靜脈血栓栓塞癥預防指南課件

骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南saeon.wSrBacn深靜脈血栓形成一肺栓塞

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一個需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism,VTE)

深靜脈血栓形成(Deepvenousthrombosis,DVT)肺血栓栓塞癥(Pulmonarythromboembolism,PTE)◆

VTE

=DVT

+PTE◆DVT與PTE

同一疾病在不同階段

不同部位的表現(xiàn)專用術(shù)語與定義肺栓塞

(PE):是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)

障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜

合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥(PTE):是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見的肺栓塞類

型，通常所稱的PE即指PTE

。專用術(shù)語與定義深靜脈血栓形成

(DVT):

是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及

其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥

(VTE):由

于PTE與DVT在發(fā)病機制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表

現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。專用術(shù)語與定義經(jīng)濟艙綜合征

(economyclasssyndrome,ECS):是

指由于長時間空中飛行，靜坐在狹窄而活動受限的空間內(nèi)，雙

下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生DVT和(或)PTE,又稱為機艙性血栓形成。長時間坐車(火車、汽車、馬車等)旅行也可以引起DVT和/或PTE,

所以廣義的ECS又稱為旅行者血栓形成。流行病學西方國家：VTE是繼冠心病、高血壓后第三位常見心血管疾病。年發(fā)病率：DVT1.0%PTE0.5%發(fā)病率：男性>女性(但在生育期婦女略高)。主要死因：心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭、復發(fā)性PTE。

病死率：僅次于冠心病和卒中。急性PTE:圍手術(shù)期和產(chǎn)褥期患者的首位死因，院內(nèi)非預期死

亡的常見原因。國內(nèi)對PE的警惕性不高，正確診斷率低，誤診率高。重癥住院患者病房PE

發(fā)病率達到25～45%。中國估算PE發(fā)生人數(shù)約120萬/年。84.076.557.0I45.040.0

亞洲研究

一

西方研究60.050.036.064.335.519.1手術(shù)后DVT的發(fā)生率Geertsetal.Chest2004;Leizoroviczetal.IntJAngiol2004;Piovellaetal.JThrombHaemost20056.02.7普外手術(shù)6.9髖部骨折術(shù)事

件

發(fā)

生

率

%11.3TKR0.0THR806040100200術(shù)式總發(fā)生率DVT(%)近端發(fā)生率PE(%)總發(fā)生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-850.1-1.7髖骨骨折46-600.3-7.5骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率較高一該人群處于VTE極高危狀態(tài)

國外常規(guī)血栓預防20余年5-2223-301.5-103-11參考文獻：靜脈血栓栓塞(VTE,venous

thromboembolism)的預防，第8版ACCP指

南

.Chest2008;133:381-453亞洲骨科大手術(shù)后DVT發(fā)病率AIDA研

究◆

02-07~03-03

亞洲19個中心407例患者THR175例(43.0%)TKR136例(33.4%)髖部骨折手術(shù)96例(23.6%)其中278例(77.6%)靜脈造影◆

入選中心中國：北京協(xié)和

北大人民

上海六院中國臺灣韓國

馬來

西

亞

菲

律

賓

印

尼

泰

國◆

結(jié)果

120例患者(43.2%)發(fā)生DVT國內(nèi)◆邱貴興等報道

THA

及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率

LMWH預防組

11.8%(8/68)未預防組

30.8%(16/52)兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)◆

余楠生等報道髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率20.6%(83/402)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率58.2%(109/187)人工關(guān)節(jié)置換VTE在中國并不少見言制陽院DVT發(fā)

生

率流行病學調(diào)查證實亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的DVT

發(fā)生率骨科大手術(shù)患者(包括髖、膝置換，髖部骨折

手術(shù))均為VTE極高危人群骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預防DVTPTE定義與分型1.PTE:內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨

床綜合征。2.肺梗塞：PTE發(fā)生肺出血或壞死者。3.大塊肺栓塞

(massivePTE):栓塞2個肺葉或以上，或小于

2個肺葉伴血壓下降者，SBP<90mmHg

或下降>40mmHg/15m以上

3.非大塊肺栓塞

(non-MPTE)與次大塊肺栓塞(submassivePTE

):右室運動功能減退者。4.肺動脈血栓形成：肺動脈原位血栓形成。癥

狀急性PTE呼吸困難：不明原因胸痛：胸膜炎性、心絞痛樣咳嗽咯血暈厥其他：煩躁不安、焦慮輕重不一!無特異性!體

征發(fā)熱：多為低熱呼吸系統(tǒng)征象：呼吸急促、干濕啰音、肺血管雜音、胸膜摩擦音、

胸腔積液心血管系統(tǒng)征象：心動過速、心律失常、肺動脈高壓、右心衰竭、低血壓、休克、心跳驟停最常見癥狀是呼吸困難，尤其是勞累性呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸困難、胸

痛、咯血三聯(lián)征者不足20%。臨床表現(xiàn)DVT的臨床表現(xiàn)□

1/2到2/3的DVT無癥狀□50%以上的下肢DVT患者物理檢查正?！趸贾[脹、周徑增粗、疼痛或壓痛

——注意測量雙側(cè)大小腿周徑□淺靜脈擴張□皮膚色素沉著□行走后患肢易疲勞或腫脹加重提高PTE臨床可能性判斷期

濱□栓塞部位多發(fā)多于單發(fā)，雙側(cè)多于單側(cè)下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)——緣何多發(fā)?

關(guān)

于DVT-PTE的發(fā)生、發(fā)展、溶解的動態(tài)觀□血栓來源■

下腔靜脈徑路：最多見

上腔靜脈徑路：有增多■右心腔病理生理學發(fā)展與演變驚精相院肺栓塞臨床可能性(低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0)分值病人得分深靜脈血栓的臨床癥狀和體征3.0不能以其他疾病解釋的呼吸困難(:Alternative

diagnosis

less

likely

than

PE)3.0心率>1001.5四周內(nèi)有制動或外科手術(shù)史1.5既往深靜脈血栓或肺栓塞病史1.5咯血1.0惡性腫瘤1.0合計臨床可能性肺栓塞臨床可能性測評表(PTP)D-Dimer

特異性低，目前采用快速ELISA檢測方法。Brown等一項薈萃分析結(jié)果提示：急性VTE臨床低度、中度可能性患者D-Dimer<500ng/ml,可基本排除PTE-DVT。D-Dimer>500ng/ml,

出現(xiàn)PTE的概率僅略升高，沒有多少實

際的輔助診斷價值。國內(nèi)有學者報告確診PTE的30例病人，

D-Dimer陽性率87%。

假陽性：生理、病理情況。假陰性：病史長、栓子小、纖維蛋白溶解異常等。肺動脈增強CT或核素肺灌注危險分層(血壓、右心負荷、心肌酶)體征、心電圖、超聲心動圖、D-

二聚體、血氣分高度可疑中危低危抗凝急性肺栓塞診治流程析、心肌酶即可抗凝高危溶栓可疑患者院外抗凝骨科大手術(shù)患者VTE的危險分度危險度

判斷指標無危險因素無危險因素有危險因素無危險因素有危險因素有危險因素有多項危險因素手術(shù)時間<45min>60歲

手術(shù)時間>45min

40~60歲骨科大手術(shù)重度創(chuàng)傷

脊髓損傷手術(shù)時間>45min

>40歲低度危險中度危險高度危險極

高

危手術(shù)時間<45min

手術(shù)時間<45min

手術(shù)時間>45min40~60

歲<40歲手術(shù)時間<45min<40

歲VTE

公認危險因素1、高齡2、創(chuàng)傷3、VTE病史4、肥胖5、截癱6、制動7、止血帶8、全身麻醉9、惡性腫瘤10、中心靜脈插管11、靜脈瓣功能障礙預防骨科大手術(shù)DVT形成的措施◆

基本預防◆

物理預防◆

藥物預防基本預防措施◆

手術(shù)操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷◆規(guī)范下肢止血帶的應用◆術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙◆常規(guī)靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、

做深呼吸及咳嗽動作；◆

術(shù)中和術(shù)后補液多飲水避免脫水◆

改善生活方式戒煙戒酒控制血糖血脂基本預防措施是所有三項措施中最容易實現(xiàn)、成本最低、

性價比最高、副作用最少的，應優(yōu)先貫徹執(zhí)行。物理預防方法通過物理的醫(yī)療行為幫助患者改善靜脈血流，促進下肢血流加速，減少血液滯留，從而達到預防VTE的目的。推薦與藥物聯(lián)合應用,單獨應用物理預防僅適用于凝血異常疾病、有高危出血風險的患者,出血風險降低后，仍建議與藥物聯(lián)合應用，在實施前必須常規(guī)篩選禁忌癥。梯度壓力彈力襪(GCS)(IPC)物理預防方法足底靜脈泵(VFP)物理預防方法◆充血性心衰肺水腫

下肢嚴重水腫◆下肢深靜脈血栓癥

血栓性靜脈炎或肺栓塞◆間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù))、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等禁

忌

證SUCCESSTHANKYOu物理預防方法◆與藥物預防聯(lián)合應用◆應用前宜篩查禁忌◆單獨預防僅適用于高危出血風險患者

風險下降后建議與藥物聯(lián)用注意事項藥物預防方法◆普通肝素◆低分子肝素(LMWH)◆

維生素

K

拮抗劑

華法林◆Xa因子抑制劑間接

磺達肝癸鈉直接利伐沙班普通肝素治療窗窄◆

需監(jiān)測APTT并調(diào)整劑量◆

需監(jiān)測血小板計數(shù)

可能會造成(HIT)◆長期應用可能會導致骨質(zhì)疏松◆

根據(jù)體重調(diào)整劑量◆

嚴重出血并發(fā)癥少皮下注射使用方便較安全低分子肝素

(LMWH)◆

一般無需常規(guī)監(jiān)測Xa因子抑制劑治療窗寬

固定劑量無需常規(guī)監(jiān)測

可用于HIT◆間接抑制劑

磺達肝癸鈉皮下注射較依諾肝素效好

安全性相似◆直接抑制劑利伐沙班應用方便口服較LMWH效好

不增加出血風險IXaVIIIa利伐沙班

…

Xa

TII

磺(

抑制劑)◆通過直接抑制Xa因子，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成

II

(凝血酶原)◆口服，一天一次IIa

(凝血酶)◆無需監(jiān)測纖維蛋白原

纖維蛋白………

血栓形成Adapted

from

Weitz

&Bates,J

Thromb

Haemost

2005子鈉間接Xa因達肝癸IA口服TF/VIIaX

IX新型口服抗凝藥物一利伐沙班◆固定劑量注射利伐沙班治療療程(周)依諾肝素治療(mg);

療程(周)隨機化的患者ReCORD1

THR540

od;54541ReCORD2

THR540

od;2≠2509(中國：325)ReCORD3

TKR240

od;22531(中國：161)ReCORD4

TKR230

bid;23148靜脈造影前一天最后一次給藥利伐沙班10

mg

od必須行雙側(cè)靜脈造影依諾肝素RECORDIII期臨床研究：研究設(shè)計第一天S術(shù)后6-8小時*RECORD1,2

and

3,#RECORD4

術(shù)后12-24

h;

隨后口服安慰劑3周術(shù)后12—24小時RECORD4手術(shù)前晚RECORD1,2,andF0WUP雙盲R6E

RYR3總VTE重大VTE大出血事件*RECORD294890(N=325)(p<0.001)(p=0.004)RECORD34800(n=161)(NS)中國亞組人群結(jié)果顯示：拜瑞妥預防髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的療效優(yōu)于依諾肝素，而出血事件發(fā)生率相當，結(jié)果與總體研究人群一致RRR:相對危險度下降RECORD2&3中國亞組結(jié)論利伐沙班

vs.

依諾肝素

RRR(%)

總結(jié)利伐沙班RECORD研究小結(jié)◆

利伐沙班預防全髖/全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的療

效顯著優(yōu)于依諾肝素◆

利伐沙班與依諾肝素安全性相當◆行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者能從延長療程的血栓

預防中明顯受益維生素K拮抗劑華法林

價廉

用于DVT的長期預防缺點治療窗窄

個體差異大需常規(guī)監(jiān)測INR(2.0~2.5)>3.0

增加出血風險易受藥物及食物影響藥物預防注意事項◆

注意藥物使用說明、注意事項和副作用◆

肝腎功能損害者LMWH和磺達肝癸鈉不適于嚴重腎損害者椎管內(nèi)操作的前后短時間內(nèi)避免用抗凝藥物◆

區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛(腰叢)注意用藥停藥及拔管時間區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛的注意事項◆阿司匹林

術(shù)前5天停用◆華

法

林

避免硬膜外麻醉或末次給藥48hr

后拔管◆L

M

WH

末次給藥18hr

后拔管◆肝

素

末次給藥8~12hr

后拔管◆磺達肝癸鈉硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛前不建議用◆

近期活動性出血及凝血障礙絕對禁忌證◆

骨筋膜室綜合征◆

嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷◆

血小板低于20×109/L◆

肝素誘發(fā)血小板減少癥(HIT)

一禁用肝素和LMWH◆孕婦禁用華法林藥物預防禁忌證既往顱內(nèi)出血既往胃腸道出血急性顱內(nèi)損害/腫物血小板低于100×109/L類風濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血相

對

禁

忌

證藥物預防禁忌證◆◆

◆◆

◆骨科大手術(shù)DVT

具體預防方案◆

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

(THR)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKR)◆

髖部周圍骨折手術(shù)基本預防+物理預防+藥物預防THR及TKR后的藥物預防◆LMWH術(shù)前12hr內(nèi)不再使用術(shù)后12~24hr

(硬膜外管拔除后2~4hr)常規(guī)劑量或術(shù)后4~6hr

給予常規(guī)劑量一半次日恢復常規(guī)劑量◆華法林術(shù)前或術(shù)后當晚開始應用監(jiān)測INR(2.0~2.5)<3.0Xa因子抑制劑◆磺達肝癸鈉●2.5mg

皮下注射●術(shù)后6~24hr(硬膜外管拔除后2-4h)開始◆利伐沙班●10mg

口服1次/日●術(shù)后6~10h開始(硬膜外管拔除后6~10開始)THR及TKR后的藥物預防注意事項◆不建議單獨應用低劑量普通肝素

阿司匹林