急性肺栓塞診療指南課件

急性肺栓基的規(guī)范化診斷與治療1

ppt課件概述■肺動脈栓塞(pulmonaryembolism,PE)

是歐美等發(fā)達國家最常見的致死性急癥，也

是各個年齡組主要的致死原因。在美國，肺栓塞病死率排在第3位，僅次于惡性腫瘤和心肌梗死，每年至少有65萬患者死

于肺栓塞。英國年病死率100/1000萬。2

ppt課件概述■肺栓塞是由內源性或外源性栓子堵塞肺動脈而引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜

合征，肺栓塞引起的肺出血或壞死稱為肺梗

死(pulmonary

infarction)?！跖R床可以表現(xiàn)為無癥狀、咯血、猝死，癥狀與栓子大小、栓塞發(fā)生速度及基礎心、肺

功能相關。3

ppt課件概述■美國的尸體解剖研究表明，在不明死亡的住院患者中，大約有60%死于肺栓塞，其誤診

率高達70%。肺栓塞在我國一直被認為是少見病，但近10年來有關的臨床流行病學調查發(fā)現(xiàn)患者數(shù)

呈穩(wěn)步上升趨勢，因此應引起臨床醫(yī)生的警

惕。75%血栓來源于下肢或盆腔的深靜脈。4

ppt課件1

肺栓塞的臨床表現(xiàn)□

肺栓塞典型癥狀為呼吸困難、胸痛和咯血，有人稱

為肺梗死三聯(lián)征?！?/p>

呼吸困難發(fā)生率高達60%,多表現(xiàn)為勞力性呼吸

困難。臨床醫(yī)生應注意呼吸困難的誘因、性質、程度和持續(xù)時間。以胸憋悶為主訴的呼吸困難應

該與勞力性心絞痛鑒別?！?/p>

胸痛發(fā)生率17%,多為胸膜痛，為肺梗死累及到胸

膜所致。少數(shù)患者表現(xiàn)為“心絞痛樣痛”,可能

由

于冠狀動脈痙攣或右心室肥厚缺血所致?！?/p>

咯血發(fā)生率3%,血量不多，鮮紅色，數(shù)日后變?yōu)?/p>

暗紅色，提示有肺梗死。5

ppt課件1

肺栓塞的臨床表現(xiàn)■其他癥狀有咳嗽，多表現(xiàn)為干咳，可伴哮鳴音；

驚恐，由胸痛或低氧血癥所致?！醍敶髩K肺栓塞或重癥肺動脈高壓時，可引起

一時性腦缺血，表現(xiàn)為暈厥，可為肺梗死的首發(fā)癥狀。□

應特別強調的是，臨床表現(xiàn)為典型肺梗死三

聯(lián)征的患者不

足

2

0

%。6

ppt課件1

肺栓塞的臨床表現(xiàn)■

肺梗死體格檢查可發(fā)現(xiàn)：□96

%患者有呼吸加快，□58

%患者可聞干口羅音、濕口羅音，□53%患者可聞到高音調的第二心音，□

44

%患者有心動過速(>100次/min),□43%的患者有發(fā)熱(>37.8℃),□

36%患者有出汗，□32%患者有血栓性靜脈炎的癥狀和體征。□

24%患者有下肢水腫，23%患者有心臟雜音。

ppt課件1

肺栓塞的臨床表現(xiàn)□心動過速和血壓下降通常提示肺動脈主干栓塞，

大塊肺栓塞和發(fā)紺提示病情嚴重。□

胸部檢查可無任何異常體征，如一側肺栓塞范圍

較大，肺容積縮小?！跣陌Σ烈艉托啬つΣ烈?，或有胸腔積液、肺動

脈高壓和右心衰竭體征?！?/p>

重癥慢性栓塞性肺動脈高壓可并發(fā)心包積液?！?/p>

頸靜脈充盈和異常搏動有診斷和鑒別診斷意義。8

ppt課件1

肺栓塞的臨床表現(xiàn)□肺栓塞的栓子主要來源于急性血栓性靜脈炎患者的下肢靜脈，因此，下肢深靜脈血栓■

DVT

可表現(xiàn)為雙下肢非對稱性水腫，小腿或

整個下肢腫脹，疼痛劇烈，肢體肌肉僵硬，淺

靜脈擴張，皮膚色素沉著，甚至潰爛?！醯胁糠只颊邫z查無異常體征。9

ppt課件形成(deepvenousthrombosis,DVT)對診斷肺栓塞有重要意義。2急性肺栓塞規(guī)范化診療程序新觀念為了不斷提高急性肺栓塞的診斷率，便于及早治療，降低病死率，國際上對急性肺栓塞的診療程序進行了完善和更新，提出了新觀念和新思維?！霈F(xiàn)將英國2006年急性肺栓塞規(guī)范化診療流

程介紹如下：10

ppt課件2急性肺栓塞規(guī)范化診療程序新觀念□(1)對于任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者，

都要考慮可能是急性肺栓塞，增強對急性肺栓塞的

診斷意識，只有這樣才能減少漏診和誤診。(2

)對于被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據(jù)其病

史、癥狀和體征，進行臨床可能性評分(PTP),

根

據(jù)評分結果再按照相應的流程進行診療。(3)急性肺栓塞臨床可能性評分(PTP)

見表1。11

ppt課件2急性肺栓塞規(guī)范化診療程序新觀念表

1肺栓塞臨床可能性測評表(PTP)肺栓塞臨床可能性

分

值深靜脈血栓的臨床癥狀和體征

3.0不能以其他疾病解釋

3.0心率>100次/min

1.5四周內有制動或外科手術史

1.5既往深靜脈血栓或肺栓塞病史

1.5咯血

1.0惡性腫瘤

1.0注：低度<2.0;中度2.0～6.0;高度>6.012

ppt課件2急性肺栓塞規(guī)范化診療程序新觀念■

這是國際上通用的急性肺栓塞臨床可能性評分表，

臨床醫(yī)生要對患者按表逐項進行評分，□臨床評分<2.0,則認為肺栓塞臨床可能性??；□評分結果>

6.0,則肺栓塞臨床可能性大；□

評分結果2.0～6.0,考慮肺栓塞臨床可能性為中

度，有可能是，也可能不是，需要臨床醫(yī)師進一步排查?！?/p>

在英國，臨床上首先按照PTP

評分，對每一位可疑患者進行評分和排查，此方法簡便易行，深受大

家歡迎。13

ppt課件3對血漿D-二聚體(D-Dimer)的再認識□

血漿D2二聚體(D2Dimer)是纖維蛋白膠連蛋白的

代謝產(chǎn)物，凝血系統(tǒng)的激活導致凝血酶生成，凝血

酶結合于纖維蛋白原的中央結構域，釋放纖維蛋白肽A(FPA)

和纖維蛋白肽B(FPB),

生成纖維蛋白單體和多聚體?！?/p>

在活化X

Ⅲ因子的作用下，生成交聯(lián)的纖維蛋白。

纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白，生成多種交聯(lián)的纖維

蛋白降解產(chǎn)物(FbDPs),

其中包括D-dimer

和

其

他的片段(圖1)。14

ppt課件3對血漿D-二聚體(

D-Dimer)

的再認識■

D-dimer的生成D-Dimer是纖維蛋白膠連

蛋白的代謝產(chǎn)物，急性肺栓塞時血漿含量

增加，敏感性高，但特異性不強，應排除

手術、外傷和急性心肌梗死?！?/p>

如D-Dimer

低于500μg/L,可排除急性肺

栓塞診斷，不必作肺動脈造影。15

ppt課件3

對血漿D-二聚體(

D-Dimer)的再認識□

在英國臨床工作中，醫(yī)院生化室也測定血漿D-二聚體，作為診斷和排除肺栓塞的一項指標。而在

急診，很多的醫(yī)院主要應用美國Shortness

ofBreathPanel來測定creatinekinaseMB(CK-MB)

、myoglobin

、troponinI

、B-typenatriureticpeptide(BNP)、D-dimer,來判別患者的呼吸困難是心源性，還是肺源性?！?/p>

其中還可以診斷患者是否有急性心肌梗死和心衰

的嚴重程度。16

ppt課件4X線胸片、CT

肺動脈造影、通氣2血流灌注比值顯像X線胸片可為診斷提供初步線索，X

線胸片多有異常改變，但往往是非特異性的?！鲎畛Ｒ姷恼飨鬄榉渭y理稀疏、減少，透過度增加和

肺血分布不勻。偶見形狀不一肺梗死浸潤影；□

典型表現(xiàn)為底邊朝向胸膜或膈肌上的楔形影，有少

至中量胸腔滲液?！?/p>

此外還可見氣管移向患側或較重側，膈肌抬高?！?/p>

當并發(fā)肺動脈高壓或右心擴大或衰竭時，上腔靜脈

影增寬，肺動脈段凸出，右肺下動脈增寬，右心室擴大。17

ppt課件4X線胸片、CT

肺動脈造影、通氣2血流

灌注比值顯像■

CT肺動脈造影(

computertomographypulmonaryangiography,CTPA)

可對急性或慢性肺血栓作初步鑒定。在

英國基本上應用CTPA

診斷肺栓塞，對急性非大面積肺栓塞可疑病例可列為首選，并在就診24h

內完成。18

ppt課件4X線胸片、CT

肺動脈造影、通氣2血流灌注比值顯像■CTPA

不僅能證實患者存在肺栓塞，而且還能觀察到受累肺動脈內栓子的大小、具體

部位、分布、與管壁的關系，以及右心房、

右心室內有無血栓，心功能狀態(tài)、肺組織灌流情況、肺梗死病灶及胸腔積液等。另外HCTPA

也有可能識別肺血管堵塞還是血管梗塞引起的充盈缺失。19

ppt課件4X線胸片、CT

肺動脈造影、通氣2血流

灌注比值顯像□通氣/血流灌注比值顯像(ventilation-perfusionratio,V/Q)

發(fā)現(xiàn)栓塞后繼發(fā)的肺實質灌流缺損，但特異性不高，因許多

肺部疾病也可以影響其數(shù)值。■V/Q

對診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺

栓塞性肺動脈高壓有獨到作用。□過度吸煙、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭

可引起肺灌注顯像改變，應注意鑒別。20

ppt課件4X線胸片、CT

肺動脈造影、通氣2血流

灌注比值顯像■超聲心動圖可顯示右心的大小和功能，對病情危重、血流動力學不穩(wěn)定的可疑急性大面

積肺栓塞有診斷價值，可列入首選，在患者

就診2h

內完成。待病情穩(wěn)定后行下肢靜脈超聲可發(fā)現(xiàn)下肢深部靜脈血栓形成(deep

vein-thrombosis,

deep

venous

thrombosis,DVT)。21

ppt課件4X線胸片、CT

肺動脈造影、通氣2血流

灌注比值顯像■肺動脈造影(pulmonaryangiography)

是診斷肺栓塞的“金標準”,敏感性98%,特

異性95%～98%?！龅鼘儆谟袆?chuàng)檢查，應嚴格掌握適應證。

現(xiàn)已被CTPA

所替代。22

ppt課件5肺栓塞治療原則□

肺栓塞治療目標是搶救生命，穩(wěn)定病情，使肺血管再通。對于血液動力學不穩(wěn)定的患者采用：□(

1)靜脈溶栓療法

Reteplase(r-PA,Retavase)

10U靜脈注射兩次，給藥相隔時間在30min以上；Alteplase(rt-PA,Activase)100mg靜脈滴注，持續(xù)時間在2h以上；□(2)抗凝治療

目前國際上對于血液動力學穩(wěn)定、

非大面積肺栓塞的患者主要應用抗凝藥物進行治療，

抗凝藥物包括低分子肝素和華法林。23

ppt課件5肺栓塞治療原則□

現(xiàn)將歐美國家常用的藥物和方法：(

1)博璞青(肝素鈣)4100U皮下注射12h

;(2

)克賽(依諾肝素)400DU皮下注射q12h

或

1.5mg/kg

皮下注射qd

;□(3)Dalteparin■(達肝素鈉)

200IU/kg

皮下注射qd;□

(4)Tinzaparin

(亭扎肝素)175IU/kg

皮下注

射qd

每天同一時間給藥，連續(xù)6d,

直到華法林

或其它長效抗凝藥起效后停藥。24

ppt課件5肺栓塞治療原則□

對高度可疑肺栓塞者包括高齡患者應即開始抗凝