中醫(yī)診斷入門

第一節(jié)四診

四診即望、聞、問、切四種診察疾病的方法，是搜集臨床資料的主

要方法。人體是有機的整體，局部病變可以影響全身，全身的病變也可

以反映在局部。從診察疾病反映在各方面的客觀癥狀、體征，可以幫助

了解疾病的原因、性質(zhì)、部位，為辨證論治提供依據(jù)。

望、聞、問、切在臨床診察搜集疾病反映的情況時，各有其獨特作

用，只有認(rèn)真細致地運用四診的方法客觀地搜集，才能詳細地占有材料;

四診之間又是互相聯(lián)系的，必須把望、聞、問、切有機地結(jié)合起來一即

“四診合參”才能全面、系統(tǒng)地了解病情，作出正確判斷。如果只強調(diào)

一種診法的重要而忽視其它，則搜集的材料不夠全面，會影響對疾病的

正確判斷。

一、望診

望診是醫(yī)生運用自已的視覺，觀察患者全身和局部情況，以獲得與

疾病有關(guān)的資料，作為分析內(nèi)臟病變的依據(jù)。包括精神、氣色、形態(tài)的

望診、舌的望診及排出物的望診。

(-)望精神包括精神意識活動和人體生命活動的外在表現(xiàn)，通過

神志狀況、面目表情、語言氣息等觀察病人精神狀況，意識是否清楚，

反應(yīng)是否靈敏、動作是否協(xié)調(diào)等，以判斷機體氣血陰陽的盛衰和疾病的

輕重。

1.病人神志不亂，兩眼靈活，明亮有神，語言清楚，聲音宏亮，

為“有神”或“得神”，表示正氣未傷，臟腑功能未衰，疾病輕淺，預(yù)

后好，多屬實證、熱證、陽證。

2.病人精神萎靡，目光晦暗，反應(yīng)遲鈍，語言無力，聲音低微，

表示正氣已傷，病勢較重，多屬虛證、寒證、陰證。見于重病及慢性病。

3.神志昏迷、澹語、手足躁動，雖表現(xiàn)為陽證、熱證、實證，但

正氣已傷，邪氣過盛，病邪深入，預(yù)后不良。

(~)望氣色觀察病人皮膚的顏色光澤，它是臟腑氣血的外榮。顏

色的變化可反映不同臟腑的病證和疾病的不同性質(zhì)；光澤的變化即膚色

的榮潤或枯槁，可反映臟腑精氣的盛衰?！笆?jīng)脈，三百六十五絡(luò)，

其氣皆上注于面”，面部氣血充盛，且皮膚薄嫩，色澤變化易于顯露，

故望氣色主要指面部的色澤。通過面部色澤的變化，可以幫助了解氣血

的盛衰和疾病的發(fā)展變化。

1.正常人面色微黃，紅潤而有光澤。

2.面色紅：為熱證。血液充盈皮膚脈絡(luò)則顯紅色。血得熱則行，脈

絡(luò)充盈，所以熱證多見紅色。如滿面通紅，多是實熱；若兩顏緋紅，多

為陰虛火旺之虛熱。

3.面色白：為虛寒證或失血。血脈空虛，則面色多白。寒則凝，寒

凝經(jīng)脈，氣血不榮或失則脈空虛。若面色蒼白而虛浮多氣虛；面色蒼白

而枯槁多為血虛。

4.面色黃：多為脾虛而水濕不化，或皮膚缺少氣血之充養(yǎng)。若面目

鮮黃為陽黃，多屬濕熱；面目暗黃為陰黃，多屬寒濕；面色淡黃、枯槁

無澤為萎黃，多為脾胃虛弱，營血不足；面色黃胖多為氣血虛而內(nèi)有濕。

5.面色黑：多屬寒證；虛證，常為久病、重病、陽氣虛。陽虛則寒，

水濕不化，氣血凝滯，故多見于腎虛及血瘀證。

6.面色青：多為寒證、痛證和肝病。為氣血不通，脈絡(luò)阻滯所致。

（三）望形態(tài)外形與五臟相應(yīng)，一般地說，五臟強壯，外形也強壯;

五臟衰弱的外形也衰弱。

1.體形結(jié)實，肌肉充實，皮膚潤澤，表示體格強壯，正氣充盛；形

體瘦弱，肌肉瘦削，皮膚枯燥，表示衰弱，正氣不足。

2.形體肥胖，氣短無力，多為脾虛有痰濕。

3.形體消瘦，多為陰虛有火。

4.手足屈伸困難或腫脹，多為風(fēng)寒濕痹。

5.抽搐、痙攣、多是肝風(fēng)。

6.足膝軟弱無力，行動不靈，多為痿證。

7.一側(cè)手足舉動不遂，多為中風(fēng)偏癱。

（四）舌診舌診是中醫(yī)診斷疾病的重要方法。舌通過經(jīng)絡(luò)與五臟相

連，因此人體臟腑、氣血、津液的虛實，疾病的深淺輕重變化，都有可

能客觀地反映于舌象，通過舌診可以了解臟腑的虛實和病邪的性質(zhì)、輕

重與變化。其中舌質(zhì)的變化主要反映臟腑的虛實和氣血的盛衰；而舌苔

的變化主要用來判斷感受外邪的深淺、輕重，以及胃氣的盛衰。

中醫(yī)將舌劃分為舌尖、舌中、舌根和舌側(cè)，認(rèn)為舌尖屬心肺，舌中

屬脾胃、舌根屬腎，舌兩側(cè)屬肝膽（見圖3—1）。根據(jù)舌的不同部位反

映不同的臟腑病變在臨床上具有一定的參考價值，但不能機械地看，需

與其他癥狀和體征綜合加以考慮。

1.舌質(zhì)：是指舌的本體，主要觀察其色，形，態(tài)三方面。

正常舌質(zhì)為色澤淡紅，含蓄榮潤，胖瘦老嫩適中，運動靈活自如，

表示氣血充足。見于健康人，也可見于外感初起或內(nèi)傷病情輕淺者。

圖3—1舌診臟腑部位分屬圖

（1）舌色

①淡舌：舌色較正常淺淡，主虛證、寒證，多見于血虛，為陽氣衰

弱、氣血不足象。色淡而胖嫩為虛寒；胖嫩而邊有齒痕為氣虛、陽虛。

②紅舌：舌色較正常深，呈鮮紅色，主熱證，多為里熱實證。舌尖

紅是心火上炎；舌邊紅為肝膽有熱；紅而干為熱傷津液或陰虛火旺。

③絳舌：舌色深紅，為熱盛，多為邪熱深入營分、血分或陰虛火旺。

紅、絳舌顏色越深，表明熱邪越重。

④瘀斑舌：舌上有青紫色之瘀點或斑點，多為內(nèi)有瘀血蓄積。

⑤青紫舌：全舌舌質(zhì)呈現(xiàn)青紫，或為熱極，或為寒證。舌質(zhì)絳紫色

深而干燥為熱極，溫?zé)岵≌邽椴⌒皞魅霠I分、血分；舌質(zhì)淡黃紫或青紫

而滑潤者為陰寒證。

（2）舌形：觀察舌質(zhì)的老嫩、胖瘦、芒刺、裂紋等。

①老嫩：“老”即指舌質(zhì)紋理粗糙，形色堅斂，多屬實證、熱證：“嫩”

指舌質(zhì)紋理細膩，形色浮嫩，多屬虛證或虛寒證。

②胖瘦：“胖，，指舌體胖大、腫脹，多與水濕停留有關(guān)。舌質(zhì)淡而

胖，舌邊有齒痕者，多屬脾虛或腎陽虛、水濕停留；舌質(zhì)紅而腫脹，多

屬濕熱內(nèi)蘊或熱毒亢盛?！笆荨敝干囿w瘦小而薄，多屬虛證。舌質(zhì)淡而

舌形瘦者，多為氣血不足；舌質(zhì)紅絳而舌形瘦者，多屬陰虛內(nèi)熱。

③芒刺：舌乳頭增生、肥大，突起如刺，多屬熱邪亢盛。熱邪越重,

芒刺越大、越多。臨床上芒刺多見于舌尖與舌邊，舌尖芒刺多屬肝膽熱

盛。

④裂紋：舌體上有多種縱行或橫行的裂溝或皺紋，多由于粘膜萎縮

而形成。裂紋舌可見于少數(shù)正常人。舌質(zhì)紅絳而有裂紋者多屬熱盛；舌

質(zhì)淡而有裂紋者多屬氣陰不足。

（3）舌態(tài)：觀察舌體有無震顫、歪斜、痿軟、強硬等。

①震顫：舌體不自主地顫抖，多屬氣血兩虛或肝風(fēng)內(nèi)動。

②歪斜?：舌體偏歪于一側(cè)，多為中風(fēng)偏癱或中風(fēng)先兆。

③痿軟：舌體伸卷無力，多因氣血俱虛筋脈失養(yǎng)所致。

④強硬：舌體不柔和，屈伸不利，甚或不能轉(zhuǎn)動，多屬高熱傷津，

邪熱熾盛，或為中風(fēng)的征兆。

2.舌苔：舌苔是胃之生氣所現(xiàn)。章虛谷日：“舌苔由胃中生氣以現(xiàn)，

而胃氣由心脾發(fā)生，故無病之人，常有薄苔，是胃中之生氣，如地上之

微草也，若不毛之地，則土無生氣矣”。吳坤安說：“舌之有苔，猶地之

有苔。地之苔，濕氣上泛而生；舌之苔，胃蒸脾濕上潮而生，故曰苔?！?/p>

現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為舌苔的形成，主要為絲狀乳頭之分化。絲狀乳頭之末梢分

化成角化樹，在角化樹分枝的空隙中，常填有脫落的角化上皮、唾液、

細菌、食物碎屑及滲出的白細胞等，組成正常的舌苔。正常的舌苔為薄

白一層，白苔嫩而不厚，干濕適中，不滑不燥。觀察舌苔內(nèi)容為苔的顏

色、厚薄及潤燥。

（1）苔色：有白苔、黃苔、灰苔、黑苔等。

①白苔白苔是臨床上最常見的，其它顏色的苔可以認(rèn)為是白苔基礎(chǔ)

上轉(zhuǎn)化而形成的。白苔一般屬肺，主表證、寒證，但臨床上也有里證、

熱證而見白苔者。如薄白而潤為風(fēng)寒；薄白而燥為風(fēng)熱；寒濕之里證可

見白而厚膩之苔。

②黃苔有淡黃、嫩黃、深黃、焦黃等不同。一般說，黃苔的顏色

越深，則熱邪越重。淡黃為微熱；嫩黃熱較重；深黃熱更重；焦黃則為

熱結(jié)；黃而干為熱傷津；黃而膩則為濕熱。

③灰黑苔多主熱證，亦有寒濕或虛寒證。舌苔灰黑而干，為熱盛

傷津；舌苔灰黑而濕潤，多屬陽虛寒盛。灰黑苔多見于疾病比較嚴(yán)重的

階段。

（2）厚薄：有薄苔、厚苔、少苔、無苔。

薄苔多為疾病初起，病邪在表，病情較輕；厚苔多示病邪較盛，并

已傳里；或有胃腸積滯；或有痰濕。苔愈厚表示邪越盛，病情愈重。但

舌苔的形成，反映了胃氣的有無，舌苔雖厚，說明胃氣尚存的一面，而

少苔常表示機體正氣不足，無苔則是胃氣大虛，缺乏生發(fā)之機。舌面上

有不規(guī)則的舌苔剝脫，剝脫處光滑無苔，稱為花剝苔，多屬胃的氣陰不

足，若兼有膩苔則表示痰濕未化而正氣已傷。

（3）潤燥：反映體內(nèi)津液的情況。正常舌苔不干不濕，無苔干燥

為體內(nèi)津液已耗，外感病多為燥熱傷津，內(nèi)傷病多為陰虛津液不足；舌

苔濕潤表明津液未傷，而苔面水份過多伸舌欲下滴，稱為滑苔，則示體

內(nèi)有濕停留。

膩苔：苔質(zhì)致密、細膩如一層混濁光滑的粘液覆蓋于舌面，不易擦

去，多屬痰濕內(nèi)盛。

腐苔：苔質(zhì)疏松如豆腐渣，堆于舌面，易于擦去，多為實熱蒸化胃

中食濁，為胃中宿食化腐的表現(xiàn)。

1.正常舌

舌象：舌質(zhì)淡紅，胖瘦適中，舌苔薄白而干潤適度。

2.淡白舌

舌象：舌質(zhì)淡白，舌體胖嫩，舌苔白色稀薄。

意義：多為胃氣虛弱或氣血不足。

3.蒼老舌糙苔

舌象：舌質(zhì)淡紅、蒼老、白苔滿布、微黃、粗糙如砂石。

意義：濕阻脈絡(luò)、津不上承、或暴熱傷津。

4.淡白舌白苔

舌象：舌質(zhì)淡白、白苔滿布，中部厚如積粉。

意義：陽虛熱。杉珞索槎殖惺?。?/p>

5.淡白舌黑燥苔

舌象：舌質(zhì)淡白，舌體胖，舌苔灰黑燥裂。

意義：脾失健運、濕濁不化、痰濕上蒙清竅。

6.淡紅鏡面舌

舌象：舌質(zhì)淡紅而嫩，邊有裂紋，舌面光瑩無苔、平滑如鏡。

意義：胃陰不足或氣陰兩虛。

7.瘀斑舌

舌象：舌質(zhì)淡紅偏暗，邊有瘀點、瘀斑，舌苔薄白。

意義：瘀血阻絡(luò)，氣血壅滯。

8.淡紅花剝舌（地圖舌）

舌象：舌質(zhì)淡紅，舌體歪，舌苔白膩有剝脫，呈地圖狀。

意義：胃之氣陰兩虛，痰濕阻絡(luò)。

9.紅舌花剝苔

舌象：舌質(zhì)紅而嫩，舌苔白膩花剝，剝脫處光瑩無苔，或罩白色透

明苔。

意義：濕熱傷陰，濕濁未化，已傷陰液。

10.紅腫脹舌

舌象：舌質(zhì)紅，舌體腫脹、胖大、不能縮入口內(nèi)，舌尖與中部黃苔,

舌邊與根部白苔。

意義：濕熱熏蒸，血熱上壅。

11.淡紅紫斑舌

舌象：舌質(zhì)淡紅，舌尖舌邊多處青紫成片，舌苔白膩不均勻，中間

苔少。

意義：氣滯血瘀或久病氣血不續(xù)。

12.淡紅舌白厚膩苔

舌象：舌質(zhì)淡紅，舌苔白厚膩。

意義：氣虛血瘀，痰飲停聚。

13.淡紅舌厚腐膩苔

舌象：舌質(zhì)淡紅，舌體略胖，白厚腐膩苔滿布舌面如積粉，表面微

有淡黃色。

意義：濕熱阻滯三焦

14.淡紅舌黃糙苔

舌象：舌質(zhì)淡紅，舌苔黃燥，粗糙如砂石。

意義：胃腸熱結(jié)夾濕，濕熱化燥。

15.紅舌黑膩苔

舌象：舌質(zhì)紅，苔厚膩，邊白黃中間黑色。

意義：虛陽上浮，濕熱內(nèi)蘊。

16.紅舌無苔

舌象：舌質(zhì)紅而嫩、中有裂紋，除舌邊有少許殘存之苔外，余光瑩

無苔。

意義：胃腎氣陰兩傷。

17.齒痕舌

舌象：舌質(zhì)略紅，舌體胖大而齒痕，舌中間有縱裂，苔薄白而顆粒

粗松。

意義：脾虛濕滯，兼有內(nèi)熱。

18.裂紋舌

舌象：舌質(zhì)略細，多數(shù)縱裂如刀割，舌苔薄白。

意義：素有陰虛，真陰不足，虛火上炎。

19.裂紋舌

舌象：舌質(zhì)淡白透青紫，舌體胖大，中有深裂紋，舌邊裂紋如刀割,

舌苔白膩而不勻。

意義：氣血俱衰，腎陰不足。

20.紅舌白腐苔

舌象：舌質(zhì)紅，舌苔白厚，顆粒粗松,如豆腐渣堆于舌面。

意義：痰食內(nèi)聚，濕熱蒸騰。

21.紅舌黃腐苔

舌象：舌質(zhì)紅，有紅點，舌體蒼老，舌苔由白轉(zhuǎn)灰黃，厚腐堆起，

上有橫直裂紋。

意義：濕熱穢濁蘊結(jié)于里。

22.暗紅舌焦黃苔

舌象：舌質(zhì)紅而偏暗，苔焦黃如鍋耙，厚而有裂。

意義：胃腸熱結(jié)，腑氣不通。

23.紅舌黃白苔

舌象：舌質(zhì)紅，有紅點，苔黃白色，厚積滿布，如米粉狀。

意義：邪熱濕毒蘊結(jié)于里。

24.暗紅舌黃燥苔

舌象：舌質(zhì)絳紅晦暗，舌體薄瘦，舌苔厚而焦黃燥裂。

意義：實熱燥結(jié)于胃腸。

25.紅絳舌黃黑苔

舌象：舌質(zhì)絳紅、蒼老、尖有紅點，苔薄白轉(zhuǎn)灰黃，根部灰黑垢膩。

意義：風(fēng)痰上擾，痰熱腑實。

26.紅絳舌黑糙苔

舌象：舌質(zhì)紅絳，有紅點，黑色糙裂苔滿布，厚積成塊。

意義：熱毒內(nèi)實，痰熱腑實。

27.紅色點刺舌

舌象：舌質(zhì)紅，有紅色點刺狀突起，舌苔白膩，表面微黃。

意義：營分郁熱。

28.青紫瘦小舌

舌象：舌瘦小面青紫晦喑，舌苔白厚腐。

意義：寒濕凝滯，氣血壅滯。

29.絳紫舌光剝苔

舌象：舌質(zhì)絳紫而暗，舌面光剝無苔。

意義：熱及營血，傷陰阻絡(luò)。

30.淡白舌水滑苔

舌象：舌淡而胖，邊尖滿布白滑苔，中根部黃苔，厚膩粘滑。

意義：腎陽不足；濕濁化熱。

31.紅絳瘦舌

舌象：舌質(zhì)紅絳，舌體瘦長，兩條黃色垢苔厚積，燥裂成塊，余處

光剝無苔。

意義：胃腸熱結(jié)傷陰而兼陰虛火旺。

32.紅胖瘀斑舌

舌象；舌質(zhì)紅絳有瘀斑，舌體腫脹，舌面有破損，苔白滑兼有醬色。

意義：濕毒內(nèi)盛。

3.舌診的注意事項

（1）病人將舌自然伸出口外，充分暴露，要呈扁平形，使舌體放

松，不要卷縮，也不要過分用力，以免引起顏色的改變。

望舌時盡量迅速敏捷地看清舌質(zhì)、舌體、舌苔、避免病人伸舌過久,

必要時可稍休息后再重復(fù)觀察。

（2）病人面對光線，使光線直射入口，光線要充足，否則舌質(zhì)及

舌苔的顏色不易分辨。

（3）注意飲食對舌診的影響：如食后因食物的摩擦使舌苔變?。?/p>

飲后使舌苔變潤；食溫?zé)峄虼碳ば允澄锖?，舌質(zhì)變紅或絳。所以一般不

宜在病人進飲食或漱口后立即進行舌診。

（4）注意染苔：如飲用牛奶后苔呈白色；吃烏梅、楊梅、咖啡、

陳皮梅、橄欖等可將舌苔染為黑色或褐色；吃蠶豆、橘子、柿子及黃連、

核黃素等，使舌苔染成黃色。這些暫時的外物沾染，不可誤認(rèn)為病理的

舌苔。

附：舌診現(xiàn)代研究簡介

舌為口腔中主要器官之一，是由很多橫紋肌組成的肌性器官，外表

被有特殊的粘膜，尤其舌背粘膜是組成舌苔的主要部分。舌的血管和神

經(jīng)分布極其豐富，其粘膜上皮薄而透明，故能十分靈敏地反映機體的變

化、消化系統(tǒng)和體液的變化。近年來運用現(xiàn)代知識和方法研究中醫(yī)舌診

的日益增多，簡介如下：

（1）正常舌象：

淡紅色舌質(zhì)：由于粘膜下層及肌層中血管及血運十分豐富，使舌肌

呈紅色，透過一層白色明帶有角化的粘膜面，而形成正常的淡紅色舌質(zhì)。

薄白苔：由舌的絲狀乳頭末端角化樹及其空隙中的脫落角化上皮、

唾液、細菌、食物碎屑、滲出細胞等形成。

（2）舌象的變化：

①舌質(zhì)的變化與血液循環(huán)、體液狀況、及機體生理失調(diào)、

組織細胞代謝障礙有密切關(guān)系；如全身機體代償機能失調(diào)或機能不

足時，就可能出現(xiàn)氣虛的舌象；機體消耗過甚，影響到某些重要物質(zhì)缺

乏時，就出現(xiàn)陰虛的舌象。

淡白舌多與組織水腫、毛細血管收縮、血液減少，血流緩慢等因素

有關(guān)，常見于貧血，或蛋白質(zhì)缺乏，尤其是白蛋白缺乏者，亦可見于消

化系統(tǒng)功能紊亂，或內(nèi)分泌機能不全，如腎上腺皮質(zhì)機能不全等；紅絳

舌與毛細管擴張，血液量增加，血液濃縮等因素有關(guān)，多見于發(fā)熱，尤

其是急性感染性疾病，脫水，維生素缺乏，外科手術(shù)后，水液平衡失調(diào)

及昏迷等病人；青紫舌可能與靜脈瘀血，或缺氧而致還原血紅蛋白增加

等因素有密切關(guān)系，多見于肝臟病、心臟病及癌腫患者一。

舌體胖嫩，主要由于血漿蛋白減少，舌組織水腫，且可因水腫、舌

體增大或肌張力降低、松弛而在舌邊出現(xiàn)齒痕；裂紋為舌乳頭融合及分

離而造成的裂隙，可能與舌粘膜萎縮有關(guān)；芒刺系由絲狀乳頭向蕈狀乳

頭轉(zhuǎn)化，同時由于粘膜固有層中血管充血擴張，致蕈狀乳頭腫脹，充血

而成。

舌質(zhì)干燥，是由于唾液分泌減少或伴有唾液含水量降低所致。脫水

患者，血液粘稠度增高，唾液水樣分泌減少，故舌面干燥，所以舌面干

燥是臨床失水的最好指標(biāo)，是任何原因引起失水的最早表現(xiàn)。

②舌苔的變化與絲狀乳頭增生，角化增劇，細菌的作用，口腔中存

在水分多少，以及全身營養(yǎng)狀況，臟器疾病等有關(guān)：白苔多為氧氣交換

減少，或貧血，攜氧降低，導(dǎo)致組織缺氧，引起舌粘膜代謝障礙和代謝

產(chǎn)物增多而形成；黃苔是由于感染等致炎因子和代謝產(chǎn)物的刺激，使絲

狀乳頭增生，粘膜表層彌漫的角化不全和角化過度，加上角質(zhì)碎片和產(chǎn)

黃色微生物的作用，以及舌的局部炎性滲出物等而形成，故多見于感染

性疾病，傳染病，發(fā)熱及一些惡性腫瘤；黑苔的形成是因絲狀乳頭增生

更劇，出現(xiàn)棕色角化細胞及黑色霉菌滋生，或腐敗細菌作用于舌粘膜上

之壞死物質(zhì)，或與含鐵微生物結(jié)合形成硫化鐵而致黑色，故認(rèn)為慢性感

染，毒素刺激，胃腸功能紊亂，霉菌感染，長期應(yīng)用抗生素和由于惡性

疾病引起口腔健康情況惡化，是造成黑苔的原因，也可見于吸煙過量，

口腔衛(wèi)生差者。

舌苔變厚，變膩，多由于病后食欲減退或進軟食、流質(zhì)、舌的機械

摩擦作用減少，或因發(fā)熱脫水、唾液分泌減少，清洗作用降低，影響舌

的自潔作用降低，使絲狀乳頭延長，加上角質(zhì)碎片、滲出物等堆積所致。

綜合目前有關(guān)研究資料，舌象變化與下列幾點有關(guān)：

①與營養(yǎng)缺乏有關(guān)：慢性胃病或慢性腹瀉的患者，由于消化吸收不

良，在臨床上可見到黃色或灰色的舌苔。體內(nèi)消耗過多及代謝紊亂，也

可見到舌苔的顯著變化，如各種發(fā)熱病人開始多薄白苔，中期多干黃苔,

糖尿病人可見到干紅苔等。

②與循環(huán)系統(tǒng)及血液的質(zhì)和量有關(guān)：高度貧血者，舌質(zhì)淡白，舌乳

頭萎縮，失水、酸中毒、血液濃縮、缺氧者，舌質(zhì)均呈鮮紅或紫色；血

小板減少，舌上可出現(xiàn)紫斑；惡性貧血出現(xiàn)光滑舌。

③與細菌病毒感染及機體抵抗力有關(guān)：流行病初起多白膩苔，病勢

較重或嚴(yán)重時出現(xiàn)紅絳舌；綠膿桿菌所致的敗血癥，以光剝舌較多，鏈

球菌、葡萄球菌所致的敗血癥，則多見黃苔。說明舌象的變化不僅與細

菌種類有關(guān)，而且還可能與機體的抵抗力有及反應(yīng)性有關(guān)。一般綠膿桿

菌所致的敗血癥，多在人體抵抗力極差的情況下發(fā)生，正氣不足，故舌

見光剝，而鏈球菌及葡萄球菌感染的敗血癥，以實熱證居多，故多表現(xiàn)

為黃苔。

④與唾液有關(guān)：高熱的病人如中毒性肺炎和急性腸炎失水患者，均

有舌面干燥，口腔內(nèi)失潤現(xiàn)象。這是因血液粘稠度增高，唾液水樣分泌

物減少所致。又如陰虛患者，常有交感神經(jīng)緊張性增高，副交感神經(jīng)緊

張性降低，使唾液漿液性分泌減少，代之以粘液性分泌，唾液的質(zhì)量發(fā)

生改變而見舌面干燥。

⑤與內(nèi)分泌有關(guān)：內(nèi)分泌失調(diào)者，舌象有異常反應(yīng)，如腎上腺機能

不全者，舌面上可能有褐色隆起或陷下的色素斑

（3）舌象變化的臨床意義：

①舌象的變化能夠反映疾病的輕重和進退：如舌質(zhì)淡紅，舌苔白、

薄、潤均為病情較輕；舌質(zhì)紅絳、青紫、舌苔黃厚，灰黑，或光滑無苔,

均為病情較嚴(yán)重；淡白舌多屬于慢性疾病，病情變化慢，病程較長，如

貧血，蛋白質(zhì)缺乏或腎上腺皮質(zhì)機能不全等；紅絳舌多見于發(fā)熱，脫水,

水液平衡失調(diào)等，如燒傷患者，創(chuàng)面越大，傷熱越重，則舌質(zhì)變紅越快

越明顯，如并發(fā)敗血癥則舌質(zhì)多紅絳干枯，肝硬化病人若原為淡紅舌，

薄白苔或薄黃苔，一旦轉(zhuǎn)為紅絳光剝，常表示肝功能惡化；急性闌尾炎

多見膩苔，在治療過程中厚膩苔轉(zhuǎn)為薄白苔，多是病情好轉(zhuǎn)，但如疼痛

減輕而膩苔不退，則表示病情未減，甚至可能增劇。

②舌象的變化對某些疾病的診斷有一定的意義：綠膿桿菌性敗血

癥，多見舌光剝無苔，而鏈球菌、葡萄球菌性敗血癥，則多黃苔；重癥

感染性疾病，惡性腫瘤，甲狀腺機能亢進，嚴(yán)重的肺、肝、腎等實質(zhì)臟

器疾病，常見舌質(zhì)紅絳，舌體瘦小，舌干而有裂紋等陰虛舌象，有的舌

苔光剝舌邊尖有紅刺，后期則舌面光滑如鏡、重癥肝炎患者，舌質(zhì)多紅

絳，干枯少津，病情惡化時更明顯，舌苔多厚膩或燥，色黃或黑，有時

也可見光剝無苔；腫瘤患者晚期出現(xiàn)紅而光亮的舌象。

（五）望少兒指紋指紋是指浮露于食指梯側(cè)可見的脈絡(luò)（即食指掌

側(cè)的淺靜脈），是由手太陰肺脈分支而來，所以望小兒指紋與診寸口脈

具有近似的臨床意義，適用于三歲以下的幼兒。望指紋，主要是觀察其

色澤與形態(tài)的變化。

（1）三關(guān)：小兒指紋分風(fēng)、氣、命三關(guān)，食指第一節(jié)為風(fēng)關(guān)，第

二節(jié)為氣關(guān)，第三節(jié)命關(guān)。（見圖3—2）。

（2）望指紋的方法：醫(yī)生用左手把小兒食指，以右手大拇指用力

適中地從命關(guān)向氣關(guān)、風(fēng)關(guān)推數(shù)次，使指紋明顯，便于觀察。

（3）望三關(guān)辯別疾病輕重：指紋僅見于風(fēng)關(guān)，表示邪淺病輕易治:

至氣關(guān)則病勢較重，病邪較深；如由風(fēng)關(guān)、氣關(guān)透至命關(guān)，即指紋伸延

到指端，所謂“透關(guān)射甲”，則病深而危重。

（4）望指紋的色與形：正常的指紋，黃紅相兼，隱現(xiàn)于風(fēng)關(guān)之內(nèi)。

顏色的變化：紋色鮮紅多屬外感風(fēng)寒表證；紫紅色為熱證；色青主

驚、主風(fēng)、主痛；色淡為虛證。

形態(tài)的變化：紋色深濃粗大，為邪盛病重、指紋極細、色淡、多為

正虛；紋浮為病在表；紋沉為病在里。

圖3—2小兒指紋三關(guān)示意圖

一般認(rèn)為指紋充盈度的變化主要與靜脈壓有關(guān)。在心力衰竭、肺炎

等患兒，大多數(shù)向命關(guān)伸延，這是由于靜脈壓升高所致，靜脈壓越高，

指紋的充盈度就越大，也就是越向指尖方向伸展。指紋的色澤在某種程

度上可反映體內(nèi)的缺氧程度，缺氧越甚，血中還原血紅蛋白量就越多，

指紋就更顯青紫。故在肺炎及心力衰竭的患兒多出現(xiàn)青紫色或紫色的指

紋，貧血的患兒，則由于紅細胞及血紅蛋白的減少、指紋色也變淡。

(六)望排出物排出物包括痰涎、嘔吐物、涕、淚、汗、膿液、

二便、經(jīng)帶等。觀察排出物的形、色質(zhì)量的變化，為辨證分析提供必要

的參考資料。然而往往大部分內(nèi)容物由患者觀察敘述，成為問診的內(nèi)容，

一般而言，排出物色淡，清稀者，多為寒證，色深粘稠者多屬熱證。

二、聞診

聞診是醫(yī)生通過聽覺和嗅覺了解病人的聲音和氣味兩方面的變化。

聞聲音即觀察病人的語言、呼吸、咳嗽等聲音的變化；嗅氣味即觀察病

人的分泌物、排泄物的氣味變化，以協(xié)助辨別疾病的虛、實、寒、熱。

(-)聞聲音

1.發(fā)聲：發(fā)聲重濁，聲高而粗，多屬實證；發(fā)聲輕清，低微細弱，

多屬虛證。小兒陣發(fā)驚呼，發(fā)聲尖銳多為驚風(fēng)。

2.語音：聲高有力，前輕后重，多為外感??；聲音低怯，前重后輕，

多為內(nèi)傷。說話多而聲音有力，多屬實熱；說話少而聲音低微，或說話

斷續(xù)不接，多屬虛寒。說話聲高有力，但語無倫次，神志不清，為“澹

語”屬實證；發(fā)音無力或不接續(xù)，語言重復(fù)，神疲不力，為鄭“聲”，

屬虛語；自言自語，見人便停目，為“獨語”，屬心力不足。語言塞？多為中風(fēng)。

3.呼吸：呼吸氣粗或喘多屬熱屬實，呼吸氣微多屬虛證。

4.咳嗽：咳聲重濁聲粗，多屬實證；咳聲無力，多屬虛證；干咳陣

陣而無痰為燥咳；咳時痰聲轆轆，多為痰濕咳嗽。

5.呃逆：呃聲高而短，且響亮有力，多屬實熱；低而長，且微弱無

力，多屬虛寒。

(2)嗅氣味

主要是嗅病人口氣，汗氣，痰涕及大、小便的氣味等?？诔?，多為

肺胃有熱，或有齦齒；或口腔不潔；口出酸臭味，多是胃有宿食，消化

不良；口出腐臭氣，多是牙疳，或有內(nèi)癰。

汗有臭穢氣味，為瘟疫；汗有腥膻氣味為風(fēng)濕熱久蘊于肌膚。

咳吐濁痰膿血，有腥臭味，多是肺癰。

鼻出臭氣，經(jīng)常流濁涕為鼻淵證。

大便酸臭，穢臭為腸中積熱；氣味腥臭多屬寒。

小便臊臭，多為濕熱。

三、問診

問診是醫(yī)生對病人或其家屬，親友進行有目的的詢問病情的方法。

有關(guān)疾病的很多情況，如病人的自覺癥狀、起病過程、治療經(jīng)過、生活

起居、平素體質(zhì)及既往病史，家族病史等只有通過問診才能了解，所以

問診是中醫(yī)診法的重要一環(huán)，它對分辨疾病的陰陽、表里、寒熱、虛實

能提供重要的依據(jù)。

自覺癥狀主要靠問診，問診并有助于他覺癥狀的發(fā)現(xiàn)，問診的一般

內(nèi)容及主訴大致與西醫(yī)問診相同，首先抓住主訴，即病人就診時自覺最

痛苦的一個或幾個主要癥狀及時間，圍繞主訴的癥狀，深入詢問現(xiàn)病史,

則需根據(jù)中醫(yī)的基本理論，從整體出發(fā)，按辨證要求，搜集資料，與西

醫(yī)問診的重點有所區(qū)別。

(-)一般問診

包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、籍貫、住址等。

了解一般情況，可取得與疾病有關(guān)的資料，不同的年齡、性別、職

業(yè)、籍貫等可有不同的生埋狀態(tài)和不同的病證，如麻疹，水痘，百日咳

多見于小兒；青壯年患病以實證多見；老年人體弱久病以虛證多見，婦

女除一般疾病外，還有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等特有疾病。長江以南的江湖岸

區(qū)有血吸蟲??；蠶桑地區(qū)則多見鉤蟲病。矽肺、鉛中毒、汞中毒與職業(yè)

病有關(guān)。

(-)現(xiàn)病史

起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化及治療經(jīng)過。

1.問起病

起病的原因、過程及癥狀，發(fā)生癥狀的部位及性質(zhì)，突然發(fā)病或起

病緩慢，發(fā)病的誘因。

了解疾病的經(jīng)過和主要癥狀的特點及變化規(guī)律，例如是持續(xù)性還是

間歇性，加重還是減輕，性質(zhì)有無變化，病程中是否經(jīng)過治療，曾服何

藥，有何反應(yīng)等等。

了解起病的過程，對于掌握疾病發(fā)生、發(fā)展和變化規(guī)律，指導(dǎo)辨證

治療，有重要意義。

2.問現(xiàn)在癥狀

(1)問寒熱：惡寒、發(fā)熱常是某些疾病的主要表現(xiàn)，注意有無惡寒、

發(fā)熱、時間、發(fā)作特點和惡寒發(fā)熱的關(guān)系及輕重。

①惡寒發(fā)熱同時并見，多為表證或半表半里證。

惡寒重，發(fā)熱輕，多為表寒證；

發(fā)熱重，惡寒輕，多為表熱證；

惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)，稱寒熱往來，多為半表半里證。

②發(fā)熱不惡寒，多為里熱證。

高熱、口渴，尿赤，便秘，為里實熱證；

久病潮熱，五心煩熱，骨蒸勞熱，多為陰虛內(nèi)熱證。

③畏寒不發(fā)熱，怕冷，手足發(fā)涼，體溫低，為陽虛里寒證。

(2)問汗：注意有汗、無汗、出汗時間，發(fā)汗部位，出汗多少及特點。

①外感病發(fā)熱惡寒而有汗者，為表虛證；發(fā)熱惡寒而無汗者為表實

證。高熱大汗出而不惡寒者為里熱盛。

②日間經(jīng)常出汗，活動后更甚，汗后自覺發(fā)涼，氣短乏力，稱為自

汗，多為氣虛陽虛；入睡后出汗，醒來汗止，稱盜汗，多屬陰虛。

③出汗局限于頭部，可見于熱不得外泄，郁蒸于上的濕熱證；半身

出汗、多屬氣血運行不周。

④全身汗出，大汗淋漓不止并見身涼肢冷，屬陽氣欲絕的“亡陽證”。

(3)問飲食

注意詢問是否口渴，飲水多少，食欲食量，喜冷喜熱，以及口中異

常味覺及氣味等。

①口渴與飲水：

口渴多飲，且喜冷飲，屬實熱、

口不渴不喜飲，或喜熱飲，多屬虛寒證；

口渴不喜飲，多為濕熱；

口干咽燥但飲水不多，多屬陰虛內(nèi)熱。

②食欲與進食：

食欲減退，久病多為脾胃虛弱，新病多為傷食、食滯、或外感夾濕

而致脾胃氣滯：

食欲亢進，多食善饑，屬胃火亢盛；

饑而不食，多屬胃陰不足。

病中能食是胃氣未傷預(yù)后較好；病中食量漸增，為胃氣漸復(fù)，病雖

重也有轉(zhuǎn)機。

③口中異常味覺和氣味：

口苦多見于熱證，特別常見于肝膽郁熱；

口酸腐多屬胃腸積滯；

口淡無味為脾虛濕盛；

口咸多屬腎虛：

口有臭味多屬胃火熾盛。

（4）問大小便

①大便：問排便次數(shù)，時間，糞便性狀及伴隨癥狀。

便秘：便次減少，排便困難，糞便量少，干燥而堅硬。新病便秘，

腹?jié)M脹痛，多屬實證、熱證；久病，老人或產(chǎn)婦便秘，大便難解，多屬

津虧血少或氣陰兩虛。

腹瀉：便次多，糞便稀軟不成形。多為脾胃虛寒。黎明即瀉，多屬

脾腎陽虛；泄瀉如水，為水濕下注；泄下如噴射狀，肛門灼熱，為濕熱

瀉；大便膿血，里急后重，為痢疾，多屬大腸濕熱；大便色黑，為內(nèi)有

瘀血；便血彈紅，肛門腫痛，為血熱；便色暗紅，面黃乏力，為脾不統(tǒng)

血。

②小便：問小便色、量、次數(shù)和伴隨癥狀。

小便短赤：小便量少，色黃而熱，多屬熱證；小便短少，不熱，可

見于汗吐、下后或其它原因所致津液耗傷。

小便清長；小便量多而色清，多屬虛寒證，也可見于消渴證。

小便頻數(shù)不禁或遺尿；多屬氣虛或腎氣不固。

尿痛或尿頻尿急：多屬膀胱濕熱，或伴尿血、砂石則為淋癥。

排尿困難：點滴而出為修證，小便閉寒不通無尿為閉證，突然發(fā)生

癖閉，點滴外流，尿味臭，兼有小腹脹痛或發(fā)熱，屬實證；尿量逐漸減

少，甚至無尿，伴腰酸肢冷。面色光白，屬虛證。

（5）問疼痛及不適：

①部位：頭、身、胸、脅、腹、少腹、腰、關(guān)節(jié)等不同部位的疼痛

或不適反應(yīng)不同臟器的病變。

頭痛，以后頭部、枕部為重，連及項背，為太陽經(jīng)??；前額疼痛連

及眉棱骨為陽明經(jīng)病潁側(cè)頭痛、偏頭痛，為少陽經(jīng)病，巔頂痛牽引頭角,

為厥陰經(jīng)病。

身痛、全身酸痛，發(fā)熱惡寒，多屬外感，久病身痛，多屬氣血不足。

胸痛，伴發(fā)熱咳喘，咳痰多為肺熱；久病胸痛反復(fù)發(fā)作，多為胸陽

不振，夾有氣血痰飲瘀阻。

脅痛，屬少陽證，或為肝氣郁結(jié)。

上腹（胃脫）疼痛，多為脾胃病或食滯。

腹痛多為腸病、蟲積、或大便秘結(jié)。

少腹疼痛，多為肝脈郁滯，或為疝氣，腸癰，婦科疾病。

腰痛多屬腎虛。

關(guān)節(jié)疼痛多為病邪陰于經(jīng)脈。

②性質(zhì)與程度：

游走疼痛，多為病邪阻于經(jīng)脈。

沉重、酸困、腫脹、多為濕證、

冷痛、怕涼，痛劇，多為寒證；

熱痛，怕熱，紅腫，多為熱證；

疼痛脹滿，持續(xù)不解，多為實證；

隱痛、綿綿痛，時痛時止，多為虛證；

竄痛、脹痛、時重時輕，多屬氣滯；

刺痛、劇痛、痛有定處，持續(xù)痛，多屬血瘀。

③一般說，暴痛多實，久痛多虛。

疼痛拒按為實證；喜按為虛證。

喜溫為寒證；喜涼為熱證。

食后脹痛加重為實證；食后疼痛緩解為虛證。

④注意與其他癥狀的關(guān)系，如惡心，嘔吐，曖氣，虛恭以及大小便、

月經(jīng)等與疼痛的關(guān)系。

(6)問耳目：詢問聽覺與視覺的改變。

暴聾多為肝膽實火；久聾多為腎虛。

耳鳴伴頭暈腰酸者為腎虛；耳鳴伴口苦脅痛為肝膽火旺。

視力模糊，夜盲，為肝虛；目赤腫痛為肝火。

(7)問睡眠情況：詢問睡眠多少，深淺及伴見癥狀。

難以入睡，睡而易醒以及多夢等，多屬心陰不足，心陽不臧，或心

腎不交；夜睡不安，心煩而易醒，口舌生瘡，舌尖紅赤為心火亢盛，夢

中驚呼多為膽氣虛或胃熱。

睡意很濃，常不H主的入睡稱為嗜唾，多為氣虛、陽虛，或濕困于

脾，清陽不開，重病患者的嗜唾多為危象；熱性病患者的昏睡，多為熱

入心包。

（8）問婦女經(jīng)帶胎產(chǎn)：詢問月經(jīng)初潮年齡、停經(jīng)年齡及周期。月

經(jīng)的量、質(zhì)、色澤及行經(jīng)的天數(shù)，月經(jīng)時伴見有癥狀。已婚婦女詢問胎

產(chǎn)情況，末次月經(jīng)日期。

月經(jīng)推遲；經(jīng)血色暗，有血塊，伴痛經(jīng)，多屬血瘀或寒證；經(jīng)量少,

色淡，多為血虛；經(jīng)量多而色淡，多為氣虛。

月經(jīng)先后無定期：多伴有痛經(jīng)、或經(jīng)前乳房發(fā)脹，屬肝郁氣滯。

月經(jīng)不來潮：先分別是有孕還是閉經(jīng)。閉經(jīng)可有血枯，血瘀，血癌

及肝氣郁結(jié)。如行經(jīng)突然停止，應(yīng)詢問有無受寒或郁怒太過。

白帶：詢問白帶的量、色和氣味等。白帶量多，清稀，色白，少臭

或有腥味多屬虛寒；白帶量多，粘稠，色黃，臭穢，多屬濕熱。

（9）小兒患者病史依靠詢問家屬及陪帶人員，除一般內(nèi)容外，還

應(yīng)詢問出生前后，生長和發(fā)育狀況，父母、兄妹等健康情況，預(yù)防接種

史，傳染病史等。

（三）過去史及個人史、家族史

了解病人既往健康情況，曾患過何病，作過何種治療。素有肝陽上

亢者，可引起中風(fēng)。素有胃病、癲癇、哮喘、痢疾等，均易復(fù)發(fā)。

個人和生活起居習(xí)慣，飲食嗜好，婦女的孕產(chǎn)情況對病情會有一定

影響，對患傳染性和遺傳性疾病者，詢問病人的家族史，有助于診斷。

附：十問歌

一問寒熱二問汗，三問頭身四問便。

五問飲食六間胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辯，

九問舊病十問因，再兼服藥參機變，

婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見,

再添片語告兒科，天花麻疹全占驗

四、切診

切診是指醫(yī)生用手在病人身上作某種形式的診察，或切或按，或觸

或叩，以獲得辨證的資料。切診包括脈診和觸診兩個部分。

（―）脈診

脈診是以手指按切病人動脈以了解病情的內(nèi)在變化也稱切脈或診

脈。

脈為血府，貫通周身，五臟六腑的氣血都要通過血脈周流全身，當(dāng)

機體受到內(nèi)外因素刺激時，必然影響到氣血的周流，隨之脈搏發(fā)生變化,

醫(yī)者可以通過了解脈位的深淺，搏動的快慢、強弱（有力無力）、節(jié)律

（齊否）、脈的形態(tài)（大小）及血流的流利度等不同表現(xiàn)而測知臟腑、

氣血的盛衰和邪正消長的情況以及疾病的表里、虛實、寒熱。如病變在

肌表時呈現(xiàn)浮脈；病變在臟腑時，呈現(xiàn)沉脈；陰證病候時陽氣不足，血

行緩慢，呈現(xiàn)遲脈；陽證病候時血流加速，呈現(xiàn)數(shù)脈等。脈診是中醫(yī)辯

證的一個重要依據(jù)，前人在長期的實踐中積累了豐富的經(jīng)驗，是中醫(yī)獨

特的診法。但在臨診中也有脈證不符的特殊情況，如陽證反見陰脈，陰

證反見陽脈，因此把脈診作為唯一的診斷方法是非常片面的，必須強調(diào)

“四診合參”，才能了解疾病全貌，作出正確的診斷。

L切脈的部位：一般取寸口脈，即秘動脈腕后淺表部分。

2.切脈的方法；切脈時讓病人取坐位或仰臥位，伸出手臂置于心臟

近于同一水平，手掌向上，前臂放平，以使血流通順。

切成人脈，以三指定位，先用中指按在高骨（梯骨莖突）部位的稅

動脈定“關(guān)”，繼續(xù)以食指在關(guān)前（遠心端）定“寸”，然后用無名指在

關(guān)后（近心端）定“尺”。（見圖3—3）。三指應(yīng)呈弓形斜按在同一水平,

以指腹按觸脈體。三指的疏密應(yīng)以病人的高矮適當(dāng)調(diào)整，如患者身體較

高，醫(yī)生三指排列可松一些，而病人身體較矮，則三指排列可緊一些，

同時要