診斷性神經(jīng)阻滯

診斷性神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯已廣泛應(yīng)用于疼痛治療，成了疼痛科治療方法的主體，并且在許多病例中有利于疼痛的正確診斷或預(yù)后的判定，尤其適用于那些以定形性診斷方法難以做出診斷的疼痛。診斷性神經(jīng)阻滯的理論基礎(chǔ)進(jìn)行診斷性神經(jīng)阻滯的前提是對(duì)所有適應(yīng)于進(jìn)行神經(jīng)阻滯的患者，進(jìn)行診斷上所必要的詳細(xì)病例記錄、查體、臨床病理檢查、放射學(xué)檢查，若能做心理學(xué)評(píng)價(jià)和MMPI則更好。用上述的方法也難以確定疼痛原因時(shí)，可考慮進(jìn)行診斷性神經(jīng)阻滯。差異性硬膜外/蛛網(wǎng)膜下腔阻滯則只適用于部分疼痛患者的診斷，例如下肢、上腹部、骨盆、腰部等局限部位的疼痛。其方法有單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、連續(xù)硬膜外阻滯。連續(xù)法的優(yōu)點(diǎn)是，不必將穿刺針留置于體內(nèi)維持長(zhǎng)久側(cè)臥位。硬膜外阻滯較蛛網(wǎng)膜下腔阻滯效果出現(xiàn)得緩慢且其效果的結(jié)果不準(zhǔn)。在施行此法時(shí)必須于急救準(zhǔn)備齊全的情況下（監(jiān)測(cè)、靜脈開通、氣道通暢器具等）進(jìn)行。在選用單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)，穿刺針須留在體內(nèi)、維持側(cè)臥位的情況下進(jìn)行檢查，為使患者不知道注入什么藥物，注射器的樣子、大小必須相同。在注入藥物前、注射后5min，用針作感覺(jué)試驗(yàn)，用皮膚溫度探針測(cè)溫，并且用交感神經(jīng)性電流反應(yīng)來(lái)檢查交感神經(jīng)功能狀態(tài)。蛛網(wǎng)膜下或硬膜外均在首次注入安慰劑（placebo），即對(duì)照劑。一般用0.9%生理鹽水。如果依此獲得止痛效果，則評(píng)價(jià)患者為“安慰劑反應(yīng)者”，但這并不完全否認(rèn)器質(zhì)性病變，理由是器質(zhì)性病變所致的疼痛患者中，約30％～35％具有安慰劑效果，當(dāng)然安慰劑效應(yīng)是一過(guò)性的。若獲得長(zhǎng)期止痛效果者，則屬于心理性疼痛的可能性很大。其次用低濃度局部麻醉藥進(jìn)行疼痛部位交感神經(jīng)阻滯，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯選用0.25%普魯卡因，硬膜外阻滯選用0.5%利多卡因。如果出現(xiàn)交感神經(jīng)阻滯的體征，在感覺(jué)正常的情況下獲止痛效果，則表示疼痛與交感神經(jīng)有關(guān)，因而對(duì)交感神經(jīng)阻滯起了反應(yīng)。交感神經(jīng)阻滯后若仍殘留疼痛，則選用較高濃度局部麻醉藥進(jìn)行阻滯，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯選用0.5%普魯卡因，硬膜外阻滯選用1%利多卡因。用針刺皮確認(rèn)感覺(jué)消失后疼痛消失，則可斷定這是體神經(jīng)源性疼痛，治療可選用末梢神經(jīng)阻滯。感覺(jué)神經(jīng)阻滯也得不到止痛效果時(shí)，可再次注入高濃度局部麻醉藥，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯選用1%或更高濃度的普魯卡因，硬膜外阻滯選用2%利多卡因，依次完全阻斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。如果此法可獲得止痛效果，則可認(rèn)為這是軀體神經(jīng)源性疼痛，宜選用末梢神經(jīng)阻滯。如果軀體神經(jīng)雖被完全阻滯也得不到止痛效果，則可認(rèn)為疼痛原因位于比阻滯部位更高的中樞側(cè)，此時(shí)則末梢神經(jīng)阻滯、末梢部手術(shù)均為無(wú)效。用上述方法達(dá)不到止痛效果，常見(jiàn)于中樞神經(jīng)障礙、大腦化、假病、心理性疼痛。差異性蛛網(wǎng)膜下腔/硬膜外阻滯的合并癥有：頭痛、腰痛、出（硬膜外血腫）、交感神經(jīng)阻滯所致的血壓下降。因此，在做此法前事先向患者交代為好。（二）診斷性神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用方法診斷性神經(jīng)阻滯可用于任何部位的疼痛，即其應(yīng)用范圍較差異性蛛網(wǎng)膜下腔/硬膜外阻滯更廣，特別是可以選擇性只阻滯交感神經(jīng)，又能預(yù)測(cè)以診斷神經(jīng)阻滯可不可以達(dá)到永久性地阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)通路而獲得止痛。選擇疼痛起源最有可能的部位，如表1。例如，當(dāng)與交感神經(jīng)系有關(guān)的面部疼痛時(shí)，可用星狀神經(jīng)節(jié)止痛。若與體神經(jīng)有關(guān)的三叉神經(jīng)痛時(shí)，可選用板月神經(jīng)節(jié)或三叉神經(jīng)分支阻滯來(lái)止痛。首次的診斷性神經(jīng)阻滯的藥物為安慰劑0.9%生理鹽水，若出現(xiàn)止痛效果也不能完全否認(rèn)有器質(zhì)性病變，但是有器質(zhì)性病因的很多患者，其效果是短暫的，而用安慰劑阻滯后長(zhǎng)期有效時(shí)，則可認(rèn)為是心理性疼痛。用安慰劑獲止痛效果后，下一步要作交感神經(jīng)阻滯。例如，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能選擇性地阻斷支配頭、頸、上肢的交感神經(jīng)，而不能阻斷體神經(jīng)。在下診斷之前，首先確認(rèn)疼痛部位的交感神經(jīng)阻滯是否已成功，為此查看皮膚溫度是否上升，交感神經(jīng)電反應(yīng)是否消失，還應(yīng)確認(rèn)感覺(jué)并未被阻滯。如果交感神經(jīng)阻滯后獲止痛效果，則應(yīng)反復(fù)進(jìn)行交感神經(jīng)阻滯，依次改善疼痛達(dá)到治痛目的。若用交感神經(jīng)阻滯達(dá)不到除痛時(shí)，可阻滯該疼痛部位的體神經(jīng)。例如，用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯不能消除手部疼痛，則可選用臂叢神經(jīng)阻滯或相應(yīng)的各部位末梢神經(jīng)阻滯，如此做，在很多情況下疼痛會(huì)消失。選用體神經(jīng)阻滯后疼痛消失時(shí)，則可反復(fù)進(jìn)行該神經(jīng)阻滯來(lái)治痛。應(yīng)該指出，末梢神經(jīng)包括著交感神經(jīng)，因此為搞清引發(fā)疼痛的機(jī)制，應(yīng)首選交感神經(jīng)阻滯為好，然而某些病例的疼痛機(jī)制卻很復(fù)雜，與交感神經(jīng)和體神經(jīng)均有關(guān)。如果