醫(yī)學教材 保乳術及前哨淋巴結活檢

乳腺癌治療之保乳術保乳術及SLNB的應用1精選PPT目錄一、保乳術

1、適應癥

2、禁忌癥

3、手術范圍

4、切口選擇

5、術后放療

6、I、II期乳腺癌保乳術中重建策略

7、保乳術后美容效果的評價

8、保乳術后局部復發(fā)的處理二、SLNB1、適應癥、禁忌癥

2、示蹤劑及其使用

3、SLN不同轉移類型的處理2精選PPT一、保乳術

1、適應癥患者有保乳意愿臨床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌腫瘤大小屬于T1和T2分期，尤其適合腫瘤最大直徑不超過3cm，且乳房有適當體積，腫瘤與乳房體積比例適當，術后能夠保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。Ⅲ期患者(炎性乳腺癌除外)

經(jīng)術前化療或術前內(nèi)分泌治療充分降期后也可以慎重考慮。3精選PPT2、禁忌癥保乳治療的絕對禁忌證：⑴同側乳房既往接受過乳腺或胸壁放療者。⑵病變廣泛或確認為多中心病灶，且難以達到切緣陰性或理想外形。⑶腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽性，再次切除后仍不能保證病理切緣陰性者。⑷患者拒絕行保留乳房手術。⑸炎性乳腺癌。4精選PPT保乳治療的相對禁忌證：⑴活動性結締組織病，尤其硬皮病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡或膠原血管疾病者,對放療耐受性差。⑵腫瘤直徑>5cm者。⑶靠近或侵犯乳頭(如乳頭Paget’s病)。⑷廣泛或彌漫分布的可疑惡性微鈣化灶。5精選PPT3、手術范圍局部廣泛切除：腫瘤腫瘤周圍1-2cm組織腫瘤深部胸大肌筋膜（注:活檢穿刺針道、活檢殘腔、活檢切口皮膚瘢痕應包括在切除范圍內(nèi)，殘腔放置鈦夾）淋巴結：前哨淋巴結活檢/腋窩淋巴結清掃6精選PPT4、切口選擇乳腺、腋窩各取一個切口，若腫瘤位于乳腺尾部，則可采用一個切口

7精選PPT腋窩淋巴結清掃切口：平行于腋褶線下2cm，弧形切口，前端不超過胸大肌外側緣，后端不超過背闊肌前緣，長5~6cm8精選PPT腋窩淋巴結清掃范圍：I水平、II水平。

要求清掃數(shù)目10個以上9精選PPT5、術后放療原則上所有保乳患者都具有放療適應癥。（除了70歲以上、病理I期、激素受體陽性、切緣陰性）10精選PPT6、I、II期乳腺癌保乳術中重建策略影響美觀度的組織上限是乳房總體積的10%

腫瘤位于乳房內(nèi)側，則不能超過5%

腫瘤位于乳房外側，則不能超過15%11精選PPTa.倒T形乳房成型術（適用于體積較大、較為下垂的乳房，當腫瘤位于乳房下方時更合適）12精選PPTb.J形乳房成形術（適用于腫瘤位于乳房下方）13精選PPTc.環(huán)乳暈乳房成形術（適用腫瘤位于乳暈周圍）14精選PPTd.下蒂法乳房成形術（適用于腫瘤位于乳房上方環(huán)乳暈或中央深部）15精選PPTe.外側乳房成形術（普遍應用的保乳手術，也可用于新輔助治療后的局部廣泛切除）16精選PPTf.Omega成形術（適用于乳房較大且下垂）17精選PPTg.乳房下皺褶成形術（適用于乳頭與乳房下褶皺距離較長的患者）18精選PPTh.內(nèi)側乳房成形術19精選PPTi.乳房中央的腫瘤保乳成形術首選全乳切除聯(lián)合即刻乳房重建，也有一些同行推崇切除乳頭-乳暈復合體的保乳術，一般有3種方法。20精選PPT①乳頭-乳暈較小，沿乳暈做圓形切口，將乳頭-乳暈、下方腺體一并切除，然后皮內(nèi)連續(xù)縫合切口。②乳暈范圍較大，可做橫梭形切口，縫合后形成一橫向的手術疤痕。21精選PPT③乳房較大且下垂的患者，可采取倒T形乳房成型術或Grosotti皮瓣法。22精選PPTj.對稱性手術k.保乳術后乳房缺損的修復背闊肌肌皮瓣修復胸背動脈穿支皮瓣23精選PPT7、保乳術后美容效果的評價很好：患側乳腺外形與對側相同。好：患側乳腺與對側稍有不同，差異不明顯。一般：患側與對側有明顯不同，但無嚴重畸形。差：患側乳腺有嚴重畸形。24精選PPT8、保乳術后局部復發(fā)的處理局部復發(fā)的兩種形式：一：病變未被手術或放療清除導致的真性復發(fā)二：新原發(fā)灶，即出現(xiàn)了組織學類型或腫瘤部位不同于第一原發(fā)癌25精選PPT2011年版NCCN指南要求：對初始行腫塊切除+放療的局部復發(fā)者，施行全乳切除+腋窩淋巴結分期，然后根據(jù)其分子分型及復發(fā)風險等級制定全身治療方案。保乳術術后局部復發(fā)，是否可行二次保乳術治療尚存爭議。26精選PPT補救性乳房切除術后一般不考慮胸壁放療，但如腋窩淋巴結有轉移，而既往未行區(qū)域淋巴結照射的患者需要補充鎖骨上、下淋巴結的照射。首次手術未行ALND，或僅行SLNB，在補救性乳房切除的同時可行I、II組ALND。（也可再行SLNB，若陰性，無需行ALND）27精選PPT二、前哨淋巴結活檢

1、適應癥、禁忌癥28精選PPT2、示蹤劑及其使用藍染料核素示蹤劑使用：藍染料術前10-15分鐘注射于腫瘤表面皮膚或皮下、乳暈區(qū)皮內(nèi)或皮下及原發(fā)腫瘤周圍的乳腺實質(zhì)內(nèi)29精選PPT3、SLN不同轉移類型的處理宏轉移：淋巴結內(nèi)存在一個以上＞2mm腫瘤病灶。

StGallen共識：T1-2、腋窩淋巴結陰性但病理1-2枚前哨淋巴結宏轉移，但會接受進一步輔助全乳放療及全身治療的保乳患者可免除ALND

中國專家：對所有宏轉移的患者仍采用ALND30精選PPT微轉移：腫瘤病灶最大徑>0.2mm，但≤2.0mm或單張組織切片不連續(xù)，亦或接近連續(xù)的細胞簇>200個細胞。

單個SLN微轉移患者接受保乳治療（聯(lián)合放療）時，可不行ALND。多個SLN微轉移患者接受保乳治療（聯(lián)合放療）時，中國專家建議行ALND。僅行全乳切除無放療時的微轉移，腋窩處理原則同宏轉移31精選PPTITC：單個細胞或最大徑≤0.2mm的小細胞簇；單張組織切片不連續(xù)或接近連續(xù)的細胞簇≤200個