健康評估課件-健康史評估

成長發(fā)育史學(xué)習(xí)目標(biāo)123掌握成長發(fā)育史的內(nèi)容能采集到全面準(zhǔn)確的成長發(fā)育史具有尊重病人、愛護病人的意識目錄2024/10/8月經(jīng)史婚姻史生長發(fā)育史個人史生育史生長發(fā)育史01生長發(fā)育史出生時情況生長發(fā)育情況個人史02個人史社會經(jīng)歷：出生地、居住地及時間，教育，經(jīng)濟，愛好。職業(yè)與工作條件：工種，勞動環(huán)境，工業(yè)毒物接觸與時間。生活習(xí)慣：起居和衛(wèi)生習(xí)慣，飲食的規(guī)律和質(zhì)量習(xí)慣與嗜好：煙酒時間與攝入量，麻醉藥，毒品。冶游史：不潔性交史。是否患過尖銳濕疣等。月經(jīng)史03月經(jīng)史初潮年齡月經(jīng)周期和行經(jīng)天數(shù)月經(jīng)量及顏色有無痛經(jīng)及白帶異常末次月經(jīng)時間或閉經(jīng)年齡記錄格式：

行經(jīng)日數(shù)初潮年齡———————末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡）

經(jīng)期間隔日數(shù)婚姻史04婚姻史婚姻狀況：未婚/已婚

結(jié)婚年齡

配偶健康狀況夫妻關(guān)系生育史05生育史妊娠、生育次數(shù)有無流產(chǎn)、早產(chǎn)及手術(shù)產(chǎn)計劃生育情況

男性患者：是否有影響生育的疾病。

小結(jié)第四階段添加標(biāo)題單擊此處添加文本，單擊此處添加文本成長發(fā)育史生長發(fā)育史個人史月經(jīng)史婚姻史生育史達(dá)標(biāo)檢測下列不屬于個人史的是

A.社會經(jīng)歷B.習(xí)慣與嗜好C.冶游史D.職業(yè)和生活條件E.生育史既往史學(xué)習(xí)目標(biāo)123掌握既往史的內(nèi)容能采集到全面準(zhǔn)確的既往史具有尊重病人、愛護病人的意識目錄概念11內(nèi)容2注意事項3概念01概念既往史是病人既往的健康狀況和患過的疾病、外傷、手術(shù)史、預(yù)防接種史、過敏史等。

內(nèi)容02內(nèi)容一般健康狀況、有無慢性疾病傳染病史預(yù)防接種史外傷、手術(shù)史過敏史（食物、藥物、其他）

注意事項03注意事項特別注意與現(xiàn)病史有密切關(guān)系的疾病記錄按年月的先后排列診斷明確者，病名加引號；診斷不肯定，簡述癥狀、時間和轉(zhuǎn)歸。

如何區(qū)別現(xiàn)病史和既往史區(qū)別過去疾病與目前癥狀有關(guān)系，時斷時續(xù)、遷延至今的為現(xiàn)病史。多為慢性病，如：消化性潰瘍、支氣管哮喘等過去疾病與目前癥狀相似，但已治愈應(yīng)為既往史。多為可治愈的病，如：過去患肺炎，本次又咳嗽小結(jié)第四階段添加標(biāo)題單擊此處添加文本，單擊此處添加文本既往史健康狀況和既往患病情況傳染病史預(yù)防接種史外傷、手術(shù)史過敏史達(dá)標(biāo)檢測下列不屬于既往史的是A.冶游史B.手術(shù)史C.預(yù)防接種史D.傳染病史E.過敏史家族史學(xué)習(xí)目標(biāo)123掌握家族史包括的內(nèi)容能采集到全面準(zhǔn)確的家族史具有尊重病人、愛護病人的意識家族史雙親、兄弟姐妹及子女的健康狀況、患病情況及死亡原因重點注意：--與病人相同的疾病--與遺傳有關(guān)的疾病--傳染性疾病系統(tǒng)回顧學(xué)習(xí)目標(biāo)123掌握系統(tǒng)回顧包括的內(nèi)容能采集到全面準(zhǔn)確的系統(tǒng)回顧具有尊重病人、愛護病人的意識系統(tǒng)回顧回顧病人有無各系統(tǒng)或與各功能性健康型態(tài)相關(guān)的癥狀及其特點全面系統(tǒng)地評估以往發(fā)生的健康問題及其與本次健康問題的關(guān)系可避免遺漏重要信息可采用不同的系統(tǒng)模式：身體-心理-社會模式或功能性健康型態(tài)模式

現(xiàn)病史學(xué)習(xí)目標(biāo)123掌握現(xiàn)病史的內(nèi)容能采集到全面準(zhǔn)確的現(xiàn)病史具有尊重病人、愛護病人的意識目錄概念11內(nèi)容2記錄3概念01概念現(xiàn)病史是記述被評估者自患病到就診間的疾病發(fā)生、發(fā)展、演變、診治及護理經(jīng)過的全過程。是對主訴所含內(nèi)容更詳盡的描述。是健康史的主體部分2024/10/8內(nèi)容02內(nèi)容患病時間與起病情況主要癥狀的發(fā)生和發(fā)展伴隨癥狀診療經(jīng)過一般情況健康問題對其的影響2024/10/8患病時間與起病情況何時、何地、如何起病起病緩急病程長短病因和誘因主要癥狀的發(fā)生和發(fā)展性質(zhì)部位程度發(fā)作頻率持續(xù)時間嚴(yán)重程度緩解或加重的因素變化的情況伴隨癥狀主要癥狀同時或隨后出現(xiàn)的其他癥狀--時間--特點--演變--與主要癥狀的關(guān)系--與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀診治經(jīng)過何時何地做過何種檢查診斷治療、護理措施及效果一般情況精神、體力狀態(tài)食欲、食量變化體重睡眠大小便

健康問題對其的影響病人對自身健康狀況的評價疾病對生理、心理、社會的影響記錄03記錄按3個層次記錄：--病史過程--有鑒別意義的陰性癥狀--患病后一般情況的改變2024/10/8記錄示例

患者于11月5日外出乘車時因穿著少受涼，當(dāng)時全身發(fā)冷，次日晨寒戰(zhàn)約半小時后發(fā)熱，體溫39oC，輕微咳嗽，咳少量白粘痰，同時伴頭痛、全身不適及伴右上胸部刺痛。自以為“感冒”服“銀翹片”未見明顯好轉(zhuǎn)。昨日咳嗽、胸痛加重，咳鐵銹色血痰，胸痛為針刺樣，于深吸氣時明顯，持續(xù)發(fā)熱，體溫38-39oC，無寒戰(zhàn)，出汗不多?；疾『缶癫睿秤?、飯量明顯減少，睡眠可，體重?zé)o明顯改變，大便干，小便黃而少。2024/10/8小結(jié)第四階段添加標(biāo)題單擊此處添加文本，單擊此處添加文本現(xiàn)病史起、因癥、變隨、食診治

達(dá)標(biāo)檢測下列哪項不是現(xiàn)病史的內(nèi)容（）A.主要癥狀及其特點B.癥狀發(fā)生和發(fā)展C.伴隨癥狀D.藥物過敏情況E.健康問題對病人的影響一般資料學(xué)習(xí)目標(biāo)123掌握一般資料包括的內(nèi)容能采集到全面準(zhǔn)確的一般資料具有尊重病人、愛護病人的意識一般資料病人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻、籍貫、文化程度、宗教信仰、工作單位、家庭住址及聯(lián)系人電話；入院日期、入院方式、入院診斷；資料來源及可靠程度。用藥史學(xué)習(xí)目標(biāo)123掌握用藥史的內(nèi)容能采集到全面準(zhǔn)確的用藥史具有尊重病人、愛護病人的意識用藥史用過哪些藥物，過敏史、療效及不良反應(yīng)特殊藥物如激素、抗結(jié)核藥、抗生素等的用法、劑量和時間當(dāng)前用藥情況：名稱、劑型、用法、用量、效果及不良反應(yīng)等

主訴學(xué)習(xí)目標(biāo)123掌握主訴的特點能采集到全面準(zhǔn)確的主訴并正確記錄具有尊重病人、愛護病人的意識目錄主訴的概念

1主訴的記錄2概念01概念概念

病人感受到的最主要的痛苦、最明顯的癥狀和（或）體征及其持續(xù)時間，也是本次就診最主要的原因。

主訴＝(部位)(性質(zhì))主要癥狀＋持續(xù)時間記錄02記錄簡明扼要，一兩句話概括不超過20個字，或不超過3個主要癥狀盡可能用病人自己描述的癥狀，不能使用診斷用語

如：糖尿病1年若包括幾個發(fā)生時間不同的癥狀，按發(fā)生先后順序

如：活動后心慌、氣短