混合型高脂血癥基層診療中國專家共識2024解讀

混合型高脂血癥基層診療中國專家共識2024解讀匯報(bào)人：xxx2024-09-27目錄CATALOGUE引言診斷標(biāo)準(zhǔn)與評估混合型高脂血癥的治療新型降脂藥物與治療展望混合型高脂血癥管理流程共識總結(jié)與未來方向問答與討論01引言PART混合型高脂血癥是指血清中的總膽固醇(TC)或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和甘油三酯(TG)均超過正常值上限的血脂異常狀態(tài)。定義混合型高脂血癥患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)較單純膽固醇或甘油三酯升高者更高，治療難度也更大。血脂異常是動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的第三大危險(xiǎn)因素，因此，對混合型高脂血癥的有效管理對于降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。重要性混合型高脂血癥定義與重要性流行病學(xué)特征與現(xiàn)狀現(xiàn)狀混合型高脂血癥的檢出率、知曉率及治療率在不同國家和地區(qū)存在差異，但總體水平仍較低。提高公眾對血脂異常的認(rèn)識，加強(qiáng)血脂檢測和管理，是降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。流行率混合型高脂血癥在不同國家和地區(qū)的流行率存在差異，但普遍較高。例如，加拿大初級保健哨點(diǎn)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)顯示，在20~75歲的成年人中混合型高脂血癥患者達(dá)8%。VS混合型高脂血癥作為一種特殊的血脂異常類型，其管理和治療策略尚缺乏統(tǒng)一的指南或共識?；鶎俞t(yī)務(wù)人員在識別和管理這類患者方面經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)未得到有效控制。目的本共識旨在通過綜合國內(nèi)外最新的血脂管理指南和科學(xué)證據(jù)，提出針對混合型高脂血癥患者的血脂管理建議，幫助基層醫(yī)務(wù)人員更有效地篩查和管理混合型高脂血癥患者，從而降低ASCVD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者生活質(zhì)量。背景共識背景與目的02診斷標(biāo)準(zhǔn)與評估PART總膽固醇與甘油三酯標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)血清中的總膽固醇（TC）≥5.20mmol/L且甘油三酯（TG）≥1.70mmol/L，或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥3.4mmol/L且TG≥1.70mmol/L時(shí)，可診斷為混合型高脂血癥。病因分類混合型高脂血癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性多與遺傳有關(guān)，繼發(fā)性則多由其他疾病或藥物引起。混合型高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)定期檢測血脂篩查應(yīng)包括總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）四項(xiàng)指標(biāo)，以全面了解血脂狀況。全面篩查生活方式調(diào)整在篩查過程中，應(yīng)關(guān)注患者的生活方式，如飲食、運(yùn)動、吸煙飲酒等，以便為患者提供個(gè)性化的生活方式干預(yù)建議。對于高血壓、肥胖、有心血管疾病家族史等高風(fēng)險(xiǎn)人群，建議定期進(jìn)行血脂檢測，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)血脂異常。血脂異常篩查建議ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評估采用《中國血脂管理指南(2023年)》中的“中國成人ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評估”方法，基于我國人群長期隊(duì)列研究數(shù)據(jù)，對個(gè)體進(jìn)行心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評估。多因素綜合評估個(gè)性化干預(yù)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評估方法心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評估應(yīng)綜合考慮患者的年齡、性別、血壓、血糖、血脂、吸煙飲酒史、家族史等多個(gè)因素，以全面評估患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，為患者制定個(gè)性化的血脂管理策略，包括生活方式干預(yù)和藥物治療等，以最大限度地降低患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。03混合型高脂血癥的治療PARTLDL-C作為主要干預(yù)靶點(diǎn)混合型高脂血癥治療中，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是首要干預(yù)靶點(diǎn)，其降低對于預(yù)防心血管事件至關(guān)重要。降脂靶點(diǎn)與目標(biāo)值設(shè)定目標(biāo)值設(shè)定根據(jù)不同患者的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)等級設(shè)定LDL-C的治療目標(biāo)值。對于極高危和超高危人群，LDL-C目標(biāo)值通常設(shè)定得更低，以最大限度地降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)體化治療考慮到患者的具體情況，如年齡、性別、合并癥等，進(jìn)行個(gè)體化治療，確保降脂治療的安全性和有效性。合理膳食通過合理膳食和適量運(yùn)動控制體重，減少肥胖對血脂的不良影響。理想的體重控制目標(biāo)是維持體重指數(shù)(BMI)在18.5~23.9kg/m2。體重管理規(guī)律運(yùn)動推薦低脂、低糖、高纖維的飲食模式，減少飽和脂肪和反式脂肪酸的攝入，增加ω-3脂肪酸和多不飽和脂肪酸的攝入。吸煙和過量飲酒均對血脂有不良影響，因此應(yīng)建議患者戒煙并限制酒精攝入。建議成年人每周至少進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動或75分鐘高強(qiáng)度運(yùn)動，如快走、慢跑、游泳等，以提高身體代謝率，促進(jìn)血脂代謝。生活方式干預(yù)措施戒煙限酒藥物治療策略他汀類藥物01他汀類藥物是降低膽固醇的首選藥物，對于混合型高脂血癥患者尤其有效。常用藥物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。貝特類藥物02主要用于治療高甘油三酯血癥，對混合型高脂血癥患者也有一定療效。常用藥物包括非諾貝特、吉非羅齊等。聯(lián)合用藥03對于單一藥物治療效果不佳的患者，可考慮聯(lián)合使用他汀類藥物和貝特類藥物，以提高血脂達(dá)標(biāo)率，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)體化治療04根據(jù)患者的具體情況，如血脂水平、合并癥等，進(jìn)行個(gè)體化治療，確保藥物治療的安全性和有效性。同時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注藥物不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案。04新型降脂藥物與治療展望PART貝特類藥物及魚油制劑主要用于降低甘油三酯水平，對混合型高脂血癥患者具有顯著療效，同時(shí)能改善胰島素抵抗等代謝綜合征表現(xiàn)。新型他汀類藥物他汀類藥物在降脂治療中占據(jù)重要地位，新型他汀類藥物在藥效、安全性和耐受性方面進(jìn)行了優(yōu)化，如更高效的降脂活性、更低的肌肉毒性等。膽固醇吸收抑制劑如依折麥布，通過抑制腸道對膽固醇的吸收來降低血膽固醇水平，常與他汀類藥物聯(lián)合使用以增強(qiáng)降脂效果。小分子類藥物研發(fā)進(jìn)展單克隆抗體類藥物應(yīng)用其他靶點(diǎn)單抗針對其他與脂質(zhì)代謝相關(guān)的靶點(diǎn)，如脂蛋白(a)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2等的單克隆抗體也在研發(fā)中，有望為降脂治療提供更多選擇。PCSK9抑制劑如依洛尤單抗、阿利西尤單抗等，通過抑制PCSK9蛋白，減少低密度脂蛋白受體（LDLR）的降解，從而增加LDLR的數(shù)量和功能，促進(jìn)LDL-C的清除。這類藥物在家族性高膽固醇血癥和難治性高膽固醇血癥患者中表現(xiàn)出卓越的降脂效果。通過特異性結(jié)合并降解靶標(biāo)mRNA，抑制相關(guān)蛋白的表達(dá)。在降脂治療中，已有針對ApoC-III、ANGPTL3等靶點(diǎn)的ASO藥物進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，顯示出良好的降脂效果和安全性。反義寡核苷酸（ASO）通過RNA干擾機(jī)制抑制靶標(biāo)基因的表達(dá)。siRNA降脂藥物如inclisiran等，通過抑制PCSK9蛋白的合成來降低LDL-C水平，具有長效、給藥方便等優(yōu)點(diǎn)。小干擾RNA（siRNA）反義寡核苷酸類藥物潛力基因編輯技術(shù)在降脂治療中的探索堿基編輯技術(shù)與CRISPR-Cas9系統(tǒng)不同，堿基編輯技術(shù)不依賴于DNA雙鏈斷裂和修復(fù)過程，而是直接在DNA序列上進(jìn)行堿基的添加、刪除或替換。這種技術(shù)具有更高的精確性和安全性，在降脂治療中同樣具有廣闊的應(yīng)用前景。例如，VERVE-101就是一種基于堿基編輯技術(shù)的降脂藥物，通過持久關(guān)閉PCSK9基因來降低LDL-C水平。CRISPR-Cas9系統(tǒng)作為最知名的基因編輯工具之一，CRISPR-Cas9系統(tǒng)能夠在細(xì)胞內(nèi)精確切割DNA序列，從而實(shí)現(xiàn)對致病基因的永久修改。在降脂治療中，研究人員正在探索利用CRISPR-Cas9系統(tǒng)敲除或抑制與脂質(zhì)代謝相關(guān)的基因。05混合型高脂血癥管理流程PART篩查對象通過測量身高、體重、血壓、脈搏等基本信息，初步評估患者的高脂血癥風(fēng)險(xiǎn)。初步篩查詳細(xì)檢查針對具有高脂血癥家族史、肥胖、高血壓、糖尿病等高危因素的人群進(jìn)行重點(diǎn)篩查。結(jié)合病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，綜合評估患者的高脂血癥類型及嚴(yán)重程度，確診為混合型高脂血癥。對疑似高脂血癥患者進(jìn)行血液生化檢查，包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇等關(guān)鍵指標(biāo)。患者篩查與診斷流程確診流程治療方案調(diào)整定期監(jiān)測患者血脂水平及肝腎功能等指標(biāo)，根據(jù)治療效果及不良反應(yīng)情況，適時(shí)調(diào)整治療方案。生活方式干預(yù)制定個(gè)性化的飲食、運(yùn)動方案，強(qiáng)調(diào)低脂、低糖、高纖維飲食，適量增加身體活動，控制體重，戒煙限酒。藥物治療選擇根據(jù)患者血脂異常的具體情況，選擇合適的降脂藥物，如他汀類藥物、貝特類藥物等，必要時(shí)聯(lián)合用藥。治療方案制定與調(diào)整定期檢測患者的血脂水平、肝腎功能、肌肉癥狀等關(guān)鍵指標(biāo)，評估治療效果及安全性。監(jiān)測指標(biāo)建立患者隨訪檔案，定期電話隨訪或門診復(fù)查，了解患者病情變化及用藥依從性，提供持續(xù)的健康指導(dǎo)。隨訪管理加強(qiáng)患者對高脂血癥的認(rèn)識，提高自我管理能力，鼓勵(lì)患者積極參與治療過程，共同維護(hù)血脂健康。健康教育治療效果監(jiān)測與隨訪06共識總結(jié)與未來方向PART混合型高脂血癥定義：明確混合型高脂血癥為血清中總膽固醇(TC)或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和甘油三酯(TG)均超過正常值上限的血脂異常狀態(tài)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：確立TC≥5.20mmol/L、LDL-C≥3.4mmol/L、TG≥1.70mmol/L為關(guān)鍵診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足①+③或②+③時(shí)即可診斷。血脂管理策略：推薦LDL-C作為首要干預(yù)靶點(diǎn)，非HDL-C和TG作為次要干預(yù)靶點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化降脂目標(biāo)設(shè)定。生活方式干預(yù)：倡導(dǎo)合理膳食、體重控制和增加身體活動，提出具體飲食和運(yùn)動建議，如控制油脂攝入量、推廣健康膳食模式、進(jìn)行中等強(qiáng)度運(yùn)動等。藥物治療原則：他汀類藥物作為一線治療選擇，同時(shí)探討非他汀類降脂藥物及聯(lián)合用藥方案，強(qiáng)調(diào)治療期間的監(jiān)測與不良反應(yīng)管理。共識主要觀點(diǎn)回顧0102030405混合型高脂血癥管理面臨的挑戰(zhàn)早期診斷不足公眾對血脂異常的認(rèn)識不足，導(dǎo)致早期篩查和診斷率偏低。治療依從性不佳部分患者因藥物不良反應(yīng)或生活方式改變困難而中斷治療。殘余風(fēng)險(xiǎn)管理即使LDL-C達(dá)標(biāo)，富含TG的脂蛋白及其殘粒仍可能導(dǎo)致心血管事件殘余風(fēng)險(xiǎn)?；鶎俞t(yī)療資源不均基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在血脂異常管理方面的專業(yè)能力和資源有限。未來研究與臨床實(shí)踐展望探索具有雙重降脂作用的新型藥物，如PTL/NPC1L1雙抑制劑和APOC3靶向小干擾RNA療法。新型降脂藥物研發(fā)基于基因型和代謝表型制定更加精準(zhǔn)的血脂管理方案。通過科普宣傳和健康教育項(xiàng)目，提高公眾對血脂異常的認(rèn)識和重視程度，促進(jìn)早期篩查和及時(shí)干預(yù)。個(gè)性化治療策略加強(qiáng)心血管內(nèi)科、全科醫(yī)學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、流行病學(xué)等領(lǐng)域的合作，共同推進(jìn)混合型高脂血癥的管理水平?？鐚W(xué)科協(xié)作01020403健康教育與公眾意識提升07問答與討論P(yáng)ART觀眾提問與專家解答混合型高脂血癥的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)：混合型高脂血癥指血清中的總膽固醇（TC）或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）均超過正常值上限。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括TC≥5.20mmol/L、LDL-C≥3.4mmol/L及TG≥1.70mmol/L，滿足任意兩項(xiàng)即可確診。血脂異常與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)：血脂異常是動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的第三大危險(xiǎn)因素，即使患者接受了最佳治療，仍存在心血管事件殘余風(fēng)險(xiǎn)。因此，全面和個(gè)性化的血脂管理策略至關(guān)重要。降脂藥物的選擇與應(yīng)用：他汀類藥物是目前高脂血癥治療的一線藥物，可有效降低LDL-C和TG水平，并提升HDL-C水平。對于他汀類藥物不耐受或LDL-C未達(dá)標(biāo)的患者，可考慮聯(lián)合使用膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑等其他降脂藥物。共識實(shí)施中的實(shí)際問題探討特殊人群血脂管理對于老年人、糖尿病患者、慢性腎臟病患者等特殊人群，血脂管理策略需根據(jù)具體情況調(diào)整。例如，老年人可能因肝腎功能減退而對藥物代謝產(chǎn)生影響，需密切監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源有限問題基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在血脂管理中面臨資源有限、檢測設(shè)備不足等挑戰(zhàn)。專家建議通過培訓(xùn)基層醫(yī)生、推廣簡易血脂檢測方法等方式提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)血脂管理能力?；颊咭缽男耘c生活方式干預(yù)提高患者依從性是血脂管理的重要一環(huán)。生活方式干預(yù)如合理膳食、體重控制和增加身體活動可顯著改善血脂水平，但需長期堅(jiān)持。專家建議通過健康教育、定期隨訪等方式提高患者自我管理能力。030201血脂檢測項(xiàng)目主要包括TC、LDL