中醫(yī)藥高級(jí)叢書 喘病

——#—第4節(jié)喘病【定義】喘病是因久患肺系疾病或它臟病變影響，致肺氣上逆，肅降無(wú)權(quán)，以氣短喘促，呼吸困難，甚則張口抬肩，不能平臥，唇甲青紫為特征的病證?！痉秶课麽t(yī)學(xué)中阻塞性肺氣腫、肺原性心臟病、左心功能不全，其它如急慢性支氣管炎、肺纖維化、肺結(jié)核、矽肺、腎功能衰竭等疾病出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，均可按本篇辨證論治?！静∫虿C(jī)】六淫外感、七情所傷、飲食勞倦、痰熱內(nèi)蘊(yùn)以及水飲潴留等都可引起喘病，而喘病發(fā)生的關(guān)鍵又在于人體肺脾腎等臟腑功能失調(diào)，以致肺氣上逆所致。一、病因1.外感六淫六淫之邪，或從口鼻，或從皮毛而入。肺開(kāi)竅于鼻，外合皮毛，外邪襲入，表衛(wèi)閉塞，肺氣失于宣發(fā)，氣壅于肺，肅降不行，氣逆奔迫而為喘。(1)風(fēng)寒襲肺外感風(fēng)寒，侵襲于肺，外則郁閉皮毛，阻遏陽(yáng)氣，內(nèi)則壅遢肺氣，肺氣上逆；風(fēng)寒表邪不解，郁而化熱，邪熱壅滯氣道，肺失宣降，亦上逆而喘。(2)風(fēng)熱犯肺風(fēng)熱之邪，侵犯肺衛(wèi)，火熱內(nèi)迫，氣機(jī)失常，氣逆涌上；或邪熱內(nèi)盛，蒸液成痰，痰熱蘊(yùn)肺，肺失清肅，肺氣上逆而作喘。(3)燥邪傷肺燥邪由口鼻而入，肺金受傷，清肅失司，肺氣上逆而作喘。(4)感受暑濕夏月天暑地?zé)幔舨賱谶^(guò)度，起居失調(diào)，元?dú)馓澨摚荒芊烙顭岵⌒暗那忠u，暑熱灼傷肺氣，肺失清肅，上逆奔迫而為喘。2.飲食所傷過(guò)食膏粱厚味，或恣食生冷，或嗜酒傷中，脾失健運(yùn)，變生痰濁，上干于肺，肺氣不宣，氣逆而為喘。3.七情內(nèi)傷情志不遂，悲憂傷肺，肺氣痹阻；或郁怒傷肝，肝氣上逆犯肺；或驚恐傷及心腎，氣機(jī)逆亂，致使肺氣升降失調(diào)，氣逆而喘。4.勞倦久病勞倦過(guò)度則傷脾，縱欲過(guò)度則傷腎，脾腎俱虛，根本不固，攝納無(wú)權(quán)，氣逆為喘。久病傷肺，致使肺氣不足，氣失所主而為短氣喘促。久病不已，亦可由肺及腎，腎元虧虛，攝納失常，氣逆于肺而為喘促。此外，痰飲瘀血是人體的病理產(chǎn)物，上述諸多病因均可導(dǎo)致痰飲、瘀血的產(chǎn)生，而使肺氣壅塞，肺氣上逆而為喘；而痰飲、瘀血一經(jīng)產(chǎn)生，又可作為一種致病因素作用于機(jī)體導(dǎo)致喘病。二、病機(jī)1.發(fā)病各種致病因素，如外感六淫、內(nèi)傷飲食、情志過(guò)激、勞倦久病等，內(nèi)外相因，臟腑功能失調(diào)，均可致肺氣上逆而發(fā)為喘病。一般來(lái)說(shuō)，實(shí)喘者發(fā)病暴急，虛喘者發(fā)病緩慢.2.病位主病在肺、腎兩臟，與肝、脾二臟有關(guān)，病甚可累及于心。肺為氣之主肺司呼吸，賴其宣肅功能使氣道通暢，呼吸調(diào)勻。肺又外合皮毛，內(nèi)為五臟之華蓋，朝百脈而通它臟。肺為嬌臟，不耐邪侵，若外邪侵襲，或它臟病氣上犯，皆可使肺失宜肅，肺氣脹滿，壅阻氣道，呼吸不利，發(fā)為喘促。如肺虛而氣失所主，亦可少氣不足以息而為喘。其它如脾經(jīng)痰濁上犯，中氣虛弱，或肝氣乘逆，亦均可影響肺而為病。腎為氣之根腎助肺司氣，主攝納，故腎氣虧虛，攝納失常，氣不歸元，陰陽(yáng)不相接續(xù)，氣逆于肺，出多入少而為喘促。重證每多影響到心心與肺腎關(guān)系密切，心脈上通于肺，肺氣治理調(diào)節(jié)心血的運(yùn)行，宗氣貫心脈而行呼吸；腎脈上絡(luò)于心，心腎水火既濟(jì)，心陽(yáng)根于命門之火，故心的陽(yáng)氣盛衰，與先天腎氣及后天呼吸之氣皆有密切聯(lián)系。故本病的嚴(yán)重階段，不但肺腎俱虛，心氣、心陽(yáng)亦同時(shí)衰竭，氣陽(yáng)虧虛不能鼓動(dòng)血脈運(yùn)行，血行瘀滯可見(jiàn)面色、唇舌、指甲青紫，甚則出現(xiàn)喘汗致脫，亡陰亡陽(yáng)的危險(xiǎn)證候。3.病性由于致喘的病因不一，其病性有虛實(shí)不同。實(shí)喘在肺，為邪實(shí)，因外邪痰濁，肝郁氣逆，邪壅肺氣，宜降失常所致；虛喘在肺腎，為本虛，因精氣不足，氣陰虧耗，而致肺腎出納失常，且尤以腎虛為主；亦可出現(xiàn)虛中夾實(shí)者，多為慢性喘咳，肺腎虛弱，復(fù)感外邪，引起急性發(fā)作，因外邪、痰濁等壅阻于肺，而出現(xiàn)“上盛”之證，因腎不納氣，同時(shí)并見(jiàn)“下虛”之候；或因肺腎俱虛，真陽(yáng)衰微，累及心陽(yáng)，水停血瘀；病情重篤者，則元?dú)鈹〗^而見(jiàn)喘脫危候。4.病勢(shì)總的趨勢(shì)是由表及里，由上及下，由肺及腎、脾、肝、心。5.病機(jī)轉(zhuǎn)化實(shí)喘因外邪所致者，失于表散，可由表入里；因痰濁、肝郁所致者，日久不愈，可化熱化火。虛喘因肺虛所致者，反復(fù)發(fā)作，可累及脾腎二臟；因腎虛所致者，復(fù)感外邪，可轉(zhuǎn)化為上盛下虛之證。如喘病長(zhǎng)期拖延造成肺脾腎虛損嚴(yán)重，最后可累及心陽(yáng)而轉(zhuǎn)成心陽(yáng)虛脫之證。嘴病病因病機(jī)見(jiàn)圖1-4。外感——六淫(風(fēng)察暑濕燥火)—→口鼻、皮毛飲食不節(jié)→脾失健運(yùn)，痰濁上犯→肺→肺氣上逆一內(nèi)傷七情內(nèi)傷→氣機(jī)失調(diào)肺氣痹阻肺氣乘逆腎失攝納→肺、腎→實(shí)喘喘病→反復(fù)發(fā)作虛喘肺失肅降日久病及于心腎不納氣喘脫勞倦、久病脾失健運(yùn)，痰飲內(nèi)停腎氣虧虛，攝納無(wú)權(quán)圖1-4喘病病因病機(jī)示意圖【診斷與鑒別診斷】一、診斷依據(jù)1.以氣短喘促，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。2.多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。3.呈桶狀胸。叩診胸部呈過(guò)清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下移。肺呼吸音減低，可聞及干濕性啰音或哮鳴音?；蚋文[大，下肢浮腫，頸靜脈怒張。4.合并感染者，白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)可增高。二、鑒別診斷1.哮病喘與哮雖相類似，但實(shí)有區(qū)別。哮指聲響言，為喉中有哮鳴音，是一種反復(fù)發(fā)作的疾病；喘指氣息言，為呼吸氣促困難，可出現(xiàn)于多種急慢性疾病過(guò)程中。由于哮必兼喘，哮病反復(fù)久延，又可發(fā)展成為持續(xù)性的痰喘，故有將哮病列入喘病范圍者。2.短氣喘與短氣之癥相似而又有區(qū)別。喘者，促促氣急，喉間痰聲漉漉，張口抬肩，搖身擷肚，倚息不能平臥。短氣者，呼吸急促而不能接續(xù)，似喘而無(wú)抬肩，呼吸急促而無(wú)痰聲，動(dòng)后更甚。短氣往往為喘之漸，二者既有區(qū)別，又有聯(lián)系。短氣者有較喘病為輕者，有似輕而實(shí)際并不輕者，因?yàn)槎虤饽四I精元?dú)馓澨撝省?.咳嗽見(jiàn)咳嗽病篇。【辨證論治】一、辨證要點(diǎn)1.首辨虛實(shí)主要從呼吸、聲音、脈象、病勢(shì)緩急等方面辨別，見(jiàn)表1-1。表1-1喘病虛實(shí)辨別表莊運(yùn)效和 現(xiàn)的 足 的意深長(zhǎng)有余，呼出為快，氣粗高大，伴有痰鳴咳嗽數(shù)而有力驟急 聲 學(xué)代通路專短促難續(xù)，深吸為快，氣怯低微，少有痰鳴咳嗽微弱或浮大中空徐緩，時(shí)輕時(shí)重，遇勞即甚呼吸聲音脈象病勢(shì) 此外，還應(yīng)結(jié)合病史，注意了解患者的年齡、性別、既往健康狀況，有無(wú)心悸氣短(心),遺精、腰酸、尿少身腫(腎),咳嗽咯血和其它出血病史。大致青壯年多為實(shí)證，中、老年多為虛證；既往體健，以前甚少類似病癥者，多屬于實(shí)；既往健康狀況不佳，常有氣喘發(fā)作，遇勞遇寒即發(fā)，多屬于虛。婦女尤當(dāng)詳細(xì)詢問(wèn)生育史、月經(jīng)史，特別是有無(wú)慢性失血或大失血情況，如在重病大病之后，或產(chǎn)后失血，突然出現(xiàn)的喘病，多屬于虛證，甚至是元?dú)鈹〗^的危候。了解患者在發(fā)病前有無(wú)感寒受涼、精神緊張、過(guò)勞、飲食不當(dāng)?shù)让黠@的發(fā)病誘因，也很重要，一般受寒或飲食不當(dāng)而喘者，多屬于實(shí)；精神緊張，或因勞累而喘者，多屬于虛。2.實(shí)喘當(dāng)辨外感內(nèi)傷外感引起者，起病急，病程短，多有表證。內(nèi)傷引起者，病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，外無(wú)表證。3.虛喘應(yīng)辨病變臟腑見(jiàn)表1-2。俞岳真提出三審兩重辨喘病，可謂深得要旨。所謂“三審”,一審動(dòng)靜之變化，動(dòng)則喘促，是下元之虛，腎氣不納之虛喘；不因動(dòng)靜增減，便屬邪氣閉肺之實(shí)喘；二審寒熱之有無(wú)，外感之喘屬實(shí)，必有寒熱之象，無(wú)寒熱者多屬虛喘；三審起病之暴久，初病暴喘，病變?cè)诜?，屬?shí)，久發(fā)不已，由肺及腎，在腎屬虛。“二重”即實(shí)喘重苔，虛喘重脈：實(shí)喘以寒喘、熱喘為多，辨證以苔色為重，苔白而潤(rùn)者為寒喘，苔黃燥者多屬熱喘；若肺癆咳喘，陰虛火動(dòng)，火動(dòng)則痰生，陰虛夾痰熱者甚多，痰熱阻于肺絡(luò)未必盡現(xiàn)于舌，應(yīng)以脈為依據(jù)，如右寸滑大為痰熱，右寸虛弱為肺虛，右寸虛而兩尺弱為肺腎俱虧，右寸滑大而兩尺弱為上實(shí)下虛。表1-2虛喘勝腑病位辨別表熊床表菜、 路寒雅度 伴有著費(fèi)大肺虛 操勞后氣短而喘 面色曉白，自汗，易感冒腎虛 靜息也有氣喘急促，動(dòng)則更甚 面色蒼白，或顴紅怕冷，或煩熱，腰酸疲軟心氣(陽(yáng))虛 喘息持續(xù)不已 心悸，浮腫，紫紺，頸靜脈怒張，脈結(jié)代二、治療原則喘病的治療，其大法為虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，虛實(shí)夾雜則標(biāo)本兼治。患喘病者，多為臟腑先損，復(fù)感外邪，故必?fù)?jù)邪正關(guān)系加以調(diào)治。外邪重者，則宜標(biāo)本兼治，通常待外邪盡凈，方可純用扶正。若喘病反復(fù)發(fā)作，其病程久長(zhǎng)，邪正交爭(zhēng)，邪氣雖盛而正氣虛衰，當(dāng)喘病發(fā)作之際，邪不易祛，喘必難平，治當(dāng)以補(bǔ)養(yǎng)扶正之劑為主，或培肺氣，或益腎氣，扶正以祛邪，則常收事半功倍之效。本病急性發(fā)作，著重治肺，分清寒熱，緊叩宣肺驅(qū)邪、化痰利氣；慢性遷延期，權(quán)衡輕重，標(biāo)本兼治；癥狀緩解期，病在脾腎，培補(bǔ)為宜。喘病易于冬季復(fù)發(fā)或加重，采用“冬病夏治”可以起到預(yù)防性治療效果。三、分證論治1.實(shí)證(1)風(fēng)寒束肺證候咳嗽氣喘，胸部脹悶，痰多色白而清稀，口不渴，或兼有惡寒、發(fā)熱、頭身疼痛、喉癢鼻塞等癥，舌苔薄白，脈浮緊。證候分析因肺主氣，司呼吸，外合皮毛，風(fēng)寒襲人肌表，外傷皮毛，毛竅閉塞，內(nèi)壅肺氣，以致肺氣壅實(shí)，不得宣降，故咳嗽氣急而喘，喉癢鼻塞，胸部脹悶；肺氣失宣，津聚為痰，故痰多色白而稀?。伙L(fēng)寒在表，皮毛閉塞，故惡寒發(fā)熱，頭身疼痛；口不渴、苔薄白、脈浮緊均為風(fēng)寒之象。治法祛風(fēng)散寒，宣肺平喘。方藥運(yùn)用①常用方麻黃湯加味。藥用生麻黃、桂枝、杏仁、生甘草、蘇子、前胡。方中麻黃味苦辛性溫，為肺經(jīng)專藥，兼入足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，善能發(fā)越人體陽(yáng)氣，有開(kāi)毛竅，宣肺氣之功，故為君藥；桂枝辛溫，溫通血脈，透營(yíng)達(dá)衛(wèi)，協(xié)同麻黃發(fā)汗解表，散寒平喘，故為臣藥；本證之喘是由肺氣郁而上逆所致，故佐以杏仁、蘇子、前胡利肺下氣，同麻、桂宣降同施，以增強(qiáng)散寒平喘之效；甘草調(diào)和諸藥。②加減如表證不重者，可去桂枝，取三拗湯長(zhǎng)于宣肺平喘之意；如風(fēng)寒重者，加紫蘇、生姜以增強(qiáng)疏風(fēng)散寒之力；痰多者，加陳皮、半夏化痰；胸悶脹甚者，加枳殼、桔梗宣肺理氣。③臨證參考麻黃、桂枝為辛溫發(fā)汗之峻藥，年老體虛者，應(yīng)慎用；得汗后喘尚未平，發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，脈浮緩者，可用桂枝加厚樸、杏子湯調(diào)營(yíng)衛(wèi)而下氣平喘。(2)外寒內(nèi)飲證候喘息咳嗽，痰多稀薄起沫，形寒肢冷，背冷，口不渴，或渴喜熱飲，惡寒發(fā)熱無(wú)汗，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈弦緊。證候分析寒飲內(nèi)伏，故形寒肢冷，背冷，口不渴；內(nèi)飲被外寒引動(dòng)，阻塞氣道，肺氣不宣，故咳嗽喘息，痰多稀薄起沫；風(fēng)寒外束，故惡寒發(fā)熱，無(wú)汗；舌質(zhì)淡、苔白滑、脈弦滑均為寒飲之象。治法解表蠲飲，止咳平喘。方藥運(yùn)用①常用方小青龍湯加減。藥用麻黃、桂枝、細(xì)辛、五味子、清半夏、紫菀、款冬花。方中麻黃、桂枝解表宣肺平喘，此處用桂枝，既能助麻黃發(fā)汗解表，更有溫胸陽(yáng)、化痰飲之意；細(xì)辛辛熱，歸少陰經(jīng)，善祛深伏于里的水寒之邪，干姜辛熱，歸陽(yáng)明經(jīng)，能振奮中陽(yáng)，溫化寒飲，半夏辛苦溫，燥濕化痰，降氣和胃，三藥相伍，溫肺蠲飲；五味子收斂肺氣，既可防辛散耗傷肺氣，又可防溫燥重傷其陰，再配紫苑、款冬花辛散降氣，化痰平喘。②加減表邪明顯者，加蘇子、生姜宜散表邪；痰多者，加白前、杏仁、莩藶子化痰平喘。③臨證參考如外邪已解，而咳喘未除者，可去桂枝以減緩發(fā)散之力，麻黃用蜜炙以偏重宣肺平喘；如為素體陽(yáng)虛，外有風(fēng)寒，內(nèi)有痰飲而能發(fā)越者，可用六君子湯加干姜、細(xì)辛、五味子。(3)表寒里熱證候喘逆上氣，呼吸急促，鼻翼煽動(dòng)，胸部脹痛，咯痰色黃而質(zhì)粘，惡寒發(fā)熱，無(wú)汗身痛，舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。證候分析多為肺有郁熱，復(fù)受風(fēng)寒或風(fēng)寒束表，失于表散，入里化熱而成。寒邪束表，肺有郁熱，氣道閉塞，肺氣上逆，故喘逆上氣，呼吸急促，鼻翼煽動(dòng)，胸部脹痛；熱郁于內(nèi)，灼津?yàn)樘?，故咯痰色黃而質(zhì)粘；寒邪束肺，故惡寒發(fā)熱，無(wú)汗身痛；舌邊尖紅、苔薄黃、脈浮數(shù)為外寒里熱之象。治法外散風(fēng)寒，兼清里熱。方藥運(yùn)用①常用方麻杏石甘湯加減。藥用麻黃、生石膏、杏仁、黃芩、桑白皮、蘇子、炙甘草。方中麻黃辛苦溫，為肺經(jīng)專藥，能開(kāi)皮毛，宣肺平喘；生石膏辛甘大寒，清中兼透，甘寒生津，麻黃、石膏相伍，宜肺解表，且石膏用量倍于麻黃，其目的在于清泄里熱，使宣肺不助熱，清肺而不留邪，即“火郁發(fā)之”之義，是相制為用；杏仁、蘇子宣肺化痰平喘；黃芩、桑白皮清泄肺熱化痰；炙甘草既能益氣和中，又合石膏生津止渴，更能調(diào)和于寒溫宣降之間。諸藥合用共奏辛涼宣泄，清肺平喘之功。②加減痰多色黃者，加瓜萎、川貝母化痰清熱；痰多喘逆，不得平臥者，加薦藶子、射干化痰肅肺平喘。③臨證參考此證若見(jiàn)熱重?zé)┰暾撸蛇x用大青龍湯或越婢加半夏湯。(4)風(fēng)熱犯肺證候喘逆氣粗，甚則鼻煽，痰少而粘，口渴欲飲，發(fā)熱，惡風(fēng)，汗出，舌質(zhì)尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。證候分析風(fēng)熱外襲，肺衛(wèi)受邪，正邪相爭(zhēng)，故發(fā)熱惡風(fēng)汗出；肺熱內(nèi)郁，肺氣上逆，故咳喘氣粗，甚則鼻煽；邪熱煎熬津液，故痰少而粘，口渴欲飲；舌尖紅、苔薄黃，脈浮數(shù)為風(fēng)熱之征。治法疏風(fēng)清熱，宣肺平喘。方藥運(yùn)用①常用方桑菊飲加減。藥用桑葉、菊花、連翹、薄荷、桔梗、杏仁、生甘草、前胡、枇杷葉、瓜萎。方中桑葉清透肺絡(luò)之熱，菊花清散上焦風(fēng)熱，共為君藥；臣以薄荷疏風(fēng)清熱，桔梗、杏仁宣肺化痰，前胡、枇杷葉、瓜萎下氣化痰平喘；佐以連翹透膈上之熱；使以甘草調(diào)和諸藥。②加減肺熱甚者，可加石膏、知母清熱；喘粗痰多者，加地龍、麻黃平喘。③臨證參考邪熱襲肺，易傷陰液。喘正發(fā)之時(shí)，滋陰增液易致邪留，應(yīng)權(quán)衡利弊，待邪熱緩解，再投滋養(yǎng)之品，調(diào)理善后。(5)燥邪傷肺證候喘作痰少，咽紅喉干，心煩口渴，口唇干裂，痰中帶血絲，身熱惡風(fēng)，胸脅作痛，舌尖紅，苔薄黃而干，脈浮數(shù)。證候分析燥熱之邪從口鼻而入，灼傷肺金，肺葉枯槁，肺火不寧而喘作痰少；燥熱傷陰，故咽紅喉干，心煩口渴，口唇干裂；熱傷肺絡(luò)，故胸脅作痛，痰中帶血；舌尖紅、苔薄黃而干、脈浮數(shù)均為燥熱之象。治法清燥潤(rùn)肺，生金平喘。方藥運(yùn)用①常用方桑杏湯加減。藥用桑葉、杏仁、淡豆豉、川貝母、瓜萎、百部、桔梗、梔子、沙參、梨皮。方中桑葉輕清涼散，善清肺經(jīng)及在表之風(fēng)熱，而其性兼甘潤(rùn)，用治溫燥之邪最為恰當(dāng)，配豆豉疏風(fēng)清熱，二藥相合，發(fā)汗而不傷津，共為主藥；梔子清熱除煩，川貝母、瓜萎、百部、桔梗、杏仁宣肺利氣化痰平喘，沙參、梨皮潤(rùn)肺生津。諸藥相合，清宣溫燥，潤(rùn)肺止咳，總以清宣涼潤(rùn)為功。②加減痰中帶血絲者，加白茅根、仙鶴草涼血止血；喘咳痰黃，大便不通者，加大黃、萊菔子通便瀉下；口干舌燥明顯者，加麥冬、玉竹養(yǎng)陰生津。③臨證參考若病情較重者，用清燥救肺湯；燥熱化火而迫肺者，常用瀉白散、黛蛤散加竹瀝、貝母、馬兜鈴、杏仁、石膏、寒水石等。(6)暑傷肺絡(luò)證候喘息氣粗，鼻翼煽動(dòng)，身重汗出，發(fā)熱不解，頭目不清，煩悶口渴，甚則神識(shí)昏蒙，心慌煩躁，或見(jiàn)咯血，苔白膩，脈濡緩。證候分析暑熱之邪上灼肺金，肺失清肅，故喘息氣粗；肺氣受阻，呼多吸少，故鼻翼煽動(dòng)；暑必夾濕，故身重；熱傷氣分則汗出；濕熱留連而發(fā)熱不解；暑濕之邪上蒙清竅，則頭目不清；里熱熾盛，則煩悶口渴；暑熱逼入營(yíng)分，內(nèi)陷心包，則神識(shí)昏蒙，心慌煩躁；暑傷肺絡(luò)，絡(luò)損則溢，故見(jiàn)咯血；苔白膩、脈濡緩皆為暑濕之象。治法清化暑濕，調(diào)氣平喘。方藥運(yùn)用①常用方桂苓甘露飲加減。藥用桂枝、茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、滑石、生甘草、寒水石、生石膏、葶藶子、苦桔梗。方中五苓散助氣化利濕邪；六一散、寒水石、生石膏清暑利濕；莩藶子、苦桔梗一升一降，調(diào)節(jié)氣機(jī)而平喘。暑濕在表，邪留經(jīng)絡(luò)當(dāng)因其輕而揚(yáng)之，在里則邪留臟腑，非用重劑清熱利濕，終歸無(wú)濟(jì)。此方用三石以清上焦，五苓以利下焦，甘草以合上下，是為治暑之法。②加減身重，頭目不清者，加羌活、蒼術(shù)芳香化濕，兼利清竅；汗出、身熱不解者，可重用石膏，加知母清解肺胃之氣；神昏譫語(yǔ)者，加安宮牛黃丸等鎮(zhèn)驚開(kāi)竅；出血者，加三七粉涼血止血。③臨證參考若暑傷氣陰者，可用清暑益氣湯。(7)邪熱壅肺證候喘促氣粗，聲高息數(shù)，痰黃少粘而不易咯出，口干咽燥，身熱汗出，胸痛，大便秘結(jié)，尿赤澀，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。證候分析邪熱迫肺，肺氣上逆，故喘促氣粗，聲高息數(shù)；邪熱內(nèi)盛，灼津?yàn)樘?，故痰黃而粘不易咯出，口干咽燥；里熱蒸騰，逼津外泄，則身熱汗出；邪熱壅肺，經(jīng)氣不利，則胸痛；邪熱下迫，灼傷津液，則大便秘結(jié)，小便短赤；舌紅、苔黃、脈滑數(shù)均為里熱之象。治法清熱瀉肺，降氣平喘。方藥運(yùn)用①常用方桑白皮湯加減。藥用桑白皮、黃芩、黃連、梔子、蘇子、杏仁、瓜萎、生石膏。方中桑白皮清熱瀉肺平喘為主藥；配黃芩、黃連直拆火勢(shì)，山梔、石膏善清郁熱，共為輔藥；佐以杏仁、瓜萎、蘇子復(fù)肺之宣降，化肺之痰濁。諸藥相伍，使邪熱得清，宣降以復(fù)，熱喘自平。②加減便秘腹脹者，加大黃、芒硝泄熱通便；喘促不能平臥者，加葶藶子、地龍瀉肺平喘；痰黃腥臭者，加魚腥草、桃仁、蘆根解毒化瘀消癰。③臨證參考因食滯化火而致，證見(jiàn)喘逆自汗，胸中滿悶，泛惡欲吐，面赤便秘，脈滑數(shù)者，可予保和丸加減。若熱毒內(nèi)陷，突然喘憋，呼吸急促，高熱煩躁，面紅目赤，口渴便秘，甚則鼻煽抬肩，神昏譫語(yǔ)，舌紅絳，苔黃，脈滑數(shù)，治當(dāng)清熱解毒，瀉肺平喘，可用黃連解毒湯合千金葦莖湯加減。(8)痰熱郁肺證候呼吸急促，喘息不停，喉中痰聲漉漉，痰黃粘稠不易咯出，胸中煩熱，口渴喜冷飲，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。證候分析痰熱郁肺，壅塞氣道，肅降無(wú)權(quán)，故呼吸急促，喘息不停；痰熱內(nèi)蘊(yùn)，故痰聲漉漉，痰黃粘稠不易咯出；痰熱郁蒸于肺，故胸中煩熱，口渴喜冷飲；舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)為痰熱內(nèi)蘊(yùn)之征。治法清熱化痰，宣肺平喘。方藥運(yùn)用①常用方清金化痰湯加減。藥用桑白皮、黃芩、梔子、川貝母、瓜萎、桔梗、杏仁、麻黃、地龍。方中桑白皮清肺消痰而降氣平喘，為主藥；輔以黃芩、山梔清肺泄熱，以治痰必先降火，川貝母、瓜萎清熱化痰；佐以杏仁、麻黃、地龍、桔梗宣肺平喘。諸藥合用，共奏清熱化痰，宣肺平喘之效。熱清火降，氣順痰清，諸癥自愈。②加減痰黃如膿或腥臭者，加魚腥草、葦莖、板藍(lán)根解毒排膿；喘憋不能平臥者，加蕁藶子、射干瀉肺平喘；便秘不通者，加大黃、芒硝泄熱通下。③臨證參考痰熱郁肺證類經(jīng)治療后，若見(jiàn)咳喘，咯痰不爽，澀而難出，咽喉干燥者，可用潤(rùn)燥化痰平喘方，選貝母瓜萎散加減。(9)痰濕蘊(yùn)肺證候喘咳胸悶，痰多易咯，痰粘或咯吐不爽，胸中窒悶，口膩，脘痞腹脹，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑。證候分析痰濕蘊(yùn)肺，肺失宣降，故喘咳胸悶，痰多；痰濕生于脾胃，中焦氣機(jī)不展，則脘痞腹脹，口膩；舌淡、苔膩、脈弦滑均為痰濕之象。治法化痰除濕，降逆平喘。方藥運(yùn)用①常用方二陳湯合三子養(yǎng)親湯加味。藥用陳皮、半夏、茯苓、生甘草、蘇子、白芥子、萊菔子、枳殼、紫菀。方中半夏辛溫性燥，燥濕化痰，降逆和胃；陳皮理氣和中，燥濕化痰，有治痰先治氣，氣順痰自消之意；茯苓健脾除濕，俾濕去脾旺，痰無(wú)由生；白芥子、萊菔子、蘇子降氣化痰平喘；枳殼、紫菀、款冬花宣肺降逆化痰；甘草調(diào)和諸藥。全方脾肺同治，其奏化痰除濕，降逆平喘之效。②加減痰多氣逆，喉中痰聲漉漉，不能平臥者，加蕁藶子、桑白皮瀉肺平喘；咯痰略黃，有化熱之象者，加黃芩、瓜萎清熱化痰。③臨證參考痰濕之患，既可由氣滯而致，又可導(dǎo)致氣滯，因此治療時(shí)，應(yīng)注意順氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順。若痰飲內(nèi)停，呼吸困難，不能平臥，咳嗽陣作，咯白色泡沫痰，心悸怔忡，面青唇紫，汗出，尿少肢腫，舌暗淡，苔白，脈沉細(xì)數(shù)，治當(dāng)溫陽(yáng)化飲，瀉肺行水，方用真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減治療。(10)肝火犯肺證候喘急氣促，四肢厥逆，身冷，胸脅悶脹，精神憂郁或易怒，喘多由情志因素而發(fā)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。證候分析郁怒傷肝，肝郁化火，上犯于肺，肺失肅降，故氣促喘急；肝氣不舒，肺氣郁閉，故胸脅悶脹；肝氣失疏，陽(yáng)郁不達(dá)，故可見(jiàn)四肢厥逆，身冷；心肝氣郁，心神不安，故精神憂郁或暴怒；舌紅、苔薄黃、脈弦數(shù)均為肝火犯肺之象。治法清肺瀉肝，解郁平喘。方藥運(yùn)用①常用方化肝煎合瀉白散加減。藥用青皮、陳皮、赤芍藥、丹皮、梔子、浙貝母、桑白皮、黃芩。方中青皮疏肝理氣以瀉肺氣；陳皮理氣化痰；赤芍、丹皮、梔子清肝瀉火；桑白皮黃芩清瀉肺熱；貝母化痰平喘。全方疏肝瀉肝，清熱降氣，肝肺同治，俾氣順火降痰消諸癥自愈。②加減四肢厥逆，身冷明顯者，加香附、柴胡、枳殼疏肝解郁；喘甚者，加旋覆花、代赭石降氣平喘。③臨證參考服藥治療的同時(shí)，須勸慰患者，讓其心情開(kāi)朗，避免精神刺激。此外，處方用藥時(shí)，可少佐以消食、活血藥物，如神曲、麥芽、丹參等，以減少食郁、血瘀的產(chǎn)生。2.虛證(1)肺虛證候喘咳短氣，咳聲低微，自汗畏風(fēng)，吐痰稀白，或潮熱盜汗，顴紅咽干，舌質(zhì)淡或紅，脈虛細(xì)數(shù)。證候分析因外邪停滯，損傷肺氣或因過(guò)勞耗傷肺氣，或久病肺弱，氣液虧耗，以致肺氣不足，短氣而喘；肺氣不足，故咳喘氣短，咳聲低微；肺虛衛(wèi)外不固，故自汗畏風(fēng)；肺陰虛，故潮熱盜汗，顴紅咽干；舌淡或紅，脈虛細(xì)數(shù)，皆為虛象。治法益氣養(yǎng)陰定喘。方藥運(yùn)用①常用方生脈散加味。藥用人參、麥冬、五味子、白果、熟地黃、黃芪、炙甘草。方中人參、黃芪、甘草補(bǔ)肺益氣，氣充則能化津，亦可固衛(wèi)氣而止汗以保津；麥冬、熟地養(yǎng)陰潤(rùn)肺，生津止渴；五味子、白果斂肺平喘。全方益氣補(bǔ)肺，養(yǎng)陰斂肺，故可治氣陰不足之肺虛喘咳。②加減咯痰清稀起沫，形寒者，去麥冬、熟地之寒涼，加干姜、細(xì)辛溫肺化飲；肺氣虛明顯者，加冬蟲夏草補(bǔ)肺益氣；陰虛明顯者，可用百合固金湯。③臨證參考治療時(shí)應(yīng)兼顧肺脾腎三臟，如兼有脾氣虛者，可加白術(shù)、茯苓健脾益氣；如兼有腎氣虛者，加山萸肉、胡桃肉、蛤蚧以納氣定喘。若正氣欲脫，喘逆甚劇，大汗淋漓，四肢厥冷，面唇青紫，舌質(zhì)淡，脈微者，治當(dāng)益氣養(yǎng)陰，回陽(yáng)教逆，可用生脈散合四逆湯治療。(2)脾虛證候咳喘短氣，胸脘滿脹，面色眺白，倦怠乏力，四肢不溫，納少便溏，舌質(zhì)淡嫩胖，苔薄白，脈細(xì)弱。證候分析因胃為水谷之海，虛則不能轉(zhuǎn)化，脾土為濕所滯，水濕停滯三焦，阻遏清氣，胃失和降，肺氣壅塞，升降朱調(diào)，因而成喘。因過(guò)勞忍饑，或過(guò)飽失宜，或久病延續(xù)，思慮過(guò)度，均可傷脾，脾氣虛，健運(yùn)失權(quán)，故面色眺白，胸脘悶脹，乏力倦怠，納少便溏，舌質(zhì)淡嫩胖，苔薄白，脈細(xì)弱。治法健脾益氣。方藥運(yùn)用①常用方補(bǔ)中益氣湯加減。人參、炙黃芪、白術(shù)、炙甘草、升麻、北柴胡、茯苓、陳皮、山藥、扁豆。方中黃芪甘溫質(zhì)輕，入肺脾二經(jīng)，補(bǔ)中氣，升清陽(yáng)，益肺氣，實(shí)皮毛，重用以為君藥；輔以人參、白術(shù)、炙甘草、茯苓、山藥、扁豆健脾益氣化痰，脾旺則正氣自充，與君藥共奏補(bǔ)中益氣之功；佐以升麻、柴胡升舉中陽(yáng)，陳皮理氣化痰。②加減胃脘冷痛，嘔吐清水者，加附子、高良姜溫中散寒止痛；食欲不振者，加山楂、神曲、麥芽消食健脾。③臨證參考若肺脾氣虛者，可用補(bǔ)中益氣湯合生脈散；若婦女產(chǎn)后，月經(jīng)后期，慢性失血，大便之后見(jiàn)喘促氣短者，應(yīng)大補(bǔ)氣血，不能見(jiàn)喘平喘，可選用生脈散、歸脾湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、十全大補(bǔ)湯。(3)腎虛證候喘促日久，呼多吸少，氣不接續(xù)，動(dòng)則更甚，身寒肢冷，腰酸腿軟，浮腫溏瀉，汗出，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。證候分析多因真氣耗損，腎不納氣，氣不歸元，氣逆上奔，喘逆乃作，氣不接續(xù)，呼多吸少；若勞則耗氣，故動(dòng)則更甚；腎陽(yáng)虛衰，衛(wèi)外之陽(yáng)不固，故汗出；陽(yáng)虛不能溫暖脾土，則浮腫溏瀉；陽(yáng)氣不得溫養(yǎng)于外，故身寒肢冷，腰酸腿軟，舌質(zhì)淡；脈沉細(xì)。治法補(bǔ)腎納氣。方藥運(yùn)用①常用方金匱腎氣丸合參蛤散加減。藥用炮附子、肉桂、熟地黃、山藥、山萸肉、五味子、蛤蚧、胡桃肉、補(bǔ)骨脂。方中熟附子、肉桂、補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽(yáng)，升發(fā)少火，鼓舞腎氣；熟地、山藥、山萸肉滋補(bǔ)腎精，以陰中求陽(yáng)；五味子、蛤蚧、胡桃肉補(bǔ)腎納氣；人參大補(bǔ)元?dú)?。②加減腎陽(yáng)虛甚者，加仙靈脾、仙茅溫補(bǔ)腎陽(yáng)；喘促甚者，加紫石英、沉香以平喘；腎陰虛者，可去溫性之附子、肉桂、人參、補(bǔ)骨脂，加龜甲、麥冬、西洋參補(bǔ)腎益陰。③臨證參考腎陰不足，可選七味都?xì)馔琛⒑榆嚧笤焱?；肺胃俱虛，心腎陽(yáng)衰，元?dú)庥?，證見(jiàn)氣喘痰鳴，氣不接續(xù)，張口抬肩，鼻煽氣促，不能平臥，四肢厥冷，心驚不安，面色眺白，汗出如珠，脈浮大無(wú)根，急予扶陽(yáng)固脫，用參附湯送服黑錫丹3~4.5g,蛤蚧粉1.5g。(4)水氣凌心證候氣喘息涌，痰多呈泡沫狀，胸滿不能平臥，肢體浮腫，心悸怔鐘，尿少肢冷，面唇、爪甲、舌質(zhì)青紫，苔白滑，脈沉細(xì)、弦細(xì)數(shù)或結(jié)代。證候分析喘促日久，肺脾腎俱虛，真陽(yáng)耗損，氣不化水，水氣內(nèi)停，溢泛肌膚，則尿少肢腫；水飲凌心射肺，則氣喘息涌，痰多呈泡沫狀，胸滿不能平臥，心悸怔忡；心氣、心陽(yáng)受損，不能鼓動(dòng)血脈運(yùn)行，血行瘀滯，則見(jiàn)面唇、爪甲、舌質(zhì)青紫，脈弦細(xì)數(shù)或結(jié)代；陽(yáng)虛不溫四肢，則形寒肢冷；苔白滑、脈沉細(xì)均為陽(yáng)虛水停之象。治法溫陽(yáng)行水，活血化痰。方藥運(yùn)用①常用方真武湯合苓桂術(shù)甘湯加減。藥用炮附子、茯苓、白術(shù)、桂枝、生姜、丹參、桃仁、紅花、川芎、澤蘭、甘草。方中附子大辛大熱，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，本證陽(yáng)虛為本，故重用附子為君；桂枝溫通心陽(yáng)，茯苓、白術(shù)健脾利水，導(dǎo)水下行，生姜能入肺，溫散水氣，共為臣藥；丹參、桃仁、紅花、川芎、澤蘭活血化瘀為佐藥；甘草為和中調(diào)藥，且配桂枝辛甘化陽(yáng)為使藥。諸藥相配，使真陽(yáng)得復(fù)，水濕得運(yùn)，瘀血得化，諸癥自除。②加減若喘咳多汗者，可加杏仁、蘇子、干姜溫中補(bǔ)氣降逆。③臨證參考若腎虛于下，痰濁壅盛于上，亦稱“下虛上實(shí)”,證見(jiàn)咳喘痰多，氣急胸悶，苔膩，脈細(xì)滑。治當(dāng)化痰降逆，兼溫腎納氣，方用蘇子降氣湯。若惡血攻肺，突然呼吸困難，端坐呼吸，咯吐大量粉紅泡沫漿液樣痰，口唇紫紺，面色青紫，舌質(zhì)紫暗，脈澀，治當(dāng)活血化瘀，瀉肺平喘，可用血府逐瘀湯合椒目瓜萎湯治療。四、其它療法1.中成藥(1)消咳喘(向陽(yáng)牌，哈爾濱中藥二廠):每次7～10ml,每日3次，溫開(kāi)水送服，小兒用量酌減。適用于慢性支氣管炎及感冒咳喘等，具有鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘作用。(2)止嗽定喘膏(健民牌，常州健民制藥廠):每次10～15g,每日2次，溫開(kāi)水沖服。用于外感風(fēng)寒，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，咽喉干燥，咳嗽哮喘，痰多氣急，咳甚嘔惡。(3)止咳喘熱參片(松鶴牌，河南駐馬店地區(qū)中藥廠):每次1～2片，每日3～6片；極量每次4片，每日最大量不得超過(guò)12片，溫開(kāi)水送服。用于慢性支氣管炎、喘息性支氣管炎，具有定喘、止咳、祛痰效果。(4)蛤蚧定喘丸(桂中藥牌，廣西桂林中藥廠):每次9g,每日2次，溫開(kāi)水送服。適用于陰虛咳喘。(5)橘紅丸(嘉應(yīng)牌，廣東梅州制藥廠):每次12g,每日2次，適用于脾胃濕熱之咳喘。2.單驗(yàn)方(1)北京中醫(yī)學(xué)院董建華治喘方：麻黃5g,杏仁10g,全蟲3g(研末沖服),地龍10g,川芎10g,煮沸10～15分鐘，每日1劑，分溫再服。(2)河南中醫(yī)學(xué)院李振華治喘方：前胡10g,黃芩10g,干姜8g,細(xì)辛5g,五味子10g,麻黃6g,杏仁10g,生石膏15g,蘇子10g,桔梗、枳殼、橘紅、半夏各10g,茯苓15g,炙桑皮12g,甘草3g。適用于肺氣腫，急性發(fā)作喘咳。(3)金夢(mèng)賢(天津)四子克喘湯：麻黃、杏仁各10g,石膏30g,甘草8g,蘇子10g,白芥子6g,萊菔子10g,干姜10g,細(xì)辛10g,五味子6g,川貝母10g,半夏6g。(4)朱良春咳喘合劑治療慢性支氣管炎急性發(fā)作：蔓荊子15g,金蕎麥15g,佛耳草10g,天竺子10g,水煎服。(5)紫河車粉1.5g,每日2～3次，開(kāi)水送服。用于腎虛者。(6)地龍研粉，每服3～6g,可裝膠囊，1日3次。用于熱喘、實(shí)喘。(7)豬膽汁烘干研粉，每服3～6g,1日3次，(牛、雞膽汁亦可用，服法用量同)。用于實(shí)喘。(8)膽南星，每服3g,1日3次。用于痰喘。(9)桑白皮、葶藶子各等分，炒黃，研為粗末，水煎15g,去渣，食后溫服。用于痰喘、熱喘。(10)人參6g,胡桃肉2枚(去殼不去皮),生姜5片，大棗2枚，水煎服。用于虛喘。(11)紫衣胡桃肉10個(gè)，每晚臨睡前緩嚼，用淡鹽水送服。用于虛喘。(12)五味子250g,加水煎半小時(shí)，冷卻，用雞蛋10個(gè)放入浸泡，10天后，每晨取1個(gè)，糖水或熱黃酒沖服。(13)銀白蘇超聲霧化吸入劑(銀花10g,白芥子10g,蘇子10g,煎液20ml,加入CW-I型超聲霧化器中，再加生理鹽水20ml霧化吸入),每次15分鐘，每日2次，連續(xù)使用10天為1個(gè)療程。適用于喘促痰多者。(14)海蛤散：海浮石100g,蛤殼200g,共研細(xì)末，每次9g,每日1～2次。適用于肺虛喘咳，氣急痰粘者。(15)I號(hào)寧肺丸：海藻、昆布、蛤粉各150g,北沙參、百合、生地、茯苓、黃芩、鉤藤、紫河車各90g,黨參、黃芪、枇杷葉、半夏、陳皮、百部、杏仁、桔梗、瓜萎皮、馬兜鈴各60g,旋覆花，麻黃各45g,瓜萎仁45g,白果100g,小青蛙(干品)300g。上藥碾碎為末，煉蜜為丸，每次服6～9g,1日2～3次。適用于18歲以上成年人喘病。3.食療方(1)痰阻氣逆之咳喘選杏仁15g,麻黃30g,豆腐120g,上三味共煮1小時(shí)，去藥渣，吃豆腐喝湯，早晚各服1次，連服4～5天。(2)肺腎不足之咳喘①蛤蚧1個(gè)，胎盤1個(gè)，魚腥草75g,北杏仁10粒，瘦肉少許。先將上述各品洗凈，慢火煲湯3小時(shí)以上，加鹽調(diào)味，分2次服，每周3次。②豬肺300g,大白蘿卜250g,洗凈后加鹽、姜燉熟，分兩次服，隔天食用，連服14天為1療程。4.針灸和拔罐(1)體針選手太陰肺經(jīng)和胸背的腧穴，并配合手陽(yáng)明和足陽(yáng)明的經(jīng)穴，如肺俞、膏肓、天突、中府、膻中、經(jīng)渠、列缺、太淵、魚際、豐隆、合谷、足三里，選3～5個(gè)穴位，或酌情在胸背部施燒灼灸，每次2～3處，1~2周1次，3次為1個(gè)療程。(2)耳針發(fā)作時(shí)可選用對(duì)耳屏、下屏穴、肺、下腳端、耳神門，用中強(qiáng)刺激，每次30分鐘。亦可用王不留行子埋壓耳穴治療。(3)穴位注射選取定喘、肺俞、膏肓、列缺、合谷或夾脊穴，每次選1對(duì)，注射藥物或胎盤注射液，每穴位0.5ml,或用維生素B?穴位注射，隔日1次，每次0.5ml,10~20次為1個(gè)療程。(4)拔罐法一般選用大椎、風(fēng)門、肺俞、心俞、膏育和腎俞等穴，酌情輪流使用，可同時(shí)在2～4個(gè)穴位上拔罐，每次20分鐘，每日1～3次。5.氣功療法以放松功結(jié)合意守與保健功為主。發(fā)作時(shí)用放松功結(jié)合保健功，緩解期則著重意守。陽(yáng)虛者宜守丹田或命門，且宜少放多守。陰虛者，宜守涌泉，且多放少守。6.推拿療法常以內(nèi)功推拿常規(guī)手法辨證加減。風(fēng)寒束肺者，配合直擦背部膀胱經(jīng)，以透熱為度并以一指禪推法或按揉法在兩側(cè)肺俞、心俞、膈俞施術(shù)，每穴2分鐘；風(fēng)熱犯肺者，配合直擦背部膀胱經(jīng)，以溫?zé)釣槎?，并用三指推拿及按揉頸椎兩側(cè)，往返5～6遍；痰濕蘊(yùn)肺者，配合橫擦左側(cè)背部，以透熱為度，并按拿兩側(cè)尺澤、孔最、內(nèi)關(guān)、經(jīng)渠、足三里、豐隆等穴，以酸脹為度，每穴約1分鐘；肺虛者，重點(diǎn)橫擦前胸上部及背部心俞、肺俞區(qū)；腎虛者，宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)，直擦背部督脈及橫擦腰部腎俞、命門，均以透熱為度，并按雙側(cè)肺俞?！巨D(zhuǎn)歸與預(yù)后】由于患者體質(zhì)的強(qiáng)弱、病程的長(zhǎng)短、邪氣的盛衰、治療用藥是否及時(shí)合理等差異，本病的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后亦不同。實(shí)喘者，由于肺氣壅塞，邪祛氣利則愈，治療較易，預(yù)后一般較好；虛喘者，為氣衰不足以息，根本不固，補(bǔ)之未必即效，且每因體虛易感外邪，誘致反復(fù)發(fā)作，較難治愈，預(yù)后較差。在喘病發(fā)展過(guò)程中，各證候之間可相互轉(zhuǎn)化，如失治誤治，病情由輕轉(zhuǎn)重，由實(shí)轉(zhuǎn)虛。外邪侵襲肺衛(wèi)，肺氣壅阻，宣降失常則為實(shí)喘，因其病程短，患者體質(zhì)強(qiáng)壯，如治療得法，用清肺利痰、宣肺解表之藥，邪氣易去，病情很快得到緩解。反之失治誤治，邪氣失于表散而入里，則可轉(zhuǎn)為它候。如風(fēng)寒束肺證可轉(zhuǎn)化為表寒里熱證；風(fēng)熱犯肺證、燥邪傷肺證轉(zhuǎn)化為邪熱壅肺證、痰熱郁肺證等。外寒內(nèi)飲證多為內(nèi)伏寒飲，復(fù)感風(fēng)寒，外寒引動(dòng)內(nèi)飲所致，法當(dāng)解表散寒，溫肺化飲，寒去飲除，可使病情得以控制。若延誤治療，寒從熱化可轉(zhuǎn)為邪熱壅肺證，亦可因寒傷陽(yáng)氣而轉(zhuǎn)化為虛喘。邪熱壅肺證常為它候演變而成，投以清熱瀉肺、降氣平喘之劑，則邪熱除而肺氣平，病情向愈。若邪熱郁久傷津，煉液為痰，則可轉(zhuǎn)變?yōu)樘禑嵊舴巫C。肝火犯肺，治當(dāng)清肝瀉肺，解郁平喘，使郁火內(nèi)清，可獲速效。如日久不愈，火灼津成痰，亦可轉(zhuǎn)化為痰熱郁肺證。痰濕阻肺證，予化痰除濕、降逆平喘之劑，多能獲效。如日久不愈，反復(fù)發(fā)作，則肺脾受損，轉(zhuǎn)為虛喘，亦可復(fù)因新感而致痰濕化熱，轉(zhuǎn)為痰熱郁肺證。痰熱郁肺證，一般為其它證候轉(zhuǎn)化而來(lái)，應(yīng)用清熱化痰、宣肺平喘治療，病情得以緩解。如遷延日久，傷及陰液，轉(zhuǎn)為虛實(shí)夾雜之證，則病難速愈。虛喘多由實(shí)喘反復(fù)發(fā)作遷延而成，其證候之間亦可相互轉(zhuǎn)化，相互兼見(jiàn)。如肺虛轉(zhuǎn)化為腎虛、肺脾兩虛、肺腎兩虛等。虛喘患者易感外邪，可形成上盛下虛證；或反復(fù)發(fā)作，累及心陽(yáng)，而致喘脫，預(yù)后不良。此外，喘病反復(fù)發(fā)作，日久不愈，還可轉(zhuǎn)化為哮病、肺脹、水腫等病。【護(hù)理與調(diào)攝】一、護(hù)理1.注意觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓和舌苔變化。如舌質(zhì)紫暗，舌干少津，說(shuō)明缺氧嚴(yán)重。對(duì)于喘證患者的高熱，慎用冰袋和酒精擦浴，以防邪氣郁閉不得宣達(dá)，喘作更甚。2.痰喘患者必須注意咳痰的聲音、痰液的性狀、咯痰的難易、吐痰的顏色、痰量的多少并做好護(hù)理記錄。若喉中痰鳴，咯痰不暢，要注意翻身拍背，以助排痰；若痰液難以排出者，可適當(dāng)應(yīng)用吸痰器定時(shí)吸痰。對(duì)于喘病患者禁用鎮(zhèn)靜劑，慎用強(qiáng)烈的鎮(zhèn)咳劑，以防痰液阻塞造成窒息死亡。要觀察喘息的狀況，如患者喘息氣短，要適當(dāng)把床頭抬高，如有嚴(yán)重呼吸困難，則必須及時(shí)吸氧。3.注意汗、尿、便以及神志等改變。如因外感而誘發(fā)的喘病，要注意觀察使用解表藥后汗出的多少，如出汗多要經(jīng)常更衣。對(duì)于應(yīng)用生大黃瀉肺熱的患者，要注意大便的性狀和次數(shù)。若患者出現(xiàn)心慌、氣短、汗出、下肢浮腫、小便不利，說(shuō)明心陽(yáng)不振，水氣凌心，應(yīng)詳細(xì)記錄24小時(shí)液體出入量，如患者有神志變化，出血煩躁或嗜睡，精神萎靡不振，舌唇紫紺，脈浮大無(wú)根或脈微細(xì)弱者，應(yīng)立即搶救。二、調(diào)攝1.勸說(shuō)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者心情穩(wěn)定，自覺(jué)配合醫(yī)生的治療。2.使室內(nèi)空氣流通，保持適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸?；禁止患者去空氣污濁的地方?.飲食宜清淡，忌食辛辣刺激性及甜粘肥膩之品，可盡量多給病人飲用鮮果汁、鮮梨汁、鮮橘汁、荸薺汁等。4.戒煙酒?！绢A(yù)防與康復(fù)】一、預(yù)防1.加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)喘病緩解的患者，可以做保健體操，打太極拳，運(yùn)用各種體育鍛煉的方法，提高機(jī)體抗病能力，減少感冒的發(fā)生。2.藥物預(yù)防脾肺氣虛，易于感冒者，可服玉屏風(fēng)散加健脾胃之藥；肺陰不足者，可服養(yǎng)陰清肺膏；無(wú)明顯癥狀者，可服用固本咳喘片，每次5片，每日3次；如心肺功能不全者，可長(zhǎng)期服用生脈飲、復(fù)方丹參片。3.預(yù)防感冒根據(jù)四季冷暖的變化，隨時(shí)增減衣服，避免感冒的發(fā)生。二、康復(fù)1.藥物康復(fù)重點(diǎn)在于益氣潤(rùn)肺，補(bǔ)腎納氣。脾氣虛者，以六君子湯調(diào)補(bǔ)；肺氣虛者，以生脈飲滋養(yǎng)；腎虛者，可用六味地黃口服液、金匱腎氣丸合生脈飲調(diào)理。2.飲食康復(fù)(1)氣虛者，取生黃芪30g煮水，然后加入糯米粥再煮15分鐘，患者每日可吃1碗。(2)氣血兩虛者，胎盤1個(gè)洗凈、煮熟，可以加羊肉一起燉，然后連湯分?jǐn)?shù)次服用。也可服用胎盤糖衣片。(3)腎不納氣者，可用核桃肉、黑芝麻搗碎口服，每次5～10g。3.針灸康復(fù)針刺或灸肺俞、腎俞、膏育、氣海、足三里等穴，以溫通諸經(jīng)之氣，增強(qiáng)抗喘之效。耳針，可用王不留行子貼壓相應(yīng)的穴位，3天換1次。4.自我療法自己可按摩肺經(jīng)穴位及天突、膻中等穴；或用手輕輕拍打脊柱兩旁腧穴，自下而上進(jìn)行數(shù)次，有助于痰液的排出。此外，亦可練凝神松肌功，每日練30分鐘，進(jìn)行自我調(diào)節(jié)?！踞t(yī)論提要】喘病之名，最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》。書中記載有“喘咳”、“喘滿”、“喘喝”、“喘逆”、“上氣”、“氣滿”、“肩息”、“上喘”、“喘息”等諸多別名。后世醫(yī)籍中亦多別名。喘病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·雜病·喘》的描述頗為形象：“喘者，促促氣急，喝喝息數(shù)，張口抬肩，搖身擷肚"。關(guān)于喘病的病因病機(jī)和病位方面，《內(nèi)經(jīng)》即有較為詳細(xì)的論述。病因方面，認(rèn)識(shí)到有外感和內(nèi)傷、邪實(shí)與正虛的不同。如《靈樞·五邪》曰：“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動(dòng)肩背”,《靈樞·本神》曰：“肺氣……實(shí)則喘喝，胸盈仰息”,為外感邪實(shí)之喘；《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》:“勞則喘息汗出”,則為內(nèi)傷正虛之喘。而后人對(duì)喘病病因的認(rèn)識(shí)，以宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方·喘》最為全面，“將息失宜，六淫所傷，或墮驚恐，度水跌仆，飲食過(guò)傷，動(dòng)作用力，遂使臟氣不和，營(yíng)衛(wèi)失其常度，不能隨陰陽(yáng)出入以成息，促迫于肺，不得宣通而為喘也。”病機(jī)方面，《內(nèi)經(jīng)》即認(rèn)為本病主要是肺和腎的病變。《靈樞·經(jīng)脈》云：“肺，手太陰之脈，……是動(dòng)則病肺肱滿膨膨而喘咳”,“腎，足少陰之脈，……是動(dòng)則病饑不欲食，咳唾則有血，喝喝而喘。”宋代《圣濟(jì)總錄·肺氣喘急門》所謂“肺氣喘急者，肺腎氣虛，因中寒濕，至陰之氣所為也。蓋肺為五臟之華蓋，腎之脈入肺中，故下虛上實(shí)，則氣道奔迫，肺葉高舉，上焦不通，故喘急不得安臥”,也抓住了喘病以肺腎為主的病機(jī)要點(diǎn)。喘病在病理性質(zhì)上有虛實(shí)之不同，誠(chéng)如清代程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟·喘》所云：“外感之喘，多出于肺，內(nèi)傷之喘，未有不由于腎者?！痹诖〉谋孀C論治方面，早在漢代張仲景《傷寒論》中，就有不少條文論及喘病之辨證、立法、方藥。如第36條麻黃湯之風(fēng)寒束肺，第40條小青龍湯證之外寒內(nèi)飲，第 43條桂枝加厚樸杏子湯證之“下之微喘者，表未解”等，一直為后世臨床所沿用。對(duì)于喘病的證候分類，宋代《圣濟(jì)總錄》明確分為肺虛、肺實(shí)、肺脹、邪氣在表、邪氣在里、陰證發(fā)喘、心下有水氣而喘等，并載有治療方藥。宋代楊士瀛《仁齋直指方》對(duì)喘病的證治頗為具體詳細(xì)，他認(rèn)為，喘之由“肺虛肺寒，必有氣乏表怯，冷痰如冰之證，法當(dāng)溫補(bǔ)；肺實(shí)肺熱，……法當(dāng)清利；水氣者，……真陽(yáng)虛憊，……大要究其受病之源；至若傷寒發(fā)喘，表汗里下，腳氣喘滿，疏導(dǎo)收功，此則但療本病，其喘自安。”明代秦景明《癥因脈治》將喘病之證候，分作外感(風(fēng)寒、暑濕、燥火)3條，內(nèi)傷(內(nèi)火、痰飲、食積、氣虛、陰虛、傷損)6條及產(chǎn)后2條。明代張景岳執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，將喘病之辨證分為虛喘、實(shí)喘兩類，他在《景岳全書·雜證謨·喘促》中說(shuō)：“氣喘之病，最為危候，治失其要，鮮不誤人，欲辨之者，亦唯二證而已。所謂二證者，一曰實(shí)喘，一曰虛喘也，此二證相反，不可混也。實(shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也；虛喘者無(wú)邪，元?dú)馓撘?。?shí)喘者，氣長(zhǎng)而有余；虛喘者，氣短而不續(xù)。實(shí)喘者，……惟呼出而快也；虛喘者，……但得引長(zhǎng)一息為快也?！边@些論述，對(duì)于臨床辨證論治，有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義。此后，清代葉天士《臨證指南醫(yī)案·喘》將喘病之證治綱領(lǐng)概括為“在肺為實(shí)，在腎為虛”,簡(jiǎn)明扼要。到了清代，對(duì)喘病理法方藥的認(rèn)識(shí)，已經(jīng)較為完備。其后諸多醫(yī)家，在臨床實(shí)踐中，也積累了不少有益的經(jīng)驗(yàn)。如程門雪認(rèn)為，咳喘之證，單純屬于肺虛者較少，肺虛而夾痰熱逗留肺絡(luò)者則至多。因此，盡管肺腎兩虧，氣陰并傷，而見(jiàn)舌質(zhì)光紅，只要咯痰不爽，痰粘膩厚，補(bǔ)中仍當(dāng)佐以肅化痰熱之品，治療多采用千金葦莖(一般不用桃仁)、雪羹、竹瀝等，參入熟地、沙參、冬蟲夏草、肉蓯蓉、女貞子、旱蓮草、紫石英等藥用之，以為清上實(shí)下，下虛上實(shí)之治。痰熱阻塞肺絡(luò)者，不一定表現(xiàn)在苔，而應(yīng)當(dāng)注意在脈，以右寸滑大為依據(jù)，還要按其兩尺，兩尺虛弱才是下虛之據(jù)，若兩尺不虛，右寸獨(dú)大，也可能是實(shí)證。焦樹(shù)德認(rèn)為，治喘必須掌握兩綱六證三原則。虛、實(shí)為兩綱，實(shí)證、熱實(shí)證、痰實(shí)證、肺虛證、脾虛證、腎虛證為六證；三原則是，一是發(fā)作時(shí)要以祛邪為主，多從實(shí)證論治，以除其標(biāo)，二是在緩解時(shí)要以扶正為主，多從虛證論治，以固其本，三是喘病而兼哮者(即哮喘)要注意加用祛痰藥?！踞t(yī)案選粹】案一汪讓之婢者，年約十五、六歲，病數(shù)日方延予過(guò)診。乃至房門外，即聞喘聲如雷，舉家惶懼，且發(fā)熱，渾身叫疼，耳且聾，問(wèn)之多不解應(yīng)，六脈細(xì)數(shù)而浮，大便五日未通。余先用加味麻黃湯一劑。次日再診時(shí)，在榻邊方微聞喘急之聲，乃再以清金之劑加酒大黃，大便隨通一兩次，而病退矣。后以清熱化滯調(diào)理而安。然此癥內(nèi)外俱實(shí)，予故先取其標(biāo)，而后取其本，亦乃急則治標(biāo)之意也。(選自《程茂先醫(yī)案》)案二有一醫(yī)生，每冬初微喘，按其腹部，諸臟逼上。余曰：“是喘息之候也，可急吐。唯臍上一寸有動(dòng)氣，吐后胃中空虛，則上逆沖心，不可大吐?！蹦伺c瓜蒂末五分，自旦至哺時(shí)吐數(shù)十回，哺后吐黑血三四合，困眩不可堪，額上冷汗如洗。急與冷粥一盞止吐，服三黃湯二大盞。其翌增進(jìn)三黃湯，經(jīng)三日灸育門及七俞各百壯，數(shù)日后不聞喘聲。(選自《漫游雜記》)案三陳某某，女，43歲。辨證：咳喘。病因：心腎兩虛，氣逆上攻。癥候：心悸，夜眠不安，咳喘，小便頻數(shù)，畏冷，頭暈，手足浮腫，麻而酸困。脈沉數(shù)，舌質(zhì)紅，苔薄黃。治法：交心腎，止咳喘。處方：云茯神9g,冬瓜子6g,杭甘菊6g,杭白芍6g,煨益智6g,遠(yuǎn)志肉6g,蘇子6g,絲瓜絡(luò)6g,炒青蒿6g,炒棗仁6g,海浮石6g,鮮枇杷葉6g,炒銀杏6g。方解：云茯神、遠(yuǎn)志益智寧心安神，縮泉以交心腎。蘇子、海浮石、枇杷葉、銀杏降氣化痰，止嗽定喘。杭白菊、青蒿除頭風(fēng)，清虛熱。白芍和血斂陰。絲瓜絡(luò)通經(jīng)和血脈以治手足浮腫，麻而酸困。(選自《陸觀虎醫(yī)案》)【現(xiàn)代研究】喘病屬難治病，近年來(lái)開(kāi)展中醫(yī)藥治療本病的研究，取得了一定的進(jìn)展，采用辨證與辨病相結(jié)合方法治療本病，其療效是肯定的。現(xiàn)綜述如下：一、辨證論治研究喘病一般按寒熱虛實(shí)辨證論治。程爵堂用八味止喘散(制皂角、制杏仁、制半夏、炒蘇子、炒萊菔子、炒白芥子、炒五味子、細(xì)辛)研末，混合，或用姜汁、竹瀝(等份)調(diào)和制成梧桐子大丸，每晚3～6g,吞服。虛喘配合萎貝定喘湯(瓜萎仁、浙貝母、黨參、炒白術(shù)、茯苓、干姜、細(xì)辛、五味子、紫菀、款冬花、橘紅、南竺子);熱喘用加味黃牛散(生大黃、白牽牛、黃芩、全瓜萎、前胡，研末),每日5～9g,分3次服，亦可改為湯劑。均每日1劑水煎服，藥后兼服八味止喘散。經(jīng)治1～2個(gè)月后，臨床痊愈58例，顯效15例，有效11例，無(wú)效3例。說(shuō)明本組方藥，對(duì)痰阻氣壅的實(shí)喘有著較好的平喘效果(浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1990,<3>:18～19)。任鳳蘭等自制實(shí)喘靈、虛喘靈治療虛、實(shí)喘證各50例，并設(shè)氨茶堿組作對(duì)照。結(jié)果，實(shí)喘靈療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，虛喘靈與對(duì)照組差異不明顯。實(shí)喘靈由麻黃、杏仁、銀花、地龍等組成；虛喘靈由蛤蚧、麻黃、北五加皮等組成，均制成濃縮液，每次20ml,每日2次，每次30分鐘，超聲霧化吸入，10天為1療程(河北中醫(yī)，1993,<3>:6～7)。吳雪姣用溫腎潤(rùn)肺湯(熟附子、白芥子、桑白皮、萊菔子、五味子、山藥、補(bǔ)骨脂、甘草)治療寒喘48例，痊愈31例，有效15例，無(wú)效2例(吉林中醫(yī)藥，1995,<2>:12)。王延周用宣散溫降法治療寒飲喘疾70例，方用宣降湯：炙麻黃、射干各12g,細(xì)辛、桂枝、炙甘草各6g,干姜7g,五味子、蘇子各9g,摹藶子20g,大棗4枚。對(duì)照組70例，用先鋒V4～6g靜滴。結(jié)果兩組有效率分別為93%、71%(P<0.01)(吉林中醫(yī)藥，1995,<4>:11～12)。蒲綏春以清肺效靈方治療咳喘100例，本方含麻黃、川貝、杏仁、黃芩、橘紅、桔梗、蘇子、蘇葉、石韋、沙參、白茅根。隨癥加減治療，有效率98%(湖南中醫(yī)雜志，1995,<2>:25～26)。李玉梅用固本喘嗽靈(太子參、麥冬、五味子、杏仁、清半夏、云茯苓、萊菔子、丹參、水蛭、車前草、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、黃芩、甘草等)治療慢性咳喘1000例臨床觀察。結(jié)果顯效(主要癥狀完全消失，2年來(lái)未復(fù)發(fā))480例，有效509例，無(wú)效11例，總有效率98.9%(河南中醫(yī)藥學(xué)刊，1995,<3>:37～38)董建華認(rèn)為喘病久發(fā)所成的宿喘，治療應(yīng)以益腎填精，納氣歸元為主。自擬方：生地、熟地、山萸肉、冬蟲夏草、紫石英、沉香粉、川芎、全蝎、五味子、杏仁、砂仁。新加外感，痰多者，加桑白皮、蘇子、海浮石等；畏寒肢冷明顯者，加肉桂、制附片；倦怠乏力，動(dòng)則汗出，加生黃芪、牡蠣；喘憋氣急，加地龍、生蛤殼；大便數(shù)日一行，偏結(jié)者，加酒大黃、全瓜萎。以此方治療宿喘可取得較好療效(中醫(yī)雜志，1990,<6>:18~19)。有些醫(yī)家認(rèn)為，虛喘亦可用麻黃。如洪廣祥認(rèn)為，虛喘中亦多見(jiàn)虛中夾實(shí)，尤其慢性阻塞性肺部疾病所致的喘證，不僅有肺腎兩虛，攝納失常的虛喘本證，同時(shí)還可見(jiàn)痰瘀阻肺，肺失肅降，氣道壅塞的實(shí)證，這就是虛喘亦可用麻黃的理論和臨床依據(jù)。當(dāng)然在組方時(shí)，必須在辨證論治的前提下，靈活配伍。虛喘用麻黃，一般宜炙用，這不僅可以緩和麻黃辛散之性，同時(shí)還有補(bǔ)益作用(中醫(yī)雜志，1992,<4>:4～5)。黃淑芬以麻黃配杏仁、葶藶子、黨參、黃芪、熟地、五味子等用于虛喘患者。并認(rèn)為傳統(tǒng)所指虛喘忌用麻黃，是僅指單味藥而言，復(fù)方配伍不受此限制(中醫(yī)雜志，1990,<12>:12～13)。陳慧貞等以雙麻貝霧化劑治療喘病氣道痰阻癥100例，用本品(含金銀花、連翹、黃芩、麻黃、浙貝母。每支10ml,含生藥8g)1支，加生理鹽水10ml,經(jīng)CSW—1型超聲霧化器吸入，霧滴直徑0.8～1.5μm,每次15～20分鐘，每日2次。同時(shí)用穿琥寧、雙黃連粉、清開(kāi)靈針劑靜滴。設(shè)西藥對(duì)照組100例，用慶大霉素4萬(wàn)U,加α—糜蛋白酶5mg,氨茶堿0.125g,生理鹽水20ml;空白對(duì)照組50例，用生理鹽水20ml,均霧化吸入，治法同上。兩對(duì)照組均常規(guī)用青霉素、先鋒霉素類。治療7日，結(jié)果：3組總有效率分別為96%、94%、50%,中藥組療效優(yōu)于空白對(duì)照組(P<0.01)(新中醫(yī)，1995,<10>:39～40)。胡文豪觀察二麻四仁湯平喘抗敏作用42例。用蜜炙麻黃、麻黃根、甘草、桃仁、杏仁、白果仁、郁李仁、炙款冬花、蒸百部、車前草、土茯苓、忍冬藤，水煎服或制成糖漿口服。對(duì)照組32例用復(fù)方氣喘平或長(zhǎng)效氨茶堿。結(jié)果：兩組的嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)、臨床癥狀計(jì)分的治療前后自身比較等，均有顯著性差異(均P<0.01),而兩組間比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)(北京中醫(yī)，1994,<4>:28～29)。喘病緩解期，補(bǔ)益肺腎為重要治法。王志堅(jiān)等應(yīng)用蛤蚧2對(duì)(去頭足),冬蟲夏草、川貝母各60g,海螵蛸80g,冰糖80～120g。喘重加白果仁60g;頑痰粘稠不易咯出，加摹藶子30g;形寒肢冷，吐白色泡沫痰，加白芥子適當(dāng)。共為細(xì)末，為一療程量，每次8g,每日2次口服。每年2個(gè)療程，分別在秋末、春初服用。治療128例，總有效率85.9%(中醫(yī)藥研究，1990,<2}:36)。二、辨病論治研