執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-肺結(jié)核

肺結(jié)核

一、病因

結(jié)核病在人群中的傳染源主要是結(jié)核病患者，即痰直接涂片呈陽性者，主要通過咳嗽、

大聲談話等方式把含有結(jié)核分枝桿菌的微滴排到空氣中而傳播。飛沫傳播是肺結(jié)核重栗的傳

播途徑，經(jīng)消化道和皮膚等其他途徑傳播現(xiàn)已罕見。

二、發(fā)病機(jī)制

1.分類

1.1分類結(jié)核桿菌分為結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌、非洲分枝桿菌、田鼠分枝桿菌。

1.2最常見致病菌人肺結(jié)核的致病菌90%以上為結(jié)核分枝桿菌。

1.3結(jié)核桿菌的分群

A菌群：快速繁殖,細(xì)菌數(shù)量大，易產(chǎn)生耐藥變異菌

B菌群：半靜止?fàn)顟B(tài)，是實(shí)現(xiàn)滅菌目標(biāo)的關(guān)鍵

C菌群：半靜止?fàn)顟B(tài)，可有突然間歇性短暫的生長繁殖

D菌群：休眠狀態(tài)，不繁殖，數(shù)量很少

2.結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)時間一般為2s8周，結(jié)核分枝桿菌的成分復(fù)雜，主要成分：類脂質(zhì)、蛋

白質(zhì)和多糖類。

2.1類脂質(zhì)

分枝桿菌酸：與抗酸染色性及細(xì)胞壁完整性有關(guān)

磷脂：有抗原性，促使單核細(xì)胞、類上皮細(xì)胞化、朗格漢斯巨細(xì)胞形成

蠟質(zhì)：免疫佐劑活性，引發(fā)集體遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)

索狀因子：對宿主有毒性，并有免疫左劑活性

硫脂：與結(jié)核分枝桿菌毒力有關(guān)，破壞宿主巨噬細(xì)胞功能

2.2蛋白質(zhì)：菌體蛋白質(zhì)以結(jié)合形式存在，是結(jié)核菌素的主要成分,誘發(fā)皮膚變態(tài)反應(yīng)。

2.3多糖類：菌體多糖與血清反應(yīng)等免疫應(yīng)答有關(guān)。

3.結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)結(jié)核分枝桿菌并不分泌毒素，而是通過

細(xì)胞免疫對人體組織造成破壞，體液免疫對控制結(jié)核分枝桿菌感染的作用并不重要。人體感

染結(jié)核分枝桿菌后，首先是肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞作出反應(yīng)，大量分泌IL-1、JL-6和TNF-a等細(xì)

胞因子導(dǎo)致吸引淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞積聚在結(jié)核分枝桿菌周圍-肉芽腫形成-限制結(jié)核分枝桿

菌擴(kuò)散并殺滅之。CD4+T細(xì)胞參與其中。

三、臨床表現(xiàn)和體征

1.臨床表現(xiàn)

全身表現(xiàn)：長期午后潮熱，即下午或傍晚體溫開始升高，部分患者有倦怠乏力、盜汗

局部表現(xiàn)：咳嗽、咳痰或痰中帶血是肺結(jié)核的常見可疑癥狀；約1/3的患者有咯血，多數(shù)患

者為痰中帶血（病灶毛細(xì)血管擴(kuò)張），中等量的咯血（小血管損傷或空洞血管瘤破裂）；結(jié)核灶

累及胸膜時可表現(xiàn)為胸痛，為胸膜性胸痛

2.體征

2.1病變范圍較小時可以沒有任何體征；滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時，則可以有肺實(shí)

變體征，如觸覺語顫增強(qiáng)、叩診濁音、聽診聞及支氣管呼吸音和細(xì)濕啰音。較大的空洞性病

變聽診也可以聞及支氣管呼吸音。

2.2有較大范圍的纖維條索形成時氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、叩診濁音、聽診呼吸音減

弱并可聞及濕啰音。結(jié)核性胸膜炎時有胸腔積液體征：氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓望診飽滿、

觸覺語顫減弱、叩診實(shí)音、聽診呼吸音消失。

四、分型

1.肺結(jié)核分型

I型：原發(fā)性肺結(jié)核：多見于兒童；上葉的下部和下葉的上部；啞鈴狀;肺門淋巴結(jié)腫大

II型：血型播散型肺結(jié)核：常見于嬰幼兒和青少年；粟粒狀結(jié)節(jié)狀；易發(fā)腦膜炎

川型：繼發(fā)性肺結(jié)核：繼發(fā)性肺結(jié)核最常見的是浸潤性肺結(jié)核

IV型：結(jié)核性胸膜炎：到達(dá)胸膜

V型：其他肺外結(jié)核：按部位來分,如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等

VI型：菌陰性肺結(jié)核：三次涂片及一次培養(yǎng)陰性

2.繼發(fā)性肺結(jié)核的分型

浸潤性肺結(jié)核：多發(fā)生在肺間和鎖骨下;X線：小片狀或斑點(diǎn)狀陰影

空洞性肺結(jié)核：凈化空洞;開放菌陰性綜合征

結(jié)核球：多由干酪樣病變吸收纖維膜包裹等

干酪性肺炎：多見于機(jī)體免疫力較差和體質(zhì)較弱者

纖維空洞型肺結(jié)核：最常見且傳染性最強(qiáng)的是傳播源；X線：肺門垂柳樣改變，縱隔向患側(cè)移位

五、實(shí)驗(yàn)室檢查

胸部X線檢查肺結(jié)核的首選檢查：多發(fā)生在上葉尖后段和下葉背段

痰涂片檢查簡單、快速、易行及可靠，但敏感性低，陽性說明痰中有結(jié)核桿菌

纖維支氣管鏡常用于診斷支氣管內(nèi)膜結(jié)核和淋巴支氣管痿的診斷

A.試PPD試驗(yàn)陽性，不能區(qū)分是結(jié)核感染還是卡介苗接種的免疫反應(yīng)；

B.PPD試驗(yàn)陽性，對于成人來說只能高度提示可能是肺結(jié)核，但不能確

結(jié)核菌素試驗(yàn)診；未接種卡介苗的嬰幼兒如果PPD試驗(yàn)陽性.則提示有肺結(jié)核；

C.嚴(yán)重的細(xì)菌感染包括重癥結(jié)核病，如栗粒性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎、

營養(yǎng)不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌癥等,PPD結(jié)果多為假陰性

六、治療

1.治療原則：全程、聯(lián)合、早期、規(guī)律、適量使用。

2.常用藥物：異煙月并（INH,H）、利福平（RFP,R）、毗嗪酰胺（PZA,Z）、乙胺丁醇（EMB,E）、

鏈霉素（SM,S）o

3.治療方案

3.1初治活動性肺結(jié)核治療方案：

每日用藥方案：2HRZE/4HR：即強(qiáng)化期2個月，每日頓服:HRZE；鞏固期4個月，每日頓服:HR

間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/M3R3：即強(qiáng)化期2個月，每周3次口服:HRZE；鞏固期4個月，每

周3次口服：HR

3.2復(fù)治活動性肺結(jié)核治療方案

每日用藥方案：2HRZSE/（6~10）HRE：即強(qiáng)化期2個月，每日頓服:HRZSE；鞏固期6?10個

月，每日頓服：HRE

間歇用藥方案：2H3R3Z3s3E3/（6~10）H3R3E3:即強(qiáng)化期2個月.每周3次口服:HRZSE；鞏固期

6~10個月，每周3次口服:HRE

4.各種藥物作用及副作用

藥物簡寫種類殺菌機(jī)制副作用

異煙腓INH,H全殺菌劑抑制結(jié)核菌DNA與細(xì)胞壁的合成周圍神經(jīng)炎

利福平RFP,R全殺菌劑抑制結(jié)核菌體的核糖核酸多聚酶肝毒性

毗嗪酰胺PZA,Z半殺菌劑細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境高尿酸血癥

乙胺丁醇EMB,E抑菌劑—視神經(jīng)炎

鏈霉素SM,S半殺菌劑細(xì)胞外堿性環(huán)境耳、腎毒性

5.不同類型的結(jié)核桿菌對抗結(jié)核的藥物的敏感性

A菌群：異煙月并對快速生長的細(xì)菌作用最強(qiáng)

B菌群：毗嗪酰胺最為有效

C菌群：利福平最為有效

D菌群：藥物不起作用，需依賴機(jī)體免疫機(jī)制清除

6.耐多藥肺結(jié)核(MDR-TB)的治療

6.1詳細(xì)了解患者用藥史，該地區(qū)常用抗結(jié)核藥物和耐藥流行情況；

6.2盡量做藥敏試驗(yàn)；

6.3嚴(yán)格避免只選用一種新藥加到原失敗方案；

6.4WH0推薦盡可能采用新一代的氟喳諾酮類藥物；

6.5不使用交叉耐藥的藥物；

6.6治療方案至少含4種二線的敏感藥物；

6.7至少包括毗嗪酰胺、氟喳諾酮類、注射用卡那霉素或阿米卡星、乙硫或丙硫異煙隊和PAS

或環(huán)絲胺酸；

6.8藥物劑量依體重決定；

6.9加強(qiáng)期應(yīng)為8個月，總治療期為20個月或更長，以治療效果決定。監(jiān)測治療效果最好以

痰培養(yǎng)為準(zhǔn)。

7.其他治療

7.1咯血：少量咯血給予氨基乙酸、氨甲苯酸等藥物止血；大咯血首選垂體后葉素5~10IU加

入25%葡萄糖溶液40mL中緩慢靜脈注射，一般為15s20min,然后將垂體后葉素加入5%葡萄

糖液按