肺栓塞指南解讀2

肺栓塞指南解讀推薦類別·

I

類

：指那些已證實和(或)一致公認有益、有用和有效的操作或治療，

推薦使用?！?/p>

Ⅱ類：指那些有用/有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點的操

作或治療。Ⅱa類

：有關(guān)證據(jù)/觀點傾向于有用/有效，應用這些操作或治療是合理的。Ⅱb

類：有關(guān)證據(jù)/觀點尚不能充分證明有用/有效，可以考慮

應用。·

Ⅲ類：指那些已證實和(或)一致公認無用和(或)無效，并對一些

病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。證據(jù)水平的分級·

證據(jù)水平A:資料來源于多項隨機臨床試驗或薈

萃分析?！?/p>

證據(jù)水平B:資料來源于單項隨機臨床試驗或多

項非隨機對照研究?！?/p>

證據(jù)水平C:

僅為專家共識意見和(或)小規(guī)模研

究、回顧性研究、注冊研究。◆

基本概念◆流行病學◆易患因素◆病理生理◆臨床表現(xiàn)◆輔助檢查◆診斷策略◆治療方案基本概念◆肺栓塞(pulmonary

embolism,PE):是內(nèi)源性或外源性栓子阻

塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括血栓栓

塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等?！?/p>

肺血栓栓塞癥(pulmonary

thromboembolism,PTE):

是靜脈系統(tǒng)或

右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能

障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征◆肺動脈血栓形成(pulmonary

thrombosis)指肺動脈病變基礎上

(如肺血管炎、白塞氏病等)原位血栓形成，多見于肺小動脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別?；靖拍睢舴喂Ｋ?/p>

(pulmonary

infarction,Pl):是指肺栓塞發(fā)生后引起

肺組織出血或壞死?！ど铎o脈血栓形成

(deepvenousthrombosis,DVT):是血液在深

靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥。·深靜脈血栓形成是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或

者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及其分支引起

肺栓塞，PTE和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段，合稱靜脈

血栓栓塞癥(venousthrombolism,VTE)基本概念◆基本概念◆流行病學◆易患因素◆病理生理◆臨床表現(xiàn)◆輔助檢查◆診斷策略◆治療方案流行病學情況·根據(jù)流行病學模型估計，2004年總?cè)丝跒?.544億的歐盟6國，

與PE

有關(guān)的死亡超過317,000例。其中，突發(fā)致命性PE

占34%,

其中死前未能確診的占59%,僅有7%的早期死亡病例在死亡

前得以確診。·

我國肺栓塞防治項目對1997年~2008年全國60多家三甲醫(yī)

院

的PE

患者進行了登記注冊研究，在16,792,182例住院

患者中共有18,206例確診為PE,

發(fā)生率為0.1%。流行病學情況·

臨床誤診與漏診情況一漏診率67%假陽性率63%正確診斷率9%一阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為79%-國內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診63例(76.8%)一國外報道本病生前診斷率不到50%一國內(nèi)兩組尸檢報告，在90例及64例中生前作出診斷者分

別為7

.8%(7例)及12

.5%(8例)。一據(jù)國外資料，誤診中60年代主要為漏診，80年代以后又主

要為過診?！艋靖拍睢袅餍胁W◆易患因素◆

病理生理◆臨床表現(xiàn)◆輔助檢查◆診斷策略◆治療方案靜脈血栓栓塞易患因素·

患者自身因素：多為永久性因素·環(huán)境因素：多為暫時性因素6周到3個月內(nèi)的暫時性或可逆性危

險因素(如外科手術(shù)、創(chuàng)傷、制動、妊娠、口服避孕藥或激素替代治

療等)可誘發(fā)VTE·

在缺少任何已知危險因素的情況下，PE也可以發(fā)生中等易患因素

(OR

2—9)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)自身免疫疾病輸血中心靜脈置管化療慢性心力衰竭或呼吸衰竭應用促紅細胞生成因子激素替代治療體外受精感染(尤其呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染或HIV感染)

炎癥性腸道疾病腫瘤口服避孕藥卒中癱瘓產(chǎn)后淺靜脈血栓

遺傳性血栓形成傾向強易患因素(OR>10)下肢骨折3個月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動或心房撲動入院

髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)嚴重創(chuàng)傷3月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死既往VTE.

脊髓損傷弱易患因素(OR<2)臥床>3天糖尿病高血壓久坐不動(如長時間乘車或飛機旅行)年齡增長腹腔鏡手術(shù)(如腹腔鏡下膽囊切除術(shù))肥胖妊娠

靜脈曲張靜脈血栓栓塞易患因素。

●●◆基本概念◆流行病學◆易患因素◆病理生理◆臨床表現(xiàn)◆輔助檢查◆

診斷策略◆治療方案病理生理·

急

性PE

導致肺動脈管腔阻塞，血流減少或中斷，引起不同程度的血流動力學和氣體交換障礙?！ぽp者幾無任何癥狀，重者因肺血管阻力突然增加，肺動脈壓升高，壓力超負荷導致右心室衰竭，是PE

死亡的主要原

因。病理生理血流動力學改變：解剖學阻塞和血管收縮導致肺血管阻力增加，動脈順應性

下降，肺動脈壓升高。右心功能：肺血管阻力突然增加導致右心室壓力和容量增加、右心室擴張，使室

壁張力增加、肌纖維拉伸，影響右心室的收縮性。右室壁張力增加使右冠狀動脈

相對供血不足，同時右室心肌氧耗增多，可導致心肌缺血，加重右心功能不全，

心室超負荷。

心室間相互作用：右心室收縮時間延長，室間隔在左心室舒張早期突向左側(cè)，

右束支傳導阻滯可加重心室間不同步，引起左心室舒張早期充盈受損，加之右心

功能不全導致左心回心血量減少，使心輸出量降低，造成體循環(huán)低血壓和血液動

力學不穩(wěn)定。

呼吸功能：心輸出量的降低引起混合靜脈血氧飽和度降低；阻塞血管和非阻

塞血管毛細血管床的通氣/血流比例失調(diào)，導致低氧血癥。由于右心房與左

心房之間壓差倒轉(zhuǎn)，1/3的患者右向左分流，引起嚴重的低氧血癥，并增

加反常栓塞和卒中的風險。◆

基本概念◆流行病學◆易患因素◆

病理生理◆臨床表現(xiàn)◆輔助檢查◆診斷策略◆治療方案臨床表現(xiàn)·PE

多發(fā)于深靜脈血栓形成后3-7天；10%患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時內(nèi)。·5-10%PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50%患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實驗室證據(jù)；·90%死亡病例是未治療過的，只有10%死亡病例是被治療的

·0.5-5%的被治療過的PE

患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓·

未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE

或DVT患者有50%在三個月內(nèi)復發(fā)臨床表現(xiàn)·缺乏特異性的臨床癥狀和體征，易被漏診?！ぐY狀表現(xiàn)取決于·栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位·

患者是否存在心、肺等器官的基礎疾病臨床表現(xiàn)癥狀：多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血而被疑診PE?！?/p>

呼吸困難在中央型PE急劇而嚴重，而在小的外周型PE通常輕微而短

暫。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是PE的唯

一癥狀?！ぶ醒胄蚉E胸痛可表現(xiàn)為典型的心絞痛性質(zhì)，多因右心室缺血所致，需與急性冠

脈綜合癥(acutecoronarysyndrom,ACS)或主動脈夾層相鑒別·

咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，或數(shù)日內(nèi)發(fā)

生可為暗紅色?！?/p>

暈厥雖不常見，但無論是否存在血液動力學障礙均可發(fā)生，有時是

急性PE的唯一或首發(fā)癥狀?！E也可以完全沒有癥狀，只是在診斷其他疾病或者尸檢時意外發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn)體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(超過20次/分)、心率加快(超過90次/分)、血壓下降及發(fā)紺·

低血壓和休克罕見，但卻非常重要，往往提示中央型PE

和/或血液動力學

儲備嚴重降低?！?/p>

頸靜脈充盈或異常搏動提示右心負荷增加·

下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)增加超過1cm,或

下

肢

靜脈曲張，應高度懷疑VTE。·

肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液等?！?/p>

肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音?！?/p>

急

性PE

致急性右心負荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等

右心衰竭的體征。臨床表現(xiàn)·

對1880例PE

患者臨床表現(xiàn)進行分析，上述癥狀和體征出現(xiàn)

的頻度分別為：呼吸困難(50%)、胸膜性胸痛(39%)、咳嗽(23%)、胸骨后胸痛(15%)、發(fā)熱(10%)、咯血(8%)、暈厥

(6%)、單側(cè)肢體疼痛(6%)、單側(cè)肢體腫脹(24%)◆基本概念◆流行病學◆易患因素◆病理生理◆臨床表現(xiàn)◆輔助檢查◆

診斷策略◆治療方案輔助檢查·

動脈血氣分析：血氣分析的檢測指標,可表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧梯度[P(A-a)O2]

增大及呼吸性堿中毒，但多達40%的患者動脈血氧飽

和度正常，20%的患者肺泡-動脈血氧梯度正常。檢測時應以患者就診時臥位、未吸氧、

首次動脈血氣分析的測量值為準。心電圖：急性PE

的心電圖表現(xiàn)無特異性?？杀憩F(xiàn)為胸前導聯(lián)V1~V4及肢體導聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、

aVF的ST

段壓低和T波

倒

置

，V1呈QR型

，SIQⅢTⅢ

(即I

導聯(lián)S

波加深，Ⅲ導聯(lián)

出現(xiàn)Q/q波及T波倒置),不完全性或完全性右束支傳導阻滯。上述改變?yōu)榧毙?/p>

肺動脈阻塞、肺動脈高壓、右心負荷增加、右心擴張引起，多出現(xiàn)于嚴重PE

患者。輕癥可以僅表現(xiàn)為竇性心動過速，見于約40%的患者。房性心律失常，

尤其心房顫動也比較多見。·胸部X線平片：PE

如果引起肺動脈高壓或肺梗死，X

線平片可出現(xiàn)肺缺血征象

如肺紋理稀疏、纖細，肺動脈段突出或瘤樣擴張，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，

右心室擴大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、盤狀肺不張、患側(cè)膈肌抬高、少量胸腔積液、胸膜增厚粘連等。胸片雖缺乏特異性，但

其他原因?qū)е碌暮粑щy和胸痛。I導I

導

Ⅲ導ECG

示

S?QmTmRBBBECG

示V1

-V4導T波倒置V1V3V4輔助檢查血漿D

二聚體·

急性血栓形成時，凝血和纖溶同時激活，可引起血漿D二聚體的水平升高?！

二聚體檢測的陰性預測價值很高，正常D

二聚體水平往往可以排除急性

PE或DVT?！

二聚體水平升高的陽性預測價值很低，許多其他情況下也會產(chǎn)生纖維蛋白，

如腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等?！二聚體的特異性隨年齡增長而降低，80歲以上患者降至約10%因此血漿D

二聚體測定的主要價值在于能排除急性PE,

尤其是低度可疑患者，而對確診PE

無益。高度可疑急性PE

的患者不主張進行D

二聚體檢測，因為此類患者，無論采取

何種檢測方法、血漿D二聚體檢測結(jié)果如何，都不能排除PE,均需采用CT肺

動脈造影等進行評價。輔助檢查CT

肺動脈造影·CT肺動脈造影：直觀判斷肺動脈栓塞的程度和形態(tài)，以及累及的部位及范

圍?！E的直接征象為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的

血流之內(nèi)的“軌道征”,或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；·

間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動

脈擴張及遠端血管分布減少或消失等。CT肺動脈造影是診斷PE

的“金標準”,敏感性為83%,特異性為78%~100%

。CT顯示段或段以上血栓，能確診PE。其主要局限性是對亞段及以

遠肺動脈內(nèi)血栓的敏感性較差。輔助檢查輔助檢查放射性核素肺通氣灌注掃描·

典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷PE的敏感

性為92%,特異性為87%,且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段

以遠PE中具有特殊意義?！?/p>

但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺

疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項檢查可能造成誤診·部分有基礎心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其臨床應用受

限磁共振肺動脈造影(MRPA):直接顯示肺動脈內(nèi)栓子及PE所致的低灌注區(qū)。適用于碘造影劑過敏者。近

期臨床研究結(jié)果表明，其敏感度較低，尚不能作為單獨的檢查用于排除PE輔助檢查:在提示診斷、預后評估及除外其他心血管疾患方面有重

要價值。超聲心動圖可提供急性PE

的直接征象和間接征象。直接征象

為發(fā)現(xiàn)肺動脈近端或右心腔血栓，如同時患者臨床表現(xiàn)疑似PE,可明確

診斷，但陽性率低。間接征象多是的表現(xiàn)，如右心室壁局部運

動幅度下降，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室

間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等?！?/p>

下肢深靜脈檢查：90%

PE

患者栓子來源于下肢DVT,70%PE

患者合并DVT。

對懷疑PE患者應檢測有無下肢DVT形成。除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對可

疑患者推薦行探頭壓迫靜脈觀察等技術(shù)診斷DVT,CUS

診斷近端血栓的敏

感性為90%,特異性為95%◆基本概念◆流行病學◆易患因素◆病理生理◆臨床表現(xiàn)◆輔助檢查◆診斷策略◆治療方案診斷策略·

參照歐洲心臟病學會(ESC)2014年急性PE診療指南，推薦對懷疑急性PE

的患者采取“三步走”策略·

首先進行臨床可能性評估·

再進行初始危險分層·

然

后逐級選擇檢查手段---明確診斷及治療Wells

原始版簡化版既往PE或DVT病史1.51心率≥100bpm1.51Wells評分過去4周內(nèi)有手術(shù)或制動史1.51咯血11腫瘤活動期11DVT臨床表現(xiàn)31其他鑒別診斷的可能性低于PE31臨床概率三分類法(簡化版不推薦三分類法)低

0-1中2-6高

≥7兩分類法PE可能性小0-40-1PE可能≥5≥2診斷策略·

臨床可能性評估標準Geneva原始版簡化版既往PE或DVT病史31心率75-94bpm≥95bpm3512過去1個月內(nèi)手術(shù)史或骨折史21咯血21腫瘤活動期21單側(cè)下肢痛31下肢深靜脈觸痛和單側(cè)腫脹41年齡>65歲11臨床概率三分類法低0-30-1中4-102-4高≥11≥5兩分類法PE可能性小0-50-2PE可能≥6≥3診斷策略臨床可能性評估標準疑診急性PE休克或低血壓a?是

否高危b

非高危診斷策略·

初始危險分層：

主要根據(jù)患者當前的臨床狀態(tài)a.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg,或收縮壓下降≥40mmHg并持續(xù)15分鐘以上b.基于住院或30天死亡率診斷策略高?；颊?，識別早期死亡高?；颊?I,B),隨時危及生命·首選CT肺動脈造影明確診斷(I,C),鑒別診斷包括急性血管功能障

礙、心包填塞、急性冠脈綜合癥和主動脈夾層·

如患者和醫(yī)院條件所限無法行CT

肺動脈造影，首選床旁超聲心動圖檢查(I,C),以發(fā)現(xiàn)急性肺高壓和右心室功能障礙的證據(jù)，立即啟動再灌注治療，

無需進一步檢查，如果發(fā)現(xiàn)右心血栓則更強化PE

診斷?！?/p>

床旁輔助影像學檢查還推薦CUS

;如果經(jīng)胸超聲心動圖檢查時聲窗不理想，

還可選擇經(jīng)食道超聲心動圖

(Ⅱ

b,C)·患者病情一旦得到穩(wěn)定，應考慮CT

肺動脈造影最終確定診斷。診斷策略伴休克或低血壓的可疑PE是否可立即行CT肺血管造影否

是超聲心動圖右心室超負荷否

是沒有其他檢查手段或患者不穩(wěn)定尋找其他引起血液動力學不穩(wěn)定的原因?qū)ふ移渌鹧簞?/p>

力學不穩(wěn)定的原因可行CT肺血管造影

或患者穩(wěn)定PE特異性治療

直接再灌注陽性

陰

性CT肺血管造影診斷策略非高?；颊撸菏紫冗M行臨床可能性評估，在此基礎上決定下一步診斷策略(I,A)。·

對于臨床概率為低、中或PE

可能性小的患者，進行高敏法檢測血漿D

二聚體

(I,A),以減少不必要的影像學檢查和輻射。臨床概率為低或PE可能性小的患者，如高敏或中敏法檢測D二聚體水平

正常，可排除PE(I,A);

臨床概率為中患者，如中敏法檢測D

二

聚體陰性，需進一步檢查(Ⅱb,C)臨床概率為高的患者，需行CT

肺動脈造影明確診斷。推薦診斷策略見圖3。不伴休克或低血壓的可疑PE評估PE的可能性(臨床判斷或預測評分)臨床概率為低/中或PE可能性小D二聚體陰性

陽性CT肺動脈造影陰性排除

陽性確診不治療

治療陰性排除

陽性確診不治療或進一步檢查

治療診斷策略臨床概率為高或PE可能CT肺動脈造影◆基本概念◆

流行病學◆易患因素◆病理生理◆

臨床表現(xiàn)◆輔助檢查◆診斷策略◆治療方案臨床疑診PE是休克或低血壓指南推薦的高危PE的診斷策略PE確診中危

進一步危險分層雙陽性

右心室形態(tài)與功能生物標志物否指南推薦的非高危PE的診斷策略PE

確診評估臨床風險PESI或sPESIPESI分級III-IV

PESI分級1-1I或或sPESI≥1

sPESI=0單陽性或雙陰性高危

中高危

中低危

低危治療方案抗凝；監(jiān)測；

補救性再灌注直接再灌注

治療早期出院

家庭治療住院；抗凝指標原始版本簡化版本年齡以年齡為分數(shù)1分(若年齡>80歲)男性+10分腫瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脈搏≥110bpm+20分1分收縮壓<100mmHg+30分1分呼吸頻率>30次/分+20分體溫<36℃+20分精神狀態(tài)改變+60分動脈血氧飽和度<90%+20分1分治療方案應用有效的臨床預后風險評分，推薦肺栓塞嚴重指數(shù)(pulmonaryembo