diǎn)氯胺酮麻醉和異丙酚麻醉的方法、常見并發(fā)癥、適應(yīng)癥與禁忌癥。第一節(jié)概述

概念：將藥物經(jīng)靜脈注射，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法。

一、靜脈全身麻醉特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：起效快、效能強(qiáng)；病人依從性好；麻醉實(shí)施相對簡單；藥物種類齊全；無污染和燃燒爆炸的潛在風(fēng)險(xiǎn)；麻醉效應(yīng)可以逆轉(zhuǎn)等缺點(diǎn)：可控性差；采用復(fù)合給藥的方法；對呼吸和循環(huán)有抑制作用。二、靜脈全身麻醉的分類1、藥物分類：（1）鎮(zhèn)靜藥

巴比妥類

非巴比妥類（2）肌松藥去極化和非去極化（3）鎮(zhèn)痛藥二、靜脈全身麻醉的分類2、臨床應(yīng)用分類：靜脈全身麻醉靜脈誘導(dǎo)麻醉靜脈維持麻醉概念

靜脈基礎(chǔ)麻醉是指為控制病人的情緒，靜脈注射靜脈麻醉藥物使病人入睡后再采用其他麻醉方式靜脈誘導(dǎo)麻醉通過靜脈注射麻醉藥物使病人由清醒到神志消失的過程靜脈維持麻醉是指在靜脈麻醉誘導(dǎo)后繼續(xù)經(jīng)靜脈給藥以維持麻醉全過程的麻醉方法二、靜脈全身麻醉的分類3、用藥的方法分類：單次給藥法分次注入法連續(xù)給藥法三、監(jiān)測下的麻醉管理監(jiān)測下的麻醉管理（monitoredanesthesiacare，MAC);監(jiān)測重要生命體征診斷和處理MAC中的臨床問題適當(dāng)?shù)慕o予合適的麻醉藥物其他四、藥物輸注系統(tǒng)1、輸注泵2、TCI(targetcontrolledinfusion)第二節(jié)異丙酚靜脈麻醉（掌握）

異丙酚（propofol）是一種新的快效、短效靜脈麻醉藥。其特點(diǎn)是起效快，誘導(dǎo)平穩(wěn)？，持續(xù)時(shí)間短，蘇醒快而完全，且無肌肉不自主運(yùn)動、咳嗽及呃逆等。但對心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)有一定程度的抑制作用，一般不需特殊處理，短時(shí)間后可恢復(fù)，或緩慢注藥也可起到預(yù)防作用。

（一）麻醉方法1．麻醉誘導(dǎo)

用于麻醉誘導(dǎo)的劑量為2mg/kg，如麻醉前加用其他麻醉性鎮(zhèn)痛藥，可適當(dāng)減少用量。注藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人反應(yīng)，遇有心血管或呼吸抑制，應(yīng)減慢注藥速度。

2．麻醉維持

可采用連續(xù)靜脈滴注或單次靜脈注射的方法。根據(jù)病人的反應(yīng)，連續(xù)靜脈滴注的用量為50～150μg/（kg·min），單次靜脈注射用量為2mg/kg，每4～5min追加一次。

（二）適應(yīng)證1．麻醉誘導(dǎo)。幾乎適于各種手術(shù)的全麻誘導(dǎo)；誘導(dǎo)劑量為1.0~2.5mg/kg；注意觀察呼吸和循環(huán)；年老體弱要減量；與其他鎮(zhèn)靜藥合用，可減少副作用。2．麻醉維持。劑量為4~12mg/kg/h（二）適應(yīng)證3．區(qū)域麻醉的鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)靜和抗焦慮劑量為：負(fù)荷劑量為0.2~0.7mg/kg，維持為0.5mg/kg/h（二）適應(yīng)證4．用于門診短小手術(shù)的麻醉，內(nèi)鏡或其他診斷性檢查的麻醉。5．TCI輸注（二）適應(yīng)證1、過敏者；2、嚴(yán)重循環(huán)功能不全者；3、妊娠與哺乳期婦女4、高血脂5、精神病、癲癇病史（三）禁忌證第三節(jié)芬太尼靜脈麻醉

芬太尼是苯基哌啶類藥，具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，毒性低，對循環(huán)影響輕微，起效快，時(shí)效短，容易控制，術(shù)后自主呼吸恢復(fù)迅速。

芬太尼1960年舒芬太尼1974年阿芬太尼1976年瑞芬太尼1996年

芬太尼家族的發(fā)展（一）麻醉方法1．麻醉誘導(dǎo)

一般與其他靜脈麻醉誘導(dǎo)藥復(fù)合應(yīng)用，如硫噴妥鈉、咪達(dá)唑侖、異丙酚或依托咪酯。亦可單獨(dú)使用芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，如心血管手術(shù)病人的麻醉。劑量為10～20μg/kg，亦可酌用較小劑量。

2．麻醉維持

多作為吸入麻醉時(shí)輔助用藥，劑量為1～5μg/kg。還可用于神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉，與氟哌利多按1∶50的比例混合，組成氟芬合劑（innovar）。單純大劑量芬太尼全憑靜脈麻醉常用于心血管手術(shù)的麻醉，具有麻醉效果好、循環(huán)穩(wěn)定、心排出量和心臟指數(shù)上升以及減慢心率、延長舒張期灌注時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。芬太尼劑量可達(dá)50～100μg/kg。

（二）適應(yīng)證

1．麻醉誘導(dǎo)，多與其他靜脈麻醉誘導(dǎo)藥復(fù)合應(yīng)用。

2．吸入麻醉時(shí)的輔助用藥，或用于神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛。

3．大劑量芬太尼麻醉主要用于心血管手術(shù)、長時(shí)間的開胸手術(shù)或大血管手術(shù)。

（三）注意事項(xiàng)

1．心率和血壓的變化芬太尼興奮延髓迷走神經(jīng)核，可使心率減慢，如出現(xiàn)心動過緩或病人伴有傳導(dǎo)阻滯等疾病，可用阿托品糾正。心血管手術(shù)中，在芬太尼麻醉下縱劈胸骨和在主動脈根部操作時(shí)以及體外轉(zhuǎn)流開始時(shí)，病人亦常出現(xiàn)高血壓。原因是麻醉過淺或血中芬太尼濃度下降。

2．肌肉僵硬

快速靜脈注射芬太尼時(shí)可引起胸壁和腹壁肌肉的僵硬，從而影響病人的通氣。應(yīng)立即面罩加壓給氧，用肌松藥或阿片受體拮抗藥處理，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管。

3．呼吸抑制

反復(fù)或大劑量使用芬太尼后，可在用藥后3～4h出現(xiàn)遲發(fā)性呼吸抑制，故術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病人。舒芬太尼藥物特點(diǎn)

1、靜脈內(nèi)用藥的效價(jià)比是芬太尼的10倍2、鎮(zhèn)痛時(shí)間是芬太尼的2倍3、呼吸抑制弱4、血液穩(wěn)定性好5、惡心、嘔吐、瘙癢等發(fā)生率低有催眠作用小劑量使用有一定的鎮(zhèn)靜作用協(xié)同鎮(zhèn)靜催眠作用麻醉誘導(dǎo)更為平穩(wěn)可以減少其用量舒芬太尼藥效學(xué)特點(diǎn)安全范圍大對循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及應(yīng)激反應(yīng)均小于芬太尼有效減少術(shù)后心肌缺血，是心臟手術(shù)的理想藥物舒芬太尼藥效學(xué)特點(diǎn)舒芬太尼抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用比芬太尼強(qiáng)等效劑量時(shí)，術(shù)中去甲腎上腺素水平均低于芬太尼抑制誘導(dǎo)插管時(shí)的刺激反應(yīng)適用開胸、心臟等手術(shù)舒芬太尼藥效學(xué)特點(diǎn)第四節(jié)氯胺酮麻醉（一）麻醉方法麻醉方法適應(yīng)癥首次劑量麻醉維持肌肉注射法多用于小兒手術(shù)的麻醉4～6mg/kg對于一周歲內(nèi)的嬰兒，可加大劑量至10mg/kg給藥后1～5min即可出現(xiàn)麻醉作用，維持15～25min，隨后的追加量為首次劑量的1/3～1/2。靜脈注射法成年人短時(shí)間手術(shù)首次劑量1～2mg/kg，注射速度不宜過快，約1min注完。注藥后1～2min出現(xiàn)麻醉效果，可維持5～15min。追加量為首次劑量的1/2或全量，總量不宜超過6mg/kg靜脈滴注法時(shí)間較長而不需要肌松弛的手術(shù)靜脈注射氯胺酮2mg/kg作為誘導(dǎo)加入5%葡萄糖溶液中配制成0.1%的溶液。靜脈滴注0.1%的氯胺酮溶液，滴速為40～60滴/分鐘，隨后可減慢至10滴/分鐘（二）適應(yīng)證1．各種短小手術(shù)、體表手術(shù)和診斷性檢查，如切開引流、骨折復(fù)位、外傷縫合、燒傷清創(chuàng)以及更換敷料和心血管造影等；2．氣管內(nèi)插管的麻醉誘導(dǎo)，適合于小兒、休克或低血壓病人的麻醉誘導(dǎo)；3．其他麻醉方法的輔助麻醉，如硬膜外麻醉或局部神經(jīng)阻滯不全時(shí)可用氯胺酮靜脈輔助麻醉；4．基礎(chǔ)麻醉，如小兒行部位麻醉前可肌注氯胺酮作為基礎(chǔ)麻醉；5．用于老年或危重病人，可保持呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定。由于氯胺酮具有擴(kuò)張支氣管和治療哮喘的作用，可用于支氣管哮喘病人的麻醉。

（三）禁忌證

1．高血壓，特別是有腦血管意外者。

2．顱內(nèi)高壓或有顱內(nèi)占位性病變者，尤其是顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動脈瘤病人。

3．眼壓增高或眼球開放性損傷者，以及手術(shù)需要眼球固定不動者。

4．心功能代償不全、冠狀動脈硬化性心臟病、心肌病或有心絞痛病史者

5．甲狀腺功能亢進(jìn)及腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者。

6．咽喉、口鼻腔手術(shù)（慎用）。

7．癲癇和精神分裂病人

（四）并發(fā)癥1．血壓升高，多為一過性反應(yīng)；2．短暫的意識混亂和行為異常，多表現(xiàn)為錐體外系癥狀；3．呼吸抑制，為一過性呼吸抑制，主要表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，潮氣量減少；4．顱內(nèi)壓增高；5．情緒激動和惡夢，應(yīng)用地西泮類藥物可以減輕癥狀；6．惡心嘔吐；7．復(fù)視或暫時(shí)失明；8．喉痙攣和呼吸道梗阻；9．用于硬膜外麻醉的輔助或其他交感神經(jīng)受到廣泛抑制的病人時(shí)，常用劑量有時(shí)可致血壓劇降或心臟停搏。

第五節(jié)硫噴妥鈉靜脈麻醉（一）麻醉分期根據(jù)病人麻醉后①意志②循環(huán)和呼吸功能③對疼痛的反應(yīng)④眼球和瞳孔對光反應(yīng)的變化可將其麻醉狀態(tài)分為四期

第一期大腦皮質(zhì)輕至中度抑制，語言不正確，意識模糊第二期大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下中樞抑制，神志消失，無興奮征象，對痛覺敏感，不能施行手術(shù)第三期中樞其他部位直至延髓依次抑制。按抑制程度又分為三級：1級適用于麻醉誘導(dǎo)；2級可作體表小手術(shù)；3級系麻醉過深第四期延髓完全抑制。呼吸先停止，同時(shí)肌肉松弛，血壓劇降，脈搏細(xì)弱，最后心臟停搏（二）麻醉方法麻醉方法適應(yīng)癥配方或方法劑量單次注入法常用于短小手術(shù)或全麻誘導(dǎo)2.5%硫噴妥鈉溶液，硫噴妥鈉溶液應(yīng)新鮮配制，每0.5g用蒸餾水或生理鹽水稀釋至20ml成年人2.5～4.5mg/kg兒童為5～6mg/kg。分次注入法常用于時(shí)間短的淺表手術(shù)，如膿腫切開引流等濃度同上，首次量3～5ml，同時(shí)觀察病人呼吸、血壓和脈搏的變化以及病人的反應(yīng)，隨后酌情給予5～10ml。待病人意識消失，睫毛無反射，鉗夾皮膚疼痛反應(yīng)不明顯，即Ⅲ期1級，此時(shí)可開始手術(shù)。進(jìn)入麻醉狀態(tài)后每間隔2～3min，注藥1～2ml成年人總劑量為0.5g最大劑量為0.75～1.0g連續(xù)滴入法局麻和椎管內(nèi)麻醉時(shí)的輔助麻醉，或用于破傷風(fēng)或其他痙攣性疾病時(shí)緩解強(qiáng)直性驚厥或痙攣方法為用0.1%～0.5%的硫噴妥鈉溶液按20～100滴/分鐘的速度靜脈滴注。缺點(diǎn)是易因蓄積過量而中毒（三）適應(yīng)證（1）全麻誘導(dǎo)：較吸入麻醉舒適，誘導(dǎo)迅速，是臨床常用的麻醉誘導(dǎo)方法；（2）短小手術(shù)：如體表膿腫切開引流術(shù)、燒傷換藥及心臟電復(fù)律等，但有鎮(zhèn)痛不全及呼吸抑制等并發(fā)癥，現(xiàn)已少用；（3）控制痙攣和驚厥：如局麻藥嚴(yán)重毒性反應(yīng)所引起的驚厥（4）其他麻醉方法的輔助麻醉等。

（四）慎用或禁忌（1）嬰幼兒；（2）孕婦或剖宮產(chǎn)術(shù)；（3）心功能不全或衰竭者；（4）失血、低血容量或休克病人；（5）呼吸道阻塞性疾病和有肺部疾患者；（6）嚴(yán)重肝、腎功能不全者；（7）營養(yǎng)不良、貧血、電解質(zhì)紊亂、氮質(zhì)血癥和低蛋白血癥者；（8）腎上腺皮質(zhì)功能不全或長期使用腎上腺皮質(zhì)激素者；（9）紫質(zhì)癥先天性卟啉代謝紊亂者；（10）高血壓、動脈硬化、顱內(nèi)壓增高、嚴(yán)重糖尿?。唬?1）巴比妥類藥物過敏史者；

（五）并發(fā)癥1．呈強(qiáng)堿性，對血壁有刺激性，可引發(fā)靜脈炎。2．誤注血管外：局部疼痛、腫脹、紅斑、硬結(jié)、潰瘍，甚至皮壞死。3．誤注入動脈：化學(xué)性動脈內(nèi)膜炎，病人肢體可有燒灼樣疼痛，局部皮膚蒼白，動脈搏動消失4．過敏反應(yīng)（很少見）主要出現(xiàn)于既往有使用硫噴妥鈉或巴比妥類藥物者，表現(xiàn)為蕁麻疹、頭面部水腫、支氣管痙攣，甚至休克。5．注速過快或注藥過量：嚴(yán)重抑制呼吸和循環(huán)功能。6．可出現(xiàn)肌張力亢進(jìn)或肢體不自主的活動，部分病人可出現(xiàn)咳嗽、呃逆甚至喉痙攣。

第六節(jié)羥丁酸鈉靜脈麻醉

羥丁酸鈉，簡稱γ-OH，是一毒性很低的催眠性靜脈麻醉藥，主要作為麻醉誘導(dǎo)和維持時(shí)的輔助用藥。其特點(diǎn)是對呼吸、循環(huán)和肝腎功能影響小，作用時(shí)效較長，是臨床上常用的靜脈麻醉藥。（一）麻醉方法

1．術(shù)前用藥羥丁酸鈉具有副交感神經(jīng)興奮作用，麻醉中常有流涎，故麻醉前須給足抗膽堿藥，如阿托品，以減少唾液分泌和減輕心動過緩。

2．麻醉誘導(dǎo)

成人劑量為50～80mg/kg

小兒可用至100mg/kg

靜注速度應(yīng)為1g/min

靜脈注射后3～5min病人嗜睡，約10min入睡，20～30min作用完全。麻醉后下頜松弛，配合其他靜脈麻醉誘導(dǎo)藥或咽喉表面噴霧麻醉可行氣管內(nèi)插管。

3．麻醉維持

多與其他靜脈麻醉藥復(fù)合應(yīng)用，才可達(dá)到完善的麻醉效果，如芬太尼、哌替啶、氯胺酮以及神經(jīng)安定藥。羥丁酸鈉的作用時(shí)間可持續(xù)60～

90min，故每間隔1～2h需追加用藥，成人追加劑量為1～2g。（二）適應(yīng)證

適應(yīng)范圍較廣，主要用于麻醉誘導(dǎo)，特別是小兒麻醉的誘導(dǎo)；可用于其他靜脈麻醉的輔助麻醉以及基礎(chǔ)麻醉。

（三）禁忌證

1．嚴(yán)重高血壓。

2．嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯或左束支傳導(dǎo)阻滯。

3．心動過緩。

4．癲癇和驚厥病人。（四）并發(fā)癥

1．錐體外系興奮癥狀。2．低鉀血癥。3．偶有躁狂、幻覺、興奮和激動。麻醉后有時(shí)有惡心、嘔吐，甚至大小便失禁。

第七節(jié)咪達(dá)唑侖靜脈麻醉

咪達(dá)唑侖（midazolam），也稱速眠安，具有水溶性和半衰期短的特點(diǎn)，可用于麻醉前用藥、麻醉誘導(dǎo)以及麻醉維持。（一）麻醉方法1．麻醉誘導(dǎo)

復(fù)合丙泊酚、麻醉性鎮(zhèn)痛藥以及肌松藥，是目前臨床上最常用的全麻誘導(dǎo)方法之一。全麻誘導(dǎo)劑量為0.05～0.2mg/kg，依病人的年齡、體格情況及術(shù)前用藥的情況而定。一般主張用小劑量，成人一次用量常不超過5～7.5mg，老年人劑量更小。

2．麻醉維持

由于咪達(dá)唑侖本身無鎮(zhèn)痛作用，故常與其他鎮(zhèn)痛藥或其他麻醉方法復(fù)合使用，維持麻醉。（二）適應(yīng)證和禁忌證咪達(dá)唑侖靜脈麻醉適用范圍廣泛，適用于各種門診小手術(shù)以及其他診斷和治療性操作時(shí)的麻醉。由于咪達(dá)唑侖對心血管系統(tǒng)影響輕微，不影響心肌代謝和心肌收縮力，且可降低顱內(nèi)壓，不影響腦的代謝，故咪達(dá)唑侖靜脈麻醉特別適用于心血管手術(shù)和顱腦手術(shù)。咪達(dá)唑侖靜脈麻醉無明顯的禁忌證。（三）并發(fā)癥可在麻醉誘導(dǎo)及維持的過程中出現(xiàn)呼吸抑制，這與用藥劑量和病人本身呼吸功能狀態(tài)有關(guān)。在低血容量病人可出現(xiàn)心血管功能抑制，劑量偏大可致血壓下降。第八節(jié)依托咪酯靜脈麻醉

依托咪酯（etomidate）又稱乙咪酯，是一種催眠性靜脈麻醉藥，其特點(diǎn)是起效快，催眠作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間短和蘇醒快。

（一）麻醉方法1．麻醉誘導(dǎo)

可作為一般病人全麻誘導(dǎo)的麻醉用藥，亦可用作休克或心功能受損病人的麻醉誘導(dǎo)。成人劑量為0.3mg/kg

（0.1～0.4mg/kg）。

2．麻醉維持

單純靜脈依托咪酯麻醉僅適用于短小手術(shù)麻醉。長時(shí)間手術(shù)時(shí)，需與其他靜脈麻醉藥或吸入麻醉藥或其他麻醉方法合用，方可滿足需要。成人劑量仍為0.3mg/kg（0.1～0.4mg/kg）。（二）適應(yīng)證和禁忌證適用于全麻病人的麻醉誘導(dǎo)。由于依托咪酯對血流動力學(xué)影響輕微，有輕度的擴(kuò)張冠狀血管的作用，降低冠脈阻力和心肌氧耗，