DB32T-居民健康檔案開放規(guī)范

Q/LB.□XXXXX-XXXXDB32/T目次TOC\o"1-1"\h\t"標準文件_一級條標題,2,標準文件_附錄一級條標題,2,"1范圍 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語和定義 14總體要求 15開放內(nèi)容 26開放對象 57數(shù)據(jù)形式與質(zhì)量要求 58管理要求 5

前言本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔識別專利的責任。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康標準化技術(shù)委員會提出并歸口。本文件起草單位：江蘇省疾病預防控制中心，南京市疾病預防控制中心，江蘇省衛(wèi)生健康信息中心，徐州豐縣衛(wèi)生健康委員會，鹽城射陽市衛(wèi)生健康委員會，國家衛(wèi)生健康委項目資金監(jiān)管中心、南京市雨花臺區(qū)衛(wèi)生健康委員會、南京市雨花臺區(qū)城市數(shù)字治理中心、南京市雨花臺區(qū)西善橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心、蘇州市相城區(qū)第三人民醫(yī)院、海南醫(yī)科大學、深圳市疾病預防控制中心、廣州市疾病預防控制中心、云南省疾病預防控制中心。本文件主要起草人：沈雅、徐金水、沈征鍇、王志勇、陸家發(fā)、史強、朱亞伯、王競波、李暉、薛烽、趙金、崔益富、馬慶華、劉玉梅、田冶、劉剛、利耀輝、田子穎。居民健康檔案開放規(guī)范范圍本文件制定了居民健康檔案開放的總體要求、開放內(nèi)容、開放對象、數(shù)據(jù)形式與質(zhì)量要求、管理要求等具體要求。本文件適用于各級衛(wèi)生健康行政部門管理居民健康檔案開放。規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T448-2014基于居民健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺技術(shù)規(guī)范WS/T790-2021區(qū)域衛(wèi)生信息平臺交互標準國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。居民健康檔案Residents'healthrecords記錄每個人從出生到死亡的所有生命體征的變化，以及自身所從事過的與健康相關(guān)的一切行為與事件的檔案。具體內(nèi)容包括每個人的生活習慣、以往病史、診治情況、家族病史、體檢結(jié)果及疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和轉(zhuǎn)歸的過程等。居民健康檔案開放Openingofresidents'healthrecords在保障個人信息安全的前提下，根據(jù)各地基層信息化和電子健康檔案建設水平以及居民健康服務實際需求，通過智能客戶端、電視、APP、網(wǎng)站等形式開放，居民隨時查詢個人健康檔案信息、及時了解掌握個人健康狀況?？傮w要求居民健康檔案開放工作實行統(tǒng)一標準、分級管理。各級衛(wèi)生健康行政部門負責轄區(qū)內(nèi)居民健康檔案開放工作的統(tǒng)籌規(guī)劃、組織協(xié)調(diào)、統(tǒng)一制度、監(jiān)督指導。居民常住地所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、村衛(wèi)生室負責首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案；其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務信息及時匯總、更新至居民健康檔案。各級基于居民健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺應符合WS/T448-2014、WS/T790-2021，才可以通過各種形式對居民開放健康檔案。開放內(nèi)容下文中所有標*內(nèi)容為可選項?；窘】敌畔⒅饕ㄈ丝趯W信息、健康管理信息、基礎(chǔ)健康信息、家庭醫(yī)生簽約信息等內(nèi)容?；窘】敌畔⒎从沉藗€人固有特征，內(nèi)容相對穩(wěn)定、客觀性強。人口學信息姓名、性別、出生日期、身份證號、現(xiàn)住址、工作單位、本人電話、聯(lián)系人姓名、聯(lián)系人電話健康管理信息檔案編號、建檔單位、建檔單位聯(lián)系電話、建檔人、建檔日期、責任醫(yī)生基礎(chǔ)健康信息血型、接觸史、藥物過敏史、既往史（疾病史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、住院史*）、家族史、遺傳病史、殘疾情況家庭醫(yī)生簽約信息*簽約機構(gòu)名稱、簽約機構(gòu)團隊名稱、簽約家庭醫(yī)生、家庭醫(yī)生聯(lián)系電話、簽約日期、簽約有效期、簽約家醫(yī)服務包名稱醫(yī)療服務近三年內(nèi)居民個人因疾病或健康問題所接受的相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務活動基本情況的簡要記錄。門急診記錄就診日期、門急診編號、主訴、現(xiàn)病史、診斷、診斷醫(yī)生、就診機構(gòu)、就診科室處方記錄門急診處方信息處方開立醫(yī)生、處方開立日期、藥物名稱、藥物劑型、藥品規(guī)格、用藥途徑、用藥劑量、用藥頻率住院記錄出院小結(jié)包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名檢查記錄門急診號/住院號、檢查報告單編號、姓名、性別、年齡、檢查時間、檢查部位、影像所見、診斷意見、報告醫(yī)生、審核醫(yī)生、報告時間檢驗記錄門急診號/住院號、檢驗報告單編號、姓名、性別、年齡、送檢時間、標本類型、檢驗項目、檢驗結(jié)果、參考值、送檢醫(yī)生、報告時間、檢驗者、審核者轉(zhuǎn)診記錄雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出單：申請轉(zhuǎn)診機構(gòu)、申請科室*、轉(zhuǎn)診醫(yī)生、申請轉(zhuǎn)診日期；接受轉(zhuǎn)診機構(gòu)、接受轉(zhuǎn)診科室*、初步印象、主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）、主要既往史、治療經(jīng)過、接受轉(zhuǎn)診日期雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)單：接受轉(zhuǎn)回機構(gòu)、接受轉(zhuǎn)回醫(yī)生、申請轉(zhuǎn)回醫(yī)生、申請轉(zhuǎn)回日期；申請轉(zhuǎn)回機構(gòu)、診斷結(jié)果、主要檢查結(jié)果、治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復建議、接受轉(zhuǎn)回日期體檢報告文中提及體檢報告內(nèi)容為《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》中基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的健康體檢要求，包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。若為二級以上醫(yī)療機構(gòu)提供的體檢服務，按照本機構(gòu)的體檢報告上傳體檢內(nèi)容?；拘畔⑿彰?、編號、體檢日期、體檢機構(gòu)檢查內(nèi)容癥狀無癥狀、頭痛、頭暈、心悸、胸悶、胸痛、慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、多飲、多尿、體重下降、乏力、關(guān)節(jié)腫痛、視力模糊、手腳麻木、尿急、尿痛、便秘、腹瀉、惡心嘔吐、眼花、耳鳴、乳房脹痛、其他一般狀況體溫、脈率、呼吸頻率、血壓、身高、體重、腰圍、體質(zhì)指數(shù)生活方式體育鍛煉、飲食習慣、吸煙情況、飲酒情況、職業(yè)病危害因素接觸史臟器功能口腔、視力、聽力、運動功能查體眼底、皮膚、鞏膜、淋巴結(jié)、肺、心臟、腹部、下肢水腫、足背動脈搏動*、肛門指診*、乳腺*、婦科*（外陰、陰道、宮頸、宮體、附件）、其他*輔助檢查血常規(guī)*、尿常規(guī)*、空腹血糖*、心電圖*、尿微量白蛋白*、大便隱血*、糖化血紅蛋白*、乙型肝炎表面抗原*、肝功能*、腎功能*、血脂*、胸部x線胸片*、B超*、宮頸涂片*、其他*現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病、腎臟疾病、心臟疾病、血管疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、其他系統(tǒng)疾病健康評價體檢無異常、有異常健康指導 納入慢性病患者健康管理、建議復查、建議轉(zhuǎn)診危險因素控制戒煙、健康飲酒、飲食、鍛煉、減體重、建議接種疫苗、其他公共衛(wèi)生服務預防接種免疫規(guī)劃預防接種信息接種證編號*、兒童身份證*、兒童姓名、性別、出生日期、父親/母親姓名*、父親/母親電話、接種日期、疫苗名稱、疫苗批號*、疫苗生產(chǎn)企業(yè)、接種組織形式*、接種途徑*、接種部位、劑次、接種機構(gòu)、接種人員非免疫規(guī)劃預防接種信息疫苗名稱、針次、接種機構(gòu)、接種日期老年人健康管理老年人健康狀態(tài)自我評估情況*滿意、基本滿意、說不清楚、不太滿意、不滿意老年人生活自理能力評估可自理、輕度依賴、中度依賴、不能自理老年人認知功能情況粗篩陰性、粗篩陽性老年人情感狀態(tài)粗篩陰性、粗篩陽性老年人中醫(yī)藥健康管理記錄*體質(zhì)類型、中醫(yī)藥保健指導高血壓患者健康管理高血壓患者隨訪姓名、編號、隨訪日期、癥狀（無癥狀、頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻衄出血不止、四肢發(fā)麻、下肢水腫）、體征（血壓、體重、體質(zhì)指數(shù)、心率、其他）、生活方式指導（日吸煙量、日飲酒量、運動、攝鹽情況、心理調(diào)整、遵醫(yī)行為）、輔助檢查、服藥依從性、藥物不良反應、此次隨訪分類、用藥情況（藥物名稱、用法用量）、轉(zhuǎn)診（原因、機構(gòu)及科別）、下次隨訪日期、隨訪醫(yī)生簽名2型糖尿病患者健康管理2型糖尿病患者隨訪姓名、編號、隨訪日期、隨訪方式、癥狀（無癥狀、多飲、多食、多尿、視力模糊、感染、手腳麻木、下肢浮腫、體重明顯下降）、體征（血壓、體重、體質(zhì)指數(shù)、足背動脈搏動、其他）、生活方式指導（日吸煙量、日飲酒量、運動、主食、心理調(diào)整、遵醫(yī)行為）、輔助檢查（空腹血糖值、其他檢查）、服藥依從性、藥物不良反應、低血糖反應、此次隨訪分類、用藥情況（藥物名稱、用法用量、胰島素）、轉(zhuǎn)診（原因、機構(gòu)及科別）、下次隨訪日期、隨訪醫(yī)生簽名開放方式：在保障個人信息安全的前提下，開放居民個人基本信息及近三年醫(yī)療衛(wèi)生信息和公共衛(wèi)生服務記錄。開放對象居民健康檔案的開放對象為轄區(qū)內(nèi)常住居民（居住半年以上的戶籍及非戶籍居民）及其健康檔案授權(quán)人。數(shù)據(jù)形式與質(zhì)量要求數(shù)據(jù)隱私保護開放健康檔案應利用人臉、指紋等生物特征或向健康檔案聯(lián)系人手機號碼發(fā)送短信驗證碼等身份認證方式，授權(quán)居民個人登陸查詢。具有醫(yī)務人員訪問權(quán)限管理機制，健康檔案需經(jīng)授權(quán)后調(diào)閱，應對姓名、身份證、電話號碼等關(guān)鍵信息匿名化處理，并留存訪問記錄。居民可對健康檔案查詢權(quán)限和隱私進行設置，包括姓名、身份證、手機號、單次就診記錄等信息進行全部或部分內(nèi)容屏蔽隱藏。具備數(shù)據(jù)訪問警示功能，醫(yī)生訪問居民檔案數(shù)據(jù)時，通過短信等方式發(fā)送訪問記錄至相應居民。數(shù)據(jù)質(zhì)量要求居民健康檔案開放前所有檔案信息需經(jīng)過內(nèi)部質(zhì)控，建立數(shù)據(jù)標準及業(yè)務標準，從數(shù)據(jù)完整性、有效性、一致性等多方面進行數(shù)據(jù)規(guī)范性核查，通過校驗的數(shù)據(jù)方可開放。錯誤反饋機制對居民端和醫(yī)生端均應建立錯誤反饋通道，允許居民自行核對自身健康數(shù)據(jù)，居民在授權(quán)后可對聯(lián)系電話和現(xiàn)住址等個人基本信息進行修改。對存疑醫(yī)療數(shù)據(jù)可以提請修改，后臺對數(shù)據(jù)真實性、時效性等問題形成工單，明確責任主體，限期整改并對問題答復解決。管理要求統(tǒng)計功能開放機構(gòu)及檔案數(shù)量統(tǒng)計以縣（市、區(qū)）為單位，能匯總統(tǒng)計