《中國心力衰竭診斷和治療指南 2024》要點解讀

《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》要點解讀2024.0704

心衰合并癥的治療03

HFmrEF

和HFpEF

治療02

HFrEF的治療01

心衰分類和診斷標準更新CONTENTS心衰分類和診斷標準更新■新版指南對心衰的分類和診斷標準進行了更新。在臨床實踐和研究中，根據(jù)患者左心室射血分數(shù)(LVEF)

的

不

同和治療后的變化，將心衰分為：①射血分數(shù)降低的心衰(HFrEF)、②射血分數(shù)改善的心衰(HFimpEF)、③射血分數(shù)輕度降低的心衰(HFmrEF)④射血分數(shù)保留的心衰(HFpEF)。■此次分類將HFimpEF

(定義為既往LVEF≤40%

且隨訪期間LVEF>40%并較基線增加≥10%)作為HFrEF

的亞組，

強調(diào)LVEF

改善并不代表心肌受損完全恢復(fù)或左心室功能恢復(fù)正常，臨床醫(yī)生能夠明確HFimpEF

患者仍需維持原

有的HFrEF治療。■臨床研究顯示，

LVEF

在41%~49%范圍內(nèi)的患者可從HFrEF

藥物治療中獲益，因此將既往“射血分數(shù)中間值的心

衰”重新命名為HFmrEF,更貼近此類心衰患者的臨床和病理生理特征。心

衰

分

類

和

診

斷

標

準

更

新HFrEF

的治療■新版指南強調(diào)了“新四聯(lián)”是慢性HFrEF

患者治療的基石，均為“I,A”

推薦?；颊呓邮苌鲜鲋委熀罂筛鶕?jù)相應(yīng)

的臨床情況選擇維立西呱、伊伐布雷定或地高辛等藥物及器械治療?！鲫P(guān)鍵研究，DAPA-HF

研究、EMPEROR-Reduced

研究及VICTORIA研究為HFrEF

患者的臨床藥物應(yīng)用策略提供

了新的強有力的證據(jù)支持。◆DAPA-HF研究結(jié)果表明，在標準治療的基礎(chǔ)上，與安慰劑相比，達格列凈可降低HFrEF患者的心血管死亡或心衰惡化風(fēng)險

26%,降低全因死亡風(fēng)險17%?！鬍MPEROR-Reduced研究表明，恩格列凈可降低HFrEF患者心血管死亡或因心衰住院的復(fù)合事件風(fēng)險25%。新版指南建議無論HFrEF患者是否合并糖尿病，除非有禁忌證或不耐受，鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑(SGLT2i)(恩格列凈、達格列凈)均可

用于HFrEF的治療(I,A),標志著心衰治療由“金三角”轉(zhuǎn)變?yōu)椤靶滤穆?lián)”,即對于所有HFrEF患者，應(yīng)盡早使用腎素-血管緊張

素系統(tǒng)抑制劑(RASI)、β

受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑(MRA)

和SGLT2i,以降低患者死亡率。H

F

r

E

F

的

治

療■

傳統(tǒng)方法是按照過去40年中各類藥物臨床試驗的時間依次用藥。①首先從血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)

開始，②其次是β受體阻滯劑，③再次是MRA、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI),④最后是SGLT2i;■在開始下一類藥物治療前，應(yīng)先將每種藥物滴定至臨床試驗中的目標劑量?！鋈舭凑丈鲜雠判蚍椒?，在開始下一個治療前優(yōu)先考慮滴定每種藥物至目標劑量，則可能需要6個月及以上才能用

上所有推薦的治療藥物?！鋈欢芯恳炎C實，基礎(chǔ)藥物在開始治療后的30

d內(nèi)即可降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，延遲治療將導(dǎo)致不必要的住

院和死亡。H

F

r

E

F

的

治

療

-

改

善

預(yù)

后

藥

物

的

使

用■對于有淤血癥狀和/或體征的心衰患者，首先行利尿劑治療，

再根據(jù)患者臨床情況(血壓、心率、心功能、腎功能和血鉀)選擇可耐受的藥物進行啟動，由于β受體阻滯劑是治

療心衰的有效藥物，特別在降低猝死發(fā)生率方面，而SGLT2i可顯著降低心衰的住院風(fēng)險，可降低β受體阻滯劑

使用后短期內(nèi)心衰惡化的發(fā)生風(fēng)險，特別是此兩種藥物對

血壓的影響小、對腎功能要求低、不升高血鉀，大多數(shù)

HFrEF患者可耐受，因此通常作為抗心衰治療的第一步應(yīng)

用藥物；■

在之后的1～2周內(nèi)，考慮加入RASI,如果血壓>100mmHg(1mm

Hg=0.133kPa),通常選擇ARNI,

反之選擇

ACEI?！鲇窭垢绱髮W(xué)心血管醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所Mcmurray

教授已于Circulation發(fā)表了抗心衰貫序

用藥的全新建議：①

每種抗心衰藥物均具有其獨特療效，無法被其他藥

物取代；②

低劑量起始即可降低患病率和死亡率；③

聯(lián)合用藥策略優(yōu)于原藥物劑量增加策略；④

考慮到所有藥物均能在30d內(nèi)看到療效，因此應(yīng)在4

周內(nèi)起始；■另外，采用恰當?shù)男蜇炗盟幉呗赃€可改善藥物安全性和耐受性?？剐乃ヘ炐蛴盟幱杏傺Y狀和或體征的心衰患者HFrEF

的治療■血鉀正常且腎功能未嚴重受損的患者，則在第二

步的1~2周內(nèi)添加MRA。■ARNI和SGLT2i

可改善腎功能和穩(wěn)定血鉀，可能增

加患者對MRA的耐受性。■若患者存在嚴重低血壓，可考慮在第二步使用

MRA,

而延緩RASI

的使用?！?/p>

由于心衰患者的臨床情況不同，起始治療的藥物

也不盡一致，但原則為早期多通路聯(lián)合起始用藥，

之后逐漸滴定至各自的目標劑量或最大耐受劑量，

以使患者最大獲益?！鼍S立西呱是可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑(sGC),可直接

干預(yù)細胞信號機制障礙，通過修復(fù)NO-sGC-cGMP通路，發(fā)揮抗心肌肥大、纖維化以及改善內(nèi)皮功能等有益作用。VICTORIA研究證實，對于LVEF<45%、

近期發(fā)生過心衰

加重事件的患者，維立西呱可進一步降低心血管死亡和因

心衰住院的絕對風(fēng)險約4.2%,而全因死亡率無統(tǒng)計學(xué)差異?！龌赩ICTORIA

研究，對于近期發(fā)生過心衰加重事件、NYHA心功能Ⅱ~IV級

，LVEF<45%的心衰患者，新版指

南推薦：在標準治療的基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱(

Ⅱa

,

B),推薦級別高于歐美指南(Ⅱb)。血鉀正常且腎功能未嚴重受損的患者維立西呱的應(yīng)用HFrEF

的治療維立西呱的應(yīng)用■

對于所有NYHA

心功能Ⅱ~IV

級、LVEF<45%

的心衰患者，新版指南推薦：可考慮在標準治療的基礎(chǔ)上加用維立西呱，以降低

心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(Ⅱb,C)。因為在臨床實踐中，很大一部分患者因血壓、心率、腎功能和血鉀問題，不能服用改

善預(yù)后的藥物(新四聯(lián)),或僅可使用較低劑量?！鼍S立西呱具有與新四聯(lián)藥物完全不同的全新機制，使多通路聯(lián)合治療選擇更多、干預(yù)更全面，獨特的作用機制和代謝途徑使得

其藥物相互作用少、血壓影響小，且不影響血鉀和腎功能，可廣泛應(yīng)用于心衰患者。在臨床實踐中，維立西呱可更早應(yīng)用于HFrEF

患者，而無需等到患者出現(xiàn)心衰加重或住院后再啟用?！瞿壳罢谶M行的VICTOR

試

驗(NCT05093933)比較了維立西呱與安慰劑在穩(wěn)定HFrEF

患者中的臨床療效，期待該研究可為維

立西呱在心衰患者中的應(yīng)用帶來更堅實的證據(jù)。HFrEF

的治療HFmrEF和HFpEF治療■EMPEROR-Preserved

研究顯示，恩格列凈可顯

著降低HFmrEF和HFpEF患者的心血管死亡和心衰

再住院的首要復(fù)合終點。■DELIVER

研究同樣顯示，達格列凈可顯著降低HFmrEF和HFpEF患者的心血管死亡和心衰再住院

的首要復(fù)合終點，再次驗證了SGLT2i對于LVEF>40%心衰患者的良好治療效果，同時也驗證了SGLT2i對全射血分數(shù)心衰患者的有效性和安全性?！?/p>

對

于SGLT2i

治療慢性HFmrEF

患者、慢性HFpEF

患者，新版指南均給出了“I,A”推薦?！?/p>

目前對于確診為慢性心衰的患者，藥物治療策

略應(yīng)首先考慮：針對心衰病因、誘因和合并癥

的治療，多數(shù)患者需使用利尿劑，無禁忌證時

均需使用SGLT2i,

然后再根據(jù)LVEF分類使用

具有證據(jù)支持可改善臨床事件的藥物?！鲈趯嵺`工作中，超聲心動圖的可及性不及胸片和血液檢查，因此根據(jù)患者癥狀、體征、胸片

和/或利鈉肽檢查考慮心衰時，即可早期啟動利

尿和SGLT2i

治療。H

F

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H

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治

療心衰合并癥的治療新版指南特別新增了HFrEF

合并心房顫動(AF)患者的治療流程圖。心衰與AF在臨床上互為因果，心衰合并AF

不僅導(dǎo)致較高的再住院

率，同時也伴隨著高死亡率。除抗凝治療和共病的規(guī)范管理外，越來越多的證據(jù)表明，節(jié)律控制可使此類患者整體獲益?！缎姆款潉釉\斷和治療中國指南》指出，對于AF早期或合并心衰的患者，應(yīng)積極采取早期節(jié)律控制策略。一項納入18項RCT的薈萃分析

顯示，導(dǎo)管消融可顯著降低AF患者的全因死亡率，且主要由AF合并HFrEF患者獲益明顯所致。AF合并HFrEF患者行導(dǎo)管消融恢復(fù)竇性

心律后，其左心室功能及纖維化程度顯著改善。因

此，對于AF導(dǎo)致心衰的患者，行導(dǎo)管消融治療可能會更大程度地改善左心室功能及預(yù)

后。對于合并HFpEF

的AF患者，節(jié)律控制有助于改善其心血管死亡和卒中風(fēng)險，尤其在HFpEF早期。不僅如此，2023年發(fā)表的CASTLE-HTx研究顯示，AF導(dǎo)管消融治療可降低終末期心衰患者具有心臟移植指征的復(fù)合終點，包括總死亡率、心衰惡化需緊急心臟移植或緊急

植入左心室輔助裝置為心臟移植過渡的發(fā)生率。該研究結(jié)果提示，即使對于終末期心衰患者，AF也是心衰惡化的重要危險因素之一，可

通過導(dǎo)管消融治療予以糾正，使患者病情趨于穩(wěn)定。心房顫動HFrEF和HFpEF患者中鐵缺乏的發(fā)生率約為54%和56%。鐵缺乏不僅降低心衰患者的運動耐量和生活質(zhì)量，而且是導(dǎo)致全因死亡和再住院率增加的獨立危險因素，無論是否合并貧血。然而，在目前的臨床診療中，心衰合并鐵缺乏尚未得到足夠

重視，尤其在不伴有貧血的單純性鐵缺乏患者中更為常見。新版指南建議對所有心衰患者定期檢查全血細胞計數(shù)、血清鐵蛋白濃度和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，以判斷是否存在貧血或缺鐵(1,C)。在慢性心衰患者中，絕對鐵缺乏定義為鐵蛋白<100

μg/L,相對鐵缺乏定義為鐵蛋白100～299pg/L且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%。對于HFrEF

合并鐵缺乏的患者，靜脈補鐵治療的臨床循證之路可謂充滿荊棘。既往的一些RCT研究先后證實了補鐵治療(主要是羧基麥芽糖鐵針劑)可顯著改善HFrEF患者的生活質(zhì)量，緩解心衰癥狀。2022年，評估靜脈補鐵治療在LVEF<50%急性心衰患者中作用的AFFIRM-AHF

研究顯示，接受羧基麥芽糖鐵靜脈治療后，心衰患者再住院的風(fēng)險顯著降低，而心血管死亡率未顯著降低。鐵缺乏04020301IRONMAN研究顯示，在LVEF≤45%的慢性心衰患者中，接受異麥芽糖酐鐵靜脈治療后心衰患者住院和心血管死亡的復(fù)合終點并未顯著降低；由于該研究在COVID-19期間開展，在一定程度上受到疫情的影響，敏感性分析發(fā)現(xiàn)異麥芽糖酐鐵組復(fù)合終點事件的發(fā)生風(fēng)險較對照組下降24%。薈萃分析也顯示，靜脈補充鐵劑可顯著降低復(fù)合終點事件(

心衰住院和心血管死亡)的發(fā)生率。因此，2023年歐洲心臟病

學(xué)

會(ESC)發(fā)布的心衰指南指出，合并鐵缺乏且LVEF<50%

的心衰患者采用靜脈補鐵治療可改善癥狀，提高生活質(zhì)量

(I

,A),可能減少心衰住院風(fēng)險(Ⅱa,A)。在臨床實踐中，合并鐵缺乏的HFrEF

患者是否進行靜脈補鐵治療，需全面考慮轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度水平、生活質(zhì)量和癥狀、其他改善預(yù)后藥物的可及性等，權(quán)衡其利弊。目前，尚無研究證示補鐵在HFpEF

患者中可以獲益。最新研究顯示，心衰結(jié)局可能與轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%更密切，不依賴于鐵蛋白水平。因此，對于LVEF<50%、鐵缺乏且具有癥狀的心衰患者，新版指南推薦考慮靜脈補鐵，以降低心衰住院的風(fēng)險(Ⅱb,B)。鐵

缺

乏070605■心臟淀粉樣變(CA)

是指淀粉樣蛋白沉積在心肌細胞間質(zhì)導(dǎo)致的心肌病，是HFpEF/HfmrEF

的病因之一。■最常見的2種類型為：◆免疫球蛋白輕鏈(AL)◆轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白(ATTR)

淀粉樣變，

遺傳型或野生型。

■由于淀粉樣變相對罕見，臨床醫(yī)師對此疾病缺乏足夠認識和規(guī)范診斷，因此存在嚴重漏診及誤診?！?/p>

CA的發(fā)病率常被低估，特別是在特殊人群中。■CA

預(yù)后差，AL-CA

確診后平均生存期為24個月，ATTR-CA

為31~69個月，因此早期診治對預(yù)后至關(guān)重要。■當臨床懷疑CA時，需啟動進一步檢查，包括血清和尿液免疫固定電泳以及血清游離輕鏈檢測(I,B)。■檢查異常者，需血液科會診，必要時可進一步行心臟外組織活檢或心內(nèi)膜心肌活檢以明確診斷；血液檢查陰性者，

則考慮行99Tcm磷酸鹽衍生物骨顯像(I,B),若心肌攝取為2級或3級，則診斷為ATTR-CA的特異度為100%,

此時無需行組織活檢。■確診為ATTR-CA

后，需進行基因檢測以明確是否存在轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白基因突變，以便進行家系篩查(I,B

)。心

臟

淀

粉

樣

變■

何種情況下需考慮CA

可能■

CA

的臨床表現(xiàn)主要為心衰和心律失常，超聲心動圖檢查通常表現(xiàn)為左心室肥厚(≥12

mm)

及LVEF>40%~50%,且出現(xiàn)下述特征至少1項