護理不良事件報告制度及流程

護理不良事件報告制度一、護理不良事件定義護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的對患者不安全的、增加痛苦和負擔(dān)的事件；護士不希望發(fā)生的、未預(yù)計到的事件；包括跌倒、墜床、壓瘡、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件。二、護理不良事件的范圍患者在住院期間發(fā)生壓瘡、跌倒、墜床、導(dǎo)管滑脫、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的護理意外。因護理操作失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、住院時間延長或住院費用增加等。嚴重藥物不良事件或輸血不良反應(yīng)。嚴重院內(nèi)感染。三、不良事件報告的原則非懲罰性、主動報告的原則。護理部鼓勵護理人員主動、自愿報告不良事件，包括報告本人的或本科室的，也可以報告他人的或其他科室的，可以實名報告也可以匿名報告，對主動報告的科室和個人的有關(guān)信息，護理部將嚴格保密。上報內(nèi)容包括患者一般資料、不良事件發(fā)生的時間地點、不良事件項目分類、發(fā)生的主要原因、采取的措施、患者損害的嚴重程度及后果和改進措施等。上報形式以個人或科室為上報單位。報告形式口頭報告：發(fā)生嚴重護理不良事件時，護理人員立即向護士長、科主任、總值班、護理部口頭報告事件情況。書面報告：護理人員書面填寫《護理不良事件報告單》四、激勵機制鼓勵自愿報告，對主動、及時上報不良事件的人員或科室給予表揚，并按照報告人的意愿對報告人給予保密。對主動上報不良事件的非責(zé)任目擊護士獎勵人民幣10-50元。對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人獎勵人民幣10-50元。不良事件發(fā)生后，不及時報告，雖然未形成醫(yī)療糾紛，但被職能部門檢查發(fā)現(xiàn)的，給予處罰人民幣50-100元。5、根據(jù)不良事件等級劃分給予責(zé)任人10—100元罰金。五、護理人員在診療護理中做到如下幾點：1.在護理活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務(wù)職業(yè)道德。2.各護理單元有防范處理護理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。3.各護理單元應(yīng)建立護理不良事件登記本，及時據(jù)實登記。4.發(fā)生護理不良事件后，要及時評估事件發(fā)生后的影響，24小時內(nèi)如實上報護理部，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。5.發(fā)生護理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。6.發(fā)生護理不良事件后的報告時間：當(dāng)事人應(yīng)立即報告值班醫(yī)師、病區(qū)護士長、科護士長和科領(lǐng)導(dǎo)，由病區(qū)護士長24小時內(nèi)報科護士長，科護士長報護理部，并交書面護理不良事件報告表和護理討論分析處理記錄。7.各科室應(yīng)認真填寫“護理不良事件報告表”，由護士長登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果及當(dāng)事人對不良事件的認識和建議。護士長應(yīng)負責(zé)組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對發(fā)生缺陷進行調(diào)查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案。護士長將討論結(jié)果和改進意見或方案呈交科護士長，科護士長要將處理意見或方案提出建設(shè)性意見，并在一周內(nèi)連報表報送護理部。8.對發(fā)生的護理不良事件，組織護理質(zhì)量管理委員會對事件進行討論，提交處理意見；造成不良影響時，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。9.發(fā)生不良事件后，護士長對發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應(yīng)作認真的分析，確定根本原因，及時制訂改進措施，定期對病區(qū)的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關(guān)的防范措施。10.發(fā)生護理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴重程度（不良事件獎罰方案）給予處理。11.護理事故的管理按《醫(yī)療事故處理條例》參照執(zhí)行。護理不良事件及護理缺陷的預(yù)防措施1）加強責(zé)任心，培養(yǎng)嚴肅認真的工作作風(fēng)。事實證明，有相當(dāng)數(shù)量的護理差錯事故是由于責(zé)任心不強造成的，做為管理人員要對護理人員加強責(zé)任心教育，使之認識到自己的職責(zé)。2）管理人員要注重調(diào)查研究，了解護理人員的思想狀況，有的放矢的進行幫助和教育，把預(yù)防差錯事故的思想工作落到實處。3）落實護理各項規(guī)章制度和操作流程，使各項工作規(guī)范化，操作程序化。4）抓好易發(fā)生護理不良事件及護理缺陷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，預(yù)防為主。易發(fā)生護理不良事件及護理缺陷的薄弱點主要有以下幾方面：①人員方面：新護士；有思想問題未得到解決的人員；基礎(chǔ)訓(xùn)練不夠、技術(shù)不熟練的人員，平時工作自侍資歷老、對年輕管理者的管理軟抵觸的人員、責(zé)任心不強的人員。②時間方面：護士人手少時；快下班時；節(jié)假日；病人數(shù)多，特別是重病人多時；搶救工作緊張時；護士長不在班時；新護士或?qū)嵙?xí)護士多時；人員不團結(jié)時等等。護士長要根據(jù)實際情況及時提醒或采取必要措施，以防止護理不良事件及護理缺陷的發(fā)生。5）加強領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)揮科室、護理部、院級管理的職能作用。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須把預(yù)防護理不良事件及護理缺陷的工作列入議事日程，要深入實際，切實把關(guān)。護理不良事件報告流程發(fā)生護理不良事件發(fā)生護理不良事件病房護士長相關(guān)人員現(xiàn)