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中醫(yī)護理病歷流程指導書

作業(yè)指導：

1.每季上交的護理病歷應選一級護理，住院時間超過一周的患者。一

般應挑選本科的辨證施護病種來書寫。

2.入院評估表：

(1)注意認真檢查是否填寫齊全，避免漏項。

(2)主訴及病情要用中醫(yī)術語或中西醫(yī)術語描述。

(3)患者入院后48小時內(nèi)交給護長審閱。

3、護理診斷:

(1)要從入院評估表記錄的病情資料進行辨證分析，尋找護理問

題。

(2)提出護理問題要及時，問題的表達方式按規(guī)范格式書寫。

(3)提護理問題應抓住主要矛盾，按重輕急緩順序提出，必要的

護理

題不能少。

(4)提護理問題要有針對性，要體現(xiàn)動態(tài)性、階段性，隨病情轉(zhuǎn)

歸及時

修改。

(5)提出的護理問題必須有可行性，與護理措施相對應，通過護

理措施可以解決的

(6)護理措施要有針對性(即要針對提出的問題及問題依據(jù)來制

定)，

而且內(nèi)容要具體落實到患者身上，要突出中醫(yī)辨證施護特點,

必要

措施不能遺漏。

(7)護理措施不能用醫(yī)囑或護理常規(guī)來代替。

(8)手術當天應簡單記錄手術情況：包括送手術時間、地點、麻

醉

式、手術名稱、術后回病房時間、術后與術中特殊情況、術

后患

者一般情況。

4、健康教育記錄表:

(1)健康教育應及時、有針對性，向患者或者家屬進行健康教育

后要及時記錄。

(2)每項指導內(nèi)容應重復向患者和家屬重復講述(如患者某天有

新用開藥，應及時作用藥指導)。

(3)患者出院前應作必要的指導，并且要記錄齊全。

5、出院評估表：

(1)應在出院后24小時內(nèi)完成書寫，由護長審閱后簽名。

(2)內(nèi)容要簡明扼要、全面、具體、無虛設。

(3)出院指導內(nèi)容要有針對性，要具體，不能以提綱式記錄，必

要的指導不能遺漏。

(4)特殊指導應針對該病作注意事項的指導，并記錄指導患者復

診或就診時間。

6、要求：

(1)新進院的3年內(nèi)護士每兩月寫一份；三年以上護士每季度一份。

(2)選定病例開始書寫的同時填寫“辨證施護病歷書寫登記本”，一

般情況下不能更

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