健康資料采集-常見癥狀評估（健康評估課件）

健康評估

-發(fā)熱評估

發(fā)熱的定義/

01熱刺激熱敏神經(jīng)元興奮冷刺激冷敏神經(jīng)元興奮調(diào)定體溫37℃骨骼肌緊張、寒戰(zhàn)皮膚血管擴張散熱反應(yīng)↑產(chǎn)熱反應(yīng)↑體溫恒定在37℃正常體溫一般波動范圍不超過1℃正常體溫的生理變化6發(fā)熱Fever機體在致熱源的直接作用下，或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂致產(chǎn)熱過多，散熱減少，體溫升高超過正常范圍。發(fā)熱的病因、發(fā)生機制/

028一、病因感染性發(fā)熱（infectivefever）最常見（50-60%）各種病原體：如病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的急性或慢性、局部或全身感染。9一、病因非感染性發(fā)熱（noninfectivefever）（1）無菌性壞死物質(zhì)的吸收（吸收熱）：機械性、物理或化學性損害（手術(shù)、燒傷等）；血管栓塞或血栓形成致內(nèi)臟梗死或肢體壞死；組織壞死與細胞破壞（2）抗原抗體反應(yīng)：風濕熱、藥物熱、結(jié)締組織?。?）內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、重度脫水（4）皮膚散熱減少：廣泛性皮炎、魚鱗癬、慢性心衰（5）體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂：中暑、腦出血、安眠藥中毒等（高熱無汗）（6）自主神經(jīng)功能紊亂：低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性范疇。10二、發(fā)生機制1.致熱源性發(fā)熱：最主要致熱原外源性致熱原（微生物病原體及產(chǎn)物、無菌壞死組織、抗原抗體復(fù)合物等）內(nèi)源性致熱源，又稱白細胞致熱源（白介素、腫瘤壞死因子、干擾素等）11二、發(fā)生機制外源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞微生物病原體炎癥滲出物無菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物白細胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素

通過血腦屏障發(fā)熱通過激活白細胞(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞)產(chǎn)熱>散熱12二、發(fā)生機制2.非致熱源性發(fā)熱①體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥等；②引起產(chǎn)熱過多的疾?。喊d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等；③引起散熱減少的疾?。簭V泛性皮炎、心力衰竭等。發(fā)熱的臨床表現(xiàn)/

03一、發(fā)熱的分度37.3℃38℃39℃40℃41℃低熱中度熱高熱超高熱以口溫為標準15二、發(fā)熱的臨床過程及特點體溫上升期：產(chǎn)熱＞散熱高熱期：產(chǎn)熱＝散熱體溫下降期：產(chǎn)熱＜散熱16二、發(fā)熱的臨床過程及特點畏寒、無汗、皮膚蒼白、有時伴有寒戰(zhàn)驟升型緩升型常見于肺炎球菌肺炎、敗血癥瘧疾、急性腎盂腎炎等。見于結(jié)核病、傷寒、布氏桿菌病等。骨骼肌收縮豎毛肌收縮腺體抑制血管收縮特點體溫上升期二、發(fā)熱的臨床過程及特點高熱期持續(xù)時間數(shù)小時：瘧疾數(shù)天：肺炎球菌肺炎、化膿性扁桃體炎數(shù)周：傷寒特點顏面潮紅、皮膚灼熱、呼吸深快、脈搏加快開始出汗，口唇干燥食欲減退、尿量減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂（嚴重者）二、發(fā)熱的臨床過程及特點驟降型緩降型體溫下降期常見于肺炎球菌肺炎、瘧疾、輸液反應(yīng)等。見于結(jié)核病、風濕熱等特點：出汗多，皮膚潮濕；防脫水二、發(fā)熱的臨床過程及特點特點臨床表現(xiàn)體溫上升期產(chǎn)熱＞散熱體溫上升畏寒、無汗、皮膚蒼白、有時伴有寒戰(zhàn)高熱期產(chǎn)熱=散熱體溫維持較高水平顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、尿量減少體溫下降期產(chǎn)熱＜散熱體溫下降多汗、皮膚潮濕、皮膚溫度下降二、發(fā)熱的臨床過程及特點發(fā)熱病程急性發(fā)熱：2周內(nèi)長期中、高熱：持續(xù)2周或更長長期低熱：1個月以上二、發(fā)熱的臨床過程及特點發(fā)熱季節(jié)冬春季：流感、流腦、麻疹、水痘、百日咳夏秋季：乙腦、痢疾、傷寒、霍亂、瘧疾、鉤端螺旋體三、熱型發(fā)熱患者在每天不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型。特點、提示疾病23三、熱型稽留熱24三、熱型稽留熱體溫在39-40℃以上水平持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，24小時波動范圍不超過1℃見于傷寒、肺炎球菌性肺炎等疾病25三、熱型弛張熱26三、熱型弛張熱體溫在39℃以上，波動幅度大，24小時體溫差可達2℃以上，但都高于正常水平。見于敗血癥、風濕熱、嚴重化膿性感染等疾病27三、熱型間歇熱28三、熱型間歇熱體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)1天或數(shù)天。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等疾病29三、熱型波狀熱30三、熱型波狀熱體溫漸升至39?或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。見于布魯桿菌病緩升緩降，無熱間歇31三、熱型回歸熱32三、熱型回歸熱體溫驟升至39?或以上，持續(xù)數(shù)天驟降至正常水平，高熱期與無熱期規(guī)律性交替。見于回歸熱、霍奇金病51015天驟升驟降，高熱與無熱交替33三、熱型不規(guī)則熱34三、熱型不規(guī)則熱體溫曲線無規(guī)律。多見于流行性感冒、腫瘤發(fā)熱等發(fā)熱的評估要點/

0436問診要點起病情況、誘因：起病時間、季節(jié)、起病緩急、病程、誘因主要癥狀特點：發(fā)熱程度、熱型伴隨癥狀傳染病密切接觸史、等身心反應(yīng)診斷、治療與護理經(jīng)過37問診要點寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾??；藥物熱、輸液或輸血反應(yīng)等。淋巴結(jié)腫大：常見于傳單、風疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲病等。肝脾腫大：常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等?；杳裕合劝l(fā)熱后昏迷常見于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見于腦出血、巴比妥類藥物中毒。38問診要點皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。發(fā)熱的護理診斷/

0540護理診斷1、體溫過高與病原體感染導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)2、體液不足與體溫下降期出汗過多和/或液體攝入不足有關(guān)3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與長期發(fā)熱代謝率增高及營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)4、口腔黏膜受損與發(fā)熱所致的口腔黏膜干燥有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥：驚厥6、潛在并發(fā)癥：意識障礙健康評估

-水腫評估

水腫的定義/

01水腫Edema指液體在組織間隙過多積聚使組織腫脹。水腫分類全身性水腫與局部性水腫全身性水腫：液體在組織間隙呈彌漫性分布局部性水腫：液體積聚在局部間隙內(nèi)凹陷性水腫和非凹陷性水腫水腫發(fā)生在不同的體腔——積液或積水胸腔積液、腹腔積液、心包積液水腫分類全身性水腫與局部性水腫全身性水腫：液體在組織間隙呈彌漫性分布局部性水腫：液體積聚在局部間隙內(nèi)凹陷性水腫和非凹陷性水腫水腫發(fā)生在不同的體腔——積液或積水胸腔積液、腹腔積液、心包積液腦水腫、肺水腫等內(nèi)臟器官的局部水腫通常不屬于“水腫”水腫的病因與發(fā)病機制/

02一、病因全身性心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫營養(yǎng)不良性水腫其他原因局部性炎癥淋巴回流受阻靜脈回流受阻二、發(fā)病機制病因病因鈉水潴留血容量↑血管因素組織間液↑體內(nèi)外液體交換失衡血管內(nèi)外液體交換失衡二、發(fā)病機制血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)毛細血管靜水壓靜脈回流受阻血漿膠體滲透壓蛋白合成減少、丟失或消耗微血管壁通透性炎癥淋巴回流受阻癌腫阻塞、寄生蟲50二、發(fā)病機制體外鈉水潴留血容量↑血管內(nèi)壓↑組織間液↑病因病因水腫的臨床表現(xiàn)/

03一、全身性水腫1.心源性水腫右心衰多見首先出現(xiàn)在身體下垂部位，對稱性，凹陷性，同時伴有頸靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高等，嚴重時可引起全身水腫，甚至出現(xiàn)胸水和腹水。一、全身性水腫2.腎源性水腫各種腎炎、腎病早期晨起發(fā)生在眼瞼、顏面部，以后可發(fā)生為全身性水腫，常伴尿的改變、高血壓、腎功能改變。一、全身性水腫鑒別點心源性水腫腎源性水腫開始部位足部眼瞼、顏面部發(fā)展快慢緩慢迅速水腫性質(zhì)堅實，移動性小軟，移動性大伴隨病征心功能不全表現(xiàn)，如心臟增大、心臟雜音、肝大、靜脈壓增高等腎病表現(xiàn)，如高血壓、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改變等一、全身性水腫肝源性水腫肝功能失代償期主要表現(xiàn)為腹水，可出現(xiàn)下肢甚至全身水腫。水腫發(fā)生緩慢，常先出現(xiàn)于踝部，逐漸向上蔓延，一般頭、面部及上肢無水腫。一、全身性水腫3.營養(yǎng)不良性水腫低蛋白血癥水腫先從組織疏松處開始，然后擴展至全身，以低垂部位顯著。水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕一、全身性水腫4.其他水腫黏液性水腫：非凹陷性水腫，見于甲狀腺功能減退。特發(fā)性水腫：原因不明，多見于女性，與體位有明顯關(guān)系。經(jīng)前期緊張綜合征：多于月經(jīng)前7-14天出現(xiàn)，經(jīng)期過后水腫慢慢消退，其發(fā)生與雌激素增多有關(guān)。藥物性水腫：用藥后出現(xiàn)水腫。二、局限性水腫1.局部靜脈回流受阻見于上、下腔靜脈阻塞綜合征上腔靜脈血流受阻：上肢及面部靜脈曲張、水腫及青紫。下腔靜脈血流受阻：下肢、會陰部水腫明顯，伴有腹壁及下肢靜脈曲張或腹水，可有肝、脾腫大等。二、局限性水腫2.淋巴回流受阻見于絲蟲病表現(xiàn)為象皮腫，皮膚粗糙與增厚，皮下組織增厚等二、局限性水腫3.炎性水腫見于癤、癰、蜂窩組織炎等表現(xiàn)患處伴有紅、腫、熱、痛、功能障礙等表現(xiàn)二、局限性水腫血管神經(jīng)性水腫見于過敏水腫特點是突然發(fā)生、無痛、硬而有彈性，多見于面部、舌、唇部，聲門水腫可危及生命。水腫的評估要點/

04問診要點癥狀特點：水腫發(fā)生的時間，首發(fā)部位及發(fā)展順序，水腫的性質(zhì)，使其加重或減輕的因素等相關(guān)健康史：有無相關(guān)疾病、用藥史診斷、治療與護理經(jīng)過：每日鈉水攝入情況及其是否應(yīng)用利尿劑。身心反應(yīng)：體重的變化、二便、呼吸、皮膚水腫的護理診斷/

0565護理診斷1、體液過多與右心功能不全、腎臟疾病所致鈉水潴留有關(guān)2、皮膚完整性受損/有皮膚完整性受損的危險與水腫所致組織、細胞營養(yǎng)不良有關(guān)3、活動無耐力

與與胸腔積液、腹腔積液所致呼吸困難有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：急性肺水腫健康評估

呼吸困難的定義/

01呼吸困難Dyspnea主觀空氣不足、呼吸費力客觀呼吸頻率、深度、節(jié)律改變張口呼吸端坐呼吸紫紺輔助呼吸肌參與呼吸困難的病因/

02一、病因肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難一、病因肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難空氣（氧）肺血心一、病因1.呼吸系統(tǒng)胸廓疾病氣道阻塞肺部疾病神經(jīng)肌肉疾病膈肌運動障礙一、病因2.循環(huán)系統(tǒng)各種原因?qū)е滦牧λソ?.神經(jīng)精神因素呼吸中樞功能障礙癔病——神經(jīng)官能癥一、病因4.中毒代謝疾病藥物中毒氣體5.血液病呼吸困難的發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)/

03一、肺源性呼吸困難1.發(fā)生機制呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙→缺O(jiān)2和（或）CO2↑一、肺源性呼吸困難2.臨床表現(xiàn)——吸氣性呼吸困難病因炎癥異物腫瘤……發(fā)病機制大氣道狹窄、梗阻臨床表現(xiàn)吸氣時間延長三凹征高調(diào)吸氣性喉鳴一、肺源性呼吸困難2.臨床表現(xiàn)——呼氣性呼吸困難病因哮喘肺氣腫……發(fā)病機制細支氣管狹窄肺組織彈性減弱臨床表現(xiàn)呼氣時間延長哮鳴音一、肺源性呼吸困難2.臨床表現(xiàn)——混合性呼吸困難病因肺纖維化大面積肺炎大量胸腔積液、積氣發(fā)病機制肺呼吸面積減少換氣功能障礙臨床表現(xiàn)吸氣、呼氣費力病理性呼吸音二、心源性呼吸困難1.左心衰——發(fā)生機制肺淤血：氣體彌散功能↓肺泡張力↑：刺激感受器反射性興奮呼吸中樞肺泡彈性↓：肺泡擴張、收縮能力↓、肺活量↓肺循環(huán)壓力↑：反射性刺激呼吸中樞二、心源性呼吸困難1.左心衰——臨床表現(xiàn)勞力性呼吸困難：多于活動時出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解。端坐呼吸：病人不能平臥，被迫采取半坐位或端坐體位呼吸。夜間陣發(fā)性呼吸困難：夜間睡眠中突感胸悶、憋氣、驚醒，被迫坐起，數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解。嚴重者肺內(nèi)聽診可聞及哮鳴音，稱為“心源性哮喘”(cardiacasthma)。二、心源性呼吸困難2.右心衰——發(fā)生機制體循環(huán)淤血右心房與上腔靜脈壓力↑：刺激壓力感受器，反射性興奮呼吸中樞血氧含量↓，酸性代謝產(chǎn)物堆積：刺激呼吸中樞淤血性肝大、胸水、腹水：呼吸運動受限三、神經(jīng)精神性呼吸困難1.顱腦疾?。猴B內(nèi)壓↑，腦供血↓呼吸淺慢，節(jié)律異常2.精神心理因素：發(fā)作性呼吸困難，過度通氣呼吸淺快，呼堿3.神經(jīng)官能癥：嘆氣式四、中毒性呼吸困難病因發(fā)病機制臨床特點尿毒癥糖尿病酮癥酸中毒酸性代謝產(chǎn)物的增加，刺激呼吸中樞呼吸深大，伴鼾聲、稱酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）嗎啡中毒巴比妥類藥物中毒抑制呼吸中樞呼吸緩慢、變淺毒物中毒血紅蛋白失去攜氧能力呼吸淺快五、血源性呼吸困難貧血、高鐵血紅蛋白血癥、大出血、休克發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)紅細胞攜氧能力↓，血氧含量↓呼吸增快缺血與血壓↓，刺激呼吸中樞呼吸增快呼吸困難的評估要點/

04問診要點癥狀特點：起病緩急與持續(xù)時間，是吸氣性、呼吸性還是吸氣呼氣都感到困難，與活動和體位的關(guān)系等病因與誘因：相關(guān)疾病史，有無勞累等誘發(fā)因素身心反應(yīng)：有無活動受限，程度如何等。診斷、治療與護理經(jīng)過：是否使用氧療、氧療濃度、流量和療效等88問診要點呼吸困難程度：輕度：可在平地行走，登高及上樓時氣急，中度或重度體力活動后出現(xiàn)呼吸困難。中度：平地慢步行走中途需休息，輕體力活動時出現(xiàn)呼吸困難,完成日常生活活動需他人幫助。重度：洗臉、穿衣，甚至休息時也感到呼吸困難，日常生活完全依賴他人幫助。呼吸困難的護理診斷/

0590護理診斷1、低效性呼吸型態(tài)與上呼吸道梗阻、心肺功能不全有關(guān)2、活動無耐力

與呼吸困難所致能力消耗增加和缺氧有關(guān)3、氣體交換受損與心肺功能不全、肺部感染等引起有效肺組織減少、肺彈性減退有關(guān)4、自理能力缺陷與呼吸困難有關(guān)5、語言溝通障礙與重度喘息有關(guān)、與人工氣道、機械通氣有關(guān)健康評估

-咳嗽、咳痰評估

咳嗽咳痰的定義/

01咳嗽咳痰咳嗽（cough）是一種反射性防御動作，通過咳嗽可以將呼吸道內(nèi)的分泌物及進入氣道的異物排出體外。長期、頻繁、劇烈咳嗽屬病理現(xiàn)象氣胸肋骨骨折尿失禁咯血傷口裂開……咳嗽咳痰咳嗽（cough）是一種反射性防御動作，通過咳嗽可以將呼吸道內(nèi)的分泌物及進入氣道的異物排出體外?？忍担╡xpectoration）是借助咳嗽動作將呼吸道內(nèi)分泌物排出口腔外的現(xiàn)象?？人钥忍档牟∫蚺c發(fā)病機制/

02一、病因呼吸道疾病1．咽喉部病變：如咽喉炎、喉部異物等2．氣管、支氣管病變：如氣管-支氣管炎、支氣管擴張、支氣管哮喘等3．肺部病變：肺部感染、肺部腫瘤等。一、病因胸膜疾病胸膜炎自發(fā)性氣胸、胸腔穿刺等心血管疾病二尖瓣狹窄或其他原因所致肺淤血、肺水腫、肺栓塞等中樞神經(jīng)因素其他因素二、發(fā)病機制咳嗽的發(fā)病機制延髓咳嗽中樞刺激呼吸道粘膜、肺泡、胸膜等咽肌、聲門、膈肌及其他呼吸肌咳嗽動作二、發(fā)病機制咳痰的發(fā)病機制炎癥、感染、過敏、理化因素等呼吸道分泌物增多痰液刺激咳嗽咳痰的臨床表現(xiàn)/

03一、咳嗽的性質(zhì)干性咳嗽咳嗽而無痰或痰量極少常見于急性咽喉炎、支氣管炎的初期，胸膜炎、輕癥肺結(jié)核等。濕性咳嗽咳嗽伴有痰液常見于肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫及空洞型肺結(jié)核等疾病等。二、咳嗽的時間與規(guī)律驟然發(fā)生：常見于刺激性氣體所致咽喉炎、氣管或大支氣管內(nèi)異物等引起。長期慢性：多見于慢支、支擴、肺膿腫和肺結(jié)核等慢性呼吸道疾病。發(fā)作性：多見于百日咳、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核或腫瘤壓迫氣管等。周期性：慢支或支擴，且往往于清晨起床或晚上臥位時（體位改變時）咳嗽加劇。夜間臥位：慢性左心衰竭、肺結(jié)核。餐后：胃食管反流疾病。三、咳嗽的音色哮鳴：支氣管痙攣、哮喘、充血性心力衰竭。犬吠樣：會厭疾病。喘鳴（高調(diào)）：氣管阻塞。聲音嘶?。憾嘁蚵晭а装Y或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)。雞鳴樣（陣發(fā)性連續(xù)劇咳伴高調(diào)吸氣回聲）：百日咳、淋巴瘤等壓迫氣管。金屬音（咳嗽聲音高亢）：縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管肺癌直接壓迫氣管。低微或無力：嚴重肺氣腫、聲帶麻痹、極度衰弱。四、痰液1.性狀粘液性：急性支氣管炎、支氣管哮喘漿液性、泡沫樣：肺水腫膿性：化膿性細菌性下呼吸道感染支擴、肺膿腫——分層痰：上層——泡沫

中層——漿液或漿液膿性

下層——壞死組織血性：支擴、肺結(jié)核、肺癌等黏液膿性：支氣管炎、肺結(jié)核四、痰液2.痰量痰量增加：病情進展痰量減少：病情好轉(zhuǎn)痰量減少，全身中毒癥狀加重：支氣管引流不暢；痰液潴留日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡沫樣痰：彌漫性肺泡癌四、痰液3.痰的顏色和氣味黃綠色、翠綠色痰：銅綠假單胞菌感染粉紅色泡沫痰：多見于左心衰。鐵銹色痰：多見于大葉肺炎。磚紅色膠凍樣痰：肺炎克雷伯桿菌白色泡沫粘液痰：多見于慢支。四、痰液2.痰的顏色和氣味痰白粘稠、牽拉成絲難以咳出：真菌感染稀薄漿液性痰內(nèi)含粉皮樣物：棘球蚴?。òx?。┠摮籼担憾喟閰捬蹙腥?。常見于支氣管擴張癥或肺膿腫五、伴隨癥狀與體征1.發(fā)熱2.胸痛3.呼吸困難4.咯血5.哮鳴音6.杵狀指（趾）咳嗽咳痰的評估要點/

04問診要點癥狀特點：咳嗽發(fā)生的急緩、性質(zhì)、音色、時間規(guī)律以及有無咳痰，痰液的性質(zhì)、痰量、氣味等病因與誘因：相關(guān)疾病史，有無刺激性氣體等誘發(fā)因素身心反應(yīng)：有無長期或劇烈咳嗽所致頭痛、失眠等癥狀，能否有效咳嗽和排痰等。診斷、治療與護理經(jīng)過：有無服用止咳祛痰藥物及藥物種類、劑量、療效等咳嗽咳痰的護理診斷/

05112護理診斷1、清理呼吸道無效與痰液粘稠、無力咳嗽、胸腹部手術(shù)后無效咳嗽有關(guān)2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期頻繁咳嗽能量消耗、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)3、睡眠型態(tài)紊亂與夜間頻繁咳嗽有關(guān)4、知識缺乏：缺乏吸煙對健康危害方面的知識5、潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸健康評估

-黃疸評估黃疸的定義/

01115黃疸的定義黃疸（jaundice）是指由于各種病因引起的膽紅素代謝障礙，使血液中膽紅素濃度增高，導(dǎo)致皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。黃疸的病因與發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)/

02117一、膽紅素的正常代謝118二、病因與發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)（一）溶血性黃疸紅細胞破壞增多，見于各種溶血性疾病?？偰懠t素↑非結(jié)合膽紅素（又稱間接膽紅素）↑↑119（一）溶血性黃疸全身表現(xiàn)(1)急性溶血高熱、頭痛及腰背痛，貧血，可發(fā)生腎衰(2)慢性溶血貧血和脾大淺檸檬黃色顏色加深顏色不變皮膚糞便尿液急性溶血時，尿呈醬油色120二、病因與發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)（二）肝細胞廣泛損害，多見于肝臟疾病?？偰懠t素↑肝細胞受損-非結(jié)合膽紅素（間接膽紅素）↑未受傷肝細胞-結(jié)合膽紅素（直接膽紅素）↑121（二）肝細胞性黃疸臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)肝功能減退表現(xiàn)淺黃色或深黃顏色不變或變淺顏色加深皮膚糞便尿液122二、病因與發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)（三）膽汁淤積性黃疸各種原因引起的膽汁淤積，分為肝內(nèi)性和肝外性?？偰懠t素↑膽汁中膽紅素反流入血結(jié)合性膽紅素（直接膽紅素）↑↑123（三）膽汁淤積性黃疸臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)有皮膚瘙癢和出血傾向暗黃或黃綠顏色變淺顏色加深皮膚糞便尿液完全梗阻時，白陶土色尿色如濃茶黃疸的評估要點/

03125評估要點確認有無黃疸黃疸臨床表現(xiàn)特點：起病情況、皮膚、糞便、尿的顏色黃疸伴隨癥狀：發(fā)熱、腹痛、肝大、脾大、消化道出血黃疸對病人的影響126評估要點伴隨癥狀寒戰(zhàn)、高熱：見于急性膽道感染性疾病，如急性膽管炎、急性膽囊炎等疼痛：右上腹陣發(fā)性絞痛，常見于膽道結(jié)石、膽管蛔蟲病等;

持續(xù)性右上腹疼痛可見于慢性肝炎、肝膿腫、肝癌等肝大：見于病毒性肝炎、肝癌、肝硬化膽囊腫大：見于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌、膽總管結(jié)石等脾腫大：見于病毒性肝炎、敗血癥、瘧疾、肝硬化等腹水：見于重癥肝炎、肝硬化失代償期、肝癌等黃疸的護理診斷/

04128護理診斷舒適度減弱與皮膚瘙癢與膽紅素排泄障礙、血中膽鹽增高有關(guān)體像紊亂與黃疸所致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃有關(guān)皮膚完整性受損/有皮膚完整性受損的危險與黃疸所致皮膚瘙癢有關(guān)焦慮與皮膚嚴重黃染有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂與黃疸所致皮膚瘙癢有關(guān)健康評估

-嘔血、黑便評估

嘔血與黑便的定義/

01嘔血與黑便嘔血(hematemesis)上消化道的出血，血液經(jīng)口腔嘔出。黑便(melena)指血液經(jīng)腸道排出體外，形成黏稀發(fā)亮的柏油樣便。嘔血與黑便的病因與發(fā)病機制/

02病因與發(fā)病機制血管破裂炎癥或潰瘍出血腫瘤侵蝕、組織破壞全身性疾病或凝血機制障礙等病因與發(fā)病機制上消化道疾病上消化道鄰近器官或組織的疾病全身性疾病135（一）上消化道疾?。?）食管疾?。阂娪谑彻苎住⑹彻墚愇?、食管癌、食管和胃底靜脈曲張破裂等。（2）胃及十二指腸疾?。阂娪谙詽?、慢性胃炎、胃癌、藥物等。136（二）上消化道鄰近器官或組織的疾病肝、膽、胰腺的疾?。阂娪谀懡Y(jié)石、膽管癌、膽道蛔蟲、胰腺癌、急慢性胰腺炎、胰腺癌合并膿腫破潰等。137（三）全身性疾?。?）血液疾?。阂娪谘“鍦p少性紫癜、白血病、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血等。（2）感染性疾?。阂娪诹餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體病等。（3）其他：見于如尿毒癥、呼吸衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。嘔血與黑便的臨床表現(xiàn)/

03一、嘔血與黑便（一）嘔血與黑便的關(guān)系嘔血前常有上腹不適和惡心，隨后嘔出血性胃內(nèi)容物，繼而排出黑便。相關(guān)因素出血部位出血速度出血量一、嘔血與黑便（一）嘔血與黑便的關(guān)系出血部位幽門以上部位:以嘔血為主，并伴有黑便;幽門以下部位:以黑便為主出血量出血量少而速度慢的幽門以上病變:可僅見黑便。出血量大、速度快的幽門以下病變:可因血液反流入胃，引起惡心、嘔吐而出現(xiàn)嘔血。出血速度出血量大、速度快:多表現(xiàn)為嘔血與黑便。出血量小，速度慢:可僅有黑便而無嘔血。一、嘔血與黑便（二）嘔血的顏色與性狀顏色視出血量的多少及在胃內(nèi)停留時間的長短以及出血部位而不同出血速度快、量多、在胃內(nèi)停留時間短出血速度慢、量少、在胃內(nèi)停留時間長鮮紅色血凝塊或暗紅色咖啡色或棕褐色一、嘔血與黑便（三）黑便的顏色與性狀黑便的顏色與性狀取決于出血量及腸蠕動的快慢出血量大或腸蠕動快時，血液在腸道內(nèi)停留時間短出血量少或腸蠕動慢時，血液在腸道內(nèi)停留時間長暗紅色或紫紅色稀便黑便一、嘔血與黑便（三）黑便的顏色與性狀黑便的顏色與性狀取決于出血量及腸蠕動的快慢出血量大或腸蠕動快時，血液在腸道內(nèi)停留時間短出血量少或腸蠕動慢時，血液在腸道內(nèi)停留時間長暗紅色或紫紅色稀便黑便二、失血表現(xiàn)周圍循環(huán)障礙分級失血量臨床表現(xiàn)輕度占循環(huán)血容量10％~15%以下，出血量少于500ml一般無明顯臨床表現(xiàn)或僅有頭暈、無力等癥狀，無生命體征變化中度占循環(huán)血容量20％以上，出血量在800~1000ml急性失血的表現(xiàn)：頭暈、乏力、心慌、冷汗、四肢厥冷、脈搏增快等重度占循環(huán)血容量30％以上，出血量大于1500ml急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)：神志不清、面色蒼白、呼吸急促、脈搏細速、血壓下降、尿量減少等145三、血液學改變早期血液學改變不明顯隨著組織液滲出及輸液等，

血液被稀釋，血紅蛋白和紅細胞數(shù)量可降低，出現(xiàn)貧血表現(xiàn)。146四、其他氮質(zhì)血癥、發(fā)熱等緊張、焦慮、恐懼147五、伴隨癥狀慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛呈周期性與節(jié)律性。慢性上腹痛或無明顯規(guī)律并伴有厭食、消瘦或貧血者。脾腫大、有腹壁靜脈曲張、腹水者。嘔血與黑便的評估要點/

04問診要點1.確定是否為嘔血、黑便嘔血：排除口、鼻、咽喉部出血或咯血黑便:食物及藥物引起的黑便，排除口服鐵劑鉍劑、活性炭或中藥出現(xiàn)的黑便150問診要點1.確定是否為嘔血、黑便咯血與嘔血的鑒別表咯血嘔血出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀出血顏色鮮紅棕黑色或暗紅色，有時鮮紅色血內(nèi)混有物泡沫和(或)痰食物殘渣、胃液黑便無(如咽下血液時可有)有，可在嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日酸堿反應(yīng)堿性酸性問診要點2.嘔血與黑便的特點嘔血與黑便的誘發(fā)因素？發(fā)病急還是緩慢？什么時候發(fā)生的，有多長時間了？嘔血與黑便的次數(shù)、量、顏色？血中混有什么？問診要點3.評估出血量大便隱血試驗陽性：每天出血量>5ml黑便：表明出血量在50~70ml以上嘔血：胃內(nèi)積血量達250~300ml根據(jù)周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)估計出血量：改變體位測量心率、血壓觀察癥狀體征153問診要點3.評估出血量154問診要點4.出血是否停止反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色伴腸鳴音亢進活動性出血或再出血155問診要點5.了解診療與護理經(jīng)過已接受的診斷性檢查及結(jié)果己采用的治療或護理措施使用藥物的名稱、劑量、給藥途徑與療效是否采取其他的止血措施及效果156問診要點6.對病人的影響評估患者有無周圍循環(huán)血量不足的表現(xiàn)，如頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥等。評估患者有無緊張、焦慮和恐懼等負性情緒。嘔血與黑便的護理診斷/

05158護理診斷1、組織灌注量不足與上消化道出血所致血容量不足有關(guān)2、活動無耐力與嘔血黑便所致貧血有關(guān)3、恐懼與大量嘔血、黑便有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：休克健康評估

-意識障礙評估

意識障礙的定義/

01意識障礙disturbanceofconsciousness人體對外界環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙的一種精神狀態(tài)。意識障礙的病因與發(fā)病機制/

02一、發(fā)病機制意識意識內(nèi)容“開關(guān)系統(tǒng)”覺醒狀態(tài)激活維持外界刺激記憶、思維、理解、定向、情感語言、感官、復(fù)雜運動二、病因感染因素非感染因素165（一）感染因素1.顱內(nèi)感染腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等2.全身嚴重感染傷寒、斑疹傷寒、敗血癥、中毒性細菌性痢疾、肺炎等166（二）非感染因素1.顱腦疾病腦血管疾?。喝缒X出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病等顱內(nèi)占位性病變：如原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、顱骨骨折等癲癇167（二）非感染因素1.顱腦疾病2.內(nèi)分泌與代謝障礙肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、甲狀腺危象、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖等3.心血管疾病嚴重休克、陣發(fā)性室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯等所致阿-斯綜合征等4.中毒及物理損傷安眠藥、一氧化碳、有機磷殺蟲劑、氰化物、嗎啡等中毒及高溫中暑、觸電、溺水等物理性損害意識障礙的臨床表現(xiàn)/

03最輕的意識障礙持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答問題和做出各種反應(yīng)1嗜睡4意識模糊2昏睡3昏迷5譫妄熟睡狀態(tài)，不易喚醒壓迫眶上神經(jīng)、搖動病人身體等強烈刺激可被喚醒，醒時答話含糊或答非所問1嗜睡4意識模糊2昏