惡性腫瘤與深靜脈血栓

惡性腫瘤與深靜脈血栓一、概述惡性腫瘤引發(fā)的深靜脈血栓形成（DVT）在臨床工作中越來(lái)越多見(jiàn)，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率在1％到11％，其發(fā)生率明顯高于一般人群。最近的研究表明，DVT是惡性腫瘤最常見(jiàn)的并發(fā)癥，是住院惡性腫瘤患者的第二位死因。癌癥患者發(fā)生常常提示預(yù)后不良。實(shí)際上有報(bào)道顯示合并DVT或靜脈血栓栓塞癥（VTE）的腫瘤患者只有12％生存期能達(dá)到1年。惡性腫瘤患者在手術(shù)、化療或中心靜脈置管等治療過(guò)程中發(fā)生DVT的危險(xiǎn)性亦高于普通人群。其中以產(chǎn)生黏液的胰腺癌(尤其是胰體和胰尾部)伴發(fā)DVT的幾率最高，其次是胃腸道腫瘤、肺癌和卵巢癌，皮膚癌、前列腺癌少見(jiàn)。DVT或VTE也可以為惡性腫瘤的首發(fā)表現(xiàn)，被認(rèn)為是發(fā)生潛在惡性腫瘤的信號(hào)，患者可能在血栓栓塞性疾病發(fā)生時(shí)或數(shù)月、數(shù)年后被檢出惡性腫瘤。因此，對(duì)惡性腫瘤并發(fā)深靜脈血栓的診治和預(yù)防已經(jīng)引起廣大醫(yī)務(wù)工作者越來(lái)越多的重視。二、發(fā)病原因惡性腫瘤易發(fā)血栓的原因是多方面的，其病理生理學(xué)機(jī)制主要包括以下三個(gè)方面：①靜脈血流淤滯狀態(tài)：惡性腫瘤患者由于長(zhǎng)期臥床、膿毒血癥、癌腫的壓迫可引起血流黏滯度改變及湍流的發(fā)生，使靜脈血流淤滯，血栓易于形成。②血管壁異常：血管壁異常包括內(nèi)皮細(xì)胞損傷、功能不全、抗凝特性的丟失和新生血管形成。異常的靜脈血管壁導(dǎo)致纖維蛋白原和其他血漿凝血蛋白質(zhì)在血管內(nèi)過(guò)度積聚而形成血栓。③血液成分的異常：血液成分的異常包括促凝物質(zhì)的增多、纖溶系統(tǒng)的改變、血小板活化和聚集的增加。腫瘤細(xì)胞可以通過(guò)釋放自身生成的促凝因子，或刺激內(nèi)皮細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞等釋放促凝因子，導(dǎo)致腫瘤患者的高凝狀態(tài)。最近的臨床與基礎(chǔ)研究對(duì)惡性腫瘤者較易并發(fā)深靜脈血栓的原因分析包括以下方面：1.高凝狀態(tài)腫瘤細(xì)胞直接活化凝血系統(tǒng)產(chǎn)生凝血酶,通過(guò)組織因子或其它促凝因子的作用,直接激活凝血酶原,組織因子促凝物質(zhì)的活化已被確定在胃、卵巢和腎臟腫瘤中起作用。另一種促凝物質(zhì)稱為癌促凝物質(zhì)(CancerProcoagulantCP),存在于惡性腫瘤的提取液中,而正常組織中則不存在這類(lèi)物質(zhì)。這種癌促凝物質(zhì)存在于肺癌、結(jié)腸癌、乳腺癌、腎癌中。腫瘤細(xì)胞還產(chǎn)生粘液進(jìn)入血液,粘液蛋白所含的涎酸分子能通過(guò)非酶性作用激活因子X(jué),啟動(dòng)凝血。肺、胰腺、消化道和卵巢的粘液腺癌可因此發(fā)生靜脈血栓。2.血管壁損傷腫瘤細(xì)胞膜上還可產(chǎn)生少量凝血酶,導(dǎo)致血小板的粘附與聚集,并沉積于血管內(nèi)皮,導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞受損,造成血栓前狀態(tài)?；瘜W(xué)治療時(shí)可使抗凝物質(zhì)減少,同時(shí)可對(duì)血管壁產(chǎn)生損傷。有報(bào)道化療導(dǎo)致血管損傷有3種類(lèi)型:①直接破壞內(nèi)皮細(xì)胞的完整性;②對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞膜完三、治療腫瘤合并的DVT的治療目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案,主要的治療方案還是采用尿激酶、低分子肝素鈣、華法林及阿司匹林腸溶片等,溶栓治療中應(yīng)注意因使用尿激酶后發(fā)生的溶栓后肺栓塞,其誤診及死亡率較高。文獻(xiàn)報(bào)道的治療單純深靜脈血栓的方式，較為成熟的是尿激酶溶栓治療，該方案有效率可達(dá)92.7%。而有文獻(xiàn)報(bào)道用此方法治療惡性腫瘤伴深靜脈血栓形成者成功率僅為56.7%,溶栓成功率明顯低于前者,提示惡性腫瘤本身是一種影響溶栓成功的不利因素。有報(bào)道顯示對(duì)于溶栓不成功者且病情進(jìn)展者在排除其他原因?qū)е碌腄VT后,應(yīng)考慮為癌栓,應(yīng)及時(shí)行化療及放療方能取得良好療效。故在臨床治療中，除考慮常規(guī)因素所致的DVT外,還應(yīng)考慮到癌栓的可能,應(yīng)及時(shí)行放、化療。由于腫瘤患者常常發(fā)生靜脈血栓形成,有學(xué)者認(rèn)為所有腫瘤患者都應(yīng)給予藥物,預(yù)防靜脈血栓的形成。但這種觀點(diǎn)還需要進(jìn)一步探討。四、預(yù)防有觀點(diǎn)認(rèn)為,對(duì)接受手術(shù)治療的病人在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后適當(dāng)使用降低血液粘稠度和抗凝藥物能有效減少靜脈血栓形成的發(fā)生率。下述方法在降低深靜脈血栓形成中,可起到了良好的作用：1.術(shù)前應(yīng)全面了解患者的凝血功能及血液成份變化,以便進(jìn)行針對(duì)性處理。2.術(shù)中術(shù)后應(yīng)用低分了右旋糖苷,以降低血粘稠度。3.術(shù)后盡量不用止血藥,以降低醫(yī)源性血液高凝因素。4.對(duì)術(shù)前血小板增高的患者適量使用抗凝劑,如低分子肝素。5.術(shù)后早期即開(kāi)始積極的理療護(hù)理,在床上做被動(dòng)的雙腿曲屈運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)的肌肉收縮鍛煉,以促進(jìn)血液循環(huán)，或氣壓治療。并鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。6.盡量避免經(jīng)左下肢輸液