內科疾病的診療

第七章內科疾病第一節(jié)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD一、概述1、定義：冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動脈痙攣，導致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟?。╟oronaryheartdisease），亦稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease）動脈粥樣硬化→動脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小2、病因多因素共同作用：遺傳為基礎危險因素（riskfactor）：

年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病、吸煙次要危險因素：

肥胖、活動少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁等發(fā)病機制脂肪浸潤學說：LDL和VLDL、經損傷的內皮細胞或裂隙、釋出各種脂質、刺激纖維組織增生血小板聚集和血栓形成學說：

機化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊內皮損傷反應學說：

內膜損傷→炎癥反應→斑塊形成二、臨床表現(xiàn)1、心絞痛（anginapectoris）

定義：

在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的、可逆的缺血與缺氧綜合征疼痛產生機制：

無氧代謝產物（乳酸、多肽類物質）刺激心臟內植物神經的傳入纖維末鞘，經胸交感神經節(jié)→大腦心絞痛分級根據(jù)加拿大心血管病學會分類分級：Ⅰ級：極強體力活動時發(fā)生心絞痛，一般不受限Ⅱ級：較強體力活動時發(fā)生心絞痛，快步、登梯、激動，平地＞200米，＞1層Ⅲ級：一般體力活動時發(fā)生心絞痛，平地<200米，<1層Ⅳ級：微動或靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛2、輔助檢查心電圖：心肌缺血—相鄰2個以上導聯(lián)ST段下斜型或水平型下移靜息心電圖：多無異常發(fā)作時心電圖：ST段壓低

0.05mV2、輔助檢查放射性核素檢查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注顯像、血池掃描胸片：一般正常，無特異性多層螺旋X線計算機斷層顯像，狀動脈二維或三維重建：提供參考冠狀動脈造影：診斷和治療——“金標準”一般化驗檢查白細胞血沉血清心肌酶含量增高(6-10h)

CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶(12h)

AST/GOT天門冬酸氨基轉移酶(24h)

LDH乳酸脫氫酶(2-3t)血清肌鈣蛋白I/T（TnI/TnT）增高

CK-MB（4h內）、TnI/TnT（6h后）

——血清心肌壞死標記物3、實驗室檢查4、診斷要點

發(fā)作性胸痛的特點：

部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內側、左肩放射性質：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷持續(xù)時間：3～5min，不少于1min、不超過15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快AMI診斷：胸痛+心電+標志物心絞痛的治療—發(fā)作期

立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴張冠狀動脈→心肌供血↑擴張靜脈→減輕心臟前、后負荷→心肌氧耗↓心肌梗死處理：用藥與心絞痛處理類似+再灌注心肌治療三、臨床處理心絞痛的治療—緩解期1.硝酸酯類制劑：基礎治療，主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷，同時有擴張冠狀動脈的作用2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓勞力型心絞痛首選3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴張血管降低心臟前后負荷→心肌氧耗↓；擴張冠狀A→增加心肌血供；變異型心絞痛首選4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預防血栓形成6.調脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA—再通8.外科手術：冠狀動脈搭橋術（CABG）第二節(jié)高血壓

（Hypertension）

一、概述

定義以體循環(huán)動脈壓升高（收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。腦血管疾病的重要病因和危險因素影響重要臟器，如心、腦、腎的結構和功能，最終導致這些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一二、臨床表現(xiàn)1、癥狀：大多起病緩慢、漸進，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)2、診斷標準高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)正常血壓<120和<80正常高值（高血壓前期）120-139和（或）80-891級140-159和（或）90-992級160-179和（或）100-1093級≥180和（或）≥110單純收縮期高血壓≥140和<90血壓的定義和分類其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級（收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級（收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無其他危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危極高危3個以上危險因素，或糖尿病，或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危高血壓患者心血管危險分層標準

用于分層的危險因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿??；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲）

靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μmol/L）；超聲或X線證實有動脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄

并發(fā)癥：心臟疾病；腦血管疾??；腎臟疾病；血管疾??；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變三、臨床處理原則1、血壓控制目標值：原則上將血壓降到患者最大耐受的水平，主張血壓控制目標值至少<140/90mmHg合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標值<130/80mmHg老年收縮期性高血壓的降壓目標水平，收縮壓140～150mmHg，舒張壓<90mmHg但不低于65～70mmHg（1）利尿劑包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類適用于輕、中度高血壓能增強其他降壓藥物的療效噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風患者禁用保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用袢利尿劑主要用于腎功能不全時2、常用降壓藥（2）β受體阻滯劑包括選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯三類適用于各種不同嚴重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者不良反應主要有心動過緩、乏力和四肢發(fā)冷禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導阻滯和外周血管病（3）鈣通道阻滯劑（CCB）分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類起效快，作用強，劑量與療效呈正相關，療效個體差異較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強降壓作用開始治療階段可反射性交感活性增強，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導性，不宜在心力衰竭、竇房結功能低下或心臟傳導阻滯患者中應用（4）血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）起效緩慢，3～4周達最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者不良反應：刺激性干咳和血管性水腫高血鉀、妊娠婦女和雙側腎動脈狹窄患者禁用血肌酐超過3mg/dl患者慎用（5）血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）起效緩慢，持久而平穩(wěn)，6～8周達最大作用作用持續(xù)時間能達到24小時以上低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強療效治療對象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳第三節(jié)慢性充血性心力衰竭

一、概述1、定義:心力衰竭是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)1.癥狀肺淤血：進行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難

端坐呼吸急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血心輸出量:疲勞、乏力、神志異常少尿、腎功能損害

2.體征：原心臟病體征、奔馬律、兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音左心功能不全右心功能不全1.癥狀體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多2.體征頸靜脈充盈肝臟腫大肝頸靜脈回流征陽性水腫：下肢、全身、胸水、腹水紫紺：周圍性

頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫診斷標準慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分級主觀分級：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級（NYHA）客觀評定：A、B、C、D期病因診斷

心功能分級（NYHA）及客觀評價分級功能狀態(tài)客觀評價I體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒有器質性心臟病或心力衰竭的癥狀

II體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀B期：有器質性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀

III體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀C期：有器質性心臟病且目前或以往有心衰癥狀

IV體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重D期：需要特殊干預治療的難治性心力衰竭

6分鐘步行試驗步行距離<150m重度心功能不全步行距離150-425m中度心功能不全步行距離426-550m輕度心功能不全三、臨床處理原則治療目的緩解癥狀----糾正血流動力學改善生活質量----提高運動耐量延長壽命----防止心肌損害加重治療方法病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水基礎治療：強心、利尿、擴管治療進展：ACEI（ARB

）、

-阻滯劑醛固酮受體拮抗劑三腔起搏器、心臟移植擴管劑機制-----擴張動、靜脈，降低心臟前后負荷類型：

擴張靜脈：硝酸酯類擴張動脈：ACEI、肼苯達嗪、鈣通道阻滯劑擴張動、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪注意：低血壓，特別是體位性低血壓禁忌證：

血容量不足，低血壓、腎功能衰竭瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動脈擴管劑第四節(jié)慢性支氣管炎1、定義是氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個月以上，連續(xù)2年或2年以上。排除咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病。臨床處理原則1、控制感染：喹諾酮類、大環(huán)內酯類、B內酰胺類2、鎮(zhèn)咳祛痰：復方甘草制劑、鹽酸氨溴索，干咳用右美沙芬3、平喘：氨茶堿、長效B受體激動劑吸入1、概念是一種氣流受限為特征的疾病，且氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展慢性支氣管炎與肺氣腫肺功能檢查呈氣流受限且不完全可逆可診斷為COPD

一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病如囊性肺纖維化、DPB（彌漫性泛細支氣管炎）不屬于COPD單純慢性支氣管炎與肺氣腫如無氣流受限、或哮喘氣流受限可逆不是COPD第五節(jié)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)

2、病理生理早期∶小氣道(<2mm直徑)功能發(fā)生異常，大氣道功能(如FEV1、最大通氣量等)正常，常規(guī)肺功能檢查正常進一步發(fā)展通氣不足小氣道、大氣道阻塞，通氣功能下降，殘氣量增加通氣/血流比例失調彌散障礙通氣不足導致缺氧和二氧化碳潴留，通氣/血流比例失調，彌散障礙出現(xiàn)缺氧，出現(xiàn)呼吸衰竭3、臨床表現(xiàn)

癥狀：1、痰、咳或/和喘2、逐漸加重的呼吸困難或胸悶、氣短體征：1、早期不明顯2、典型體征有桶狀胸、呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱或消失，叩診呈過清音，聽診呼吸音減弱、呼氣時間延長等4、實驗室和其他檢查肺功能檢查主要檢查，用于診斷、程度、預后等判斷FEV1/FVC：評價氣流受限指標FEV1占預計值%：評價嚴重程度吸入舒張劑后FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1占預計值%<80%，表示不完全可逆其它還有RV、TLC和RV/TLC影像學檢查血氣分析：判斷呼吸衰竭血常規(guī)和痰檢查5、診斷標準依據(jù)：1、吸煙等高危因素2、慢支+逐漸加重的呼吸困難3、體征：肺氣腫、氣流受限4、肺功能異常6、程度分級<30%30%~50%50%~80%≥80%正常FEV1占預計值%<70%<70%<70%<70%正常FEV1/FVC有有有有有病史及表現(xiàn)IV級（極重度）III級（重度）II級（中度）I級（輕度）0級（高危）分級7、治療誘因：如感染或氣胸舒張支氣管：β2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類控制性吸氧糖皮質激素急性加重期高危因素：脫離舒張支氣管：β2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類祛痰藥長期家庭氧療（LTOT）：延緩肺動脈高壓發(fā)生穩(wěn)定期第六節(jié)哮喘

支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導致氣道高反應性的增加，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經治療緩解1、定義（1）癥狀反復發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇可自行或經治療緩解，緩解后如同常人咳嗽變應性哮喘患者可無喘息

2、臨床表現(xiàn)（2）體檢廣泛呼氣性哮鳴音呼氣音延長輕度或非常嚴重時可不出現(xiàn)（1）血液檢查（2）痰液檢查（3）呼吸功能檢查

FEV1、FEV1/FVC％、PEF均減少，緩解期可恢復正常（4）動脈血氣分析（5）胸部X線檢查（6）特異性變應原的檢測3、實驗室和其它檢查1.反復發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理化學剌激、病毒感染、運動等有關

2.可聞哮鳴音

3.上述癥狀可經治療或自行緩解

4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應有下列三項中的一項陽性∶（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內變異率或晝夜波動率≥20％

5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽

符合1～4條或4、5條者，可診斷4、診斷標準

5、治療

（1）輕度

效果不佳時加用小劑量茶堿控釋片或口服β2受體激動劑控釋片吸入β2受體激動劑每日定時吸入糖皮質激素(200～600μg)或加用抗膽堿藥

（2）中度

規(guī)則吸入β2受體激動劑或口服長效β2受體激動劑氨茶堿0.125～0.25g加入10％葡萄糖40ml中，緩慢靜注加大糖皮質激素吸入劑量(>600μg/d)或口服潑尼松20～60mg/d

（3）重度至危重度靜滴氨茶堿或沙丁胺醇口服白三烯拮抗劑靜滴糖皮質激素如琥珀酸氫考100～300mg/d

病情緩解改為口服激素，逐漸減量持續(xù)霧化吸入β2受體激動劑，或霧化吸入抗膽堿藥預防呼吸道感染，維持水電解質和酸堿平衡病情惡化缺氧不能糾正，進行機械通氣第七節(jié)糖尿病

（DiabetesMellitus)

1、定義由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。由于胰島素分泌或/和作用缺陷（胰島素抵抗），導致碳水化合物、蛋白質、脂肪、水、電解質等代謝異常糖尿病分類

2、糖尿病病因學分類

1型糖尿?。˙細胞破壞，胰島素絕對不足）

1.免疫介導（急發(fā)型、緩發(fā)型）

2.特發(fā)性

２型糖尿?。ㄒ葝u素分泌不足伴胰島素抵抗）

其他多飲多食多尿消瘦乏力、皮膚瘙癢、視物模糊3、臨床表現(xiàn)（三多一少）1型癥狀明顯首發(fā)癥狀可為DKA2型隱匿緩慢除三多一少外，視力下降、皮膚瘙癢均可為首發(fā)癥狀

圍手術期或健康檢查時發(fā)現(xiàn)高血糖4、

糖尿病的診斷標準癥狀+隨機血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或OGTT中2HPG≥11.1mmol/l(200mg/dl)

癥狀不典型者，需另一天再次證實5、治療

治療目標消除癥狀、血糖正?；蚪咏！⒎乐够蜓泳彶l(fā)癥、維持良好健康狀況和勞動（學習）能力、保障兒童生長發(fā)育、延長壽命、降低病死率、提高生活質量治療原則早期治療、長期治療、綜合治療治療個體化治療措施以飲食治療和體育鍛煉為基礎，根據(jù)病情予以藥物治療

6、胰島素治療適應證

1型糖尿病

急性并發(fā)癥

嚴重慢性并發(fā)癥

合并重癥疾病

圍手術期

妊娠和分娩

2型經飲食和口服藥物控制不佳

胰腺切除或重癥胰腺炎所致的繼發(fā)性糖尿病第八節(jié)消化系統(tǒng)疾病1、定義

胃炎是指各種致病因子引起的胃黏膜炎性病變，常伴有上皮損傷和細胞再生分類：急性胃炎胃炎淺表性胃炎 慢性胃炎

萎縮性胃炎

特殊類型胃炎一、慢性胃炎2、病因和發(fā)病機制

幽門螺桿菌(HP)感染：1983年Warren和Mashull發(fā)現(xiàn)

HP感染作為慢性胃炎病因的依據(jù)

絕大多數(shù)慢性活動性胃炎患者胃黏膜層可檢出HPHP在胃內的分布與胃內炎癥的分布一致根除HP可以使胃黏膜炎癥消退從健康自愿者和動物模型中可以復制HP感染引起的慢性胃炎3、病理慢性胃炎是從淺表逐漸擴展至腺區(qū)腺體有破壞和減少（萎縮）炎性細胞浸潤局限于胃小凹和黏膜固有層的表面，腺體則完整除炎性細胞浸潤外，有腺體破壞、萎縮、消失，黏膜變薄。表面上皮細胞萎縮并失去分泌黏液能力4、臨床表現(xiàn)

慢性胃炎病人病程遷延，大多無癥狀或癥狀很輕部分病人表現(xiàn)為消化不良的癥狀：如上腹部不適，無規(guī)律性腹痛、反酸、噯氣、惡心嘔吐等少數(shù)病例出現(xiàn)較重的癥狀：疼痛、厭食、消瘦，酷似胃癌的表現(xiàn)自身免疫性胃炎可有明顯厭食、消瘦，伴有貧血、舌炎等5、實驗室和其他檢查

胃鏡及活組織檢查(在胃竇小彎,大彎,胃體小彎各取一塊)：最可靠,且可檢測HP6、診斷標準病史和體檢：無特異性，不能作為確診的依據(jù)1.評估胃炎對人體的影響程度：有無消化不良癥狀和嚴重程度2.找出可能的病因或誘因：藥物、酒精或胃十二指腸反流X線檢查：無多大價值，只能作為排他性診斷7、治療

一、消除或削弱攻擊因子

1．根除HP:成功根除HP可使胃黏膜慢性活動性炎癥得到明顯改善，但對改善消化不良癥狀的作用有限治療方案：常用的有鉍劑加兩種抗生素或質子泵抑制劑加兩種抗生素組成的三聯(lián)療法2．抑酸或抗酸治療：適用于胃黏膜糜爛或以燒心、反酸、上腹饑餓痛等癥狀為主者?？筛鶕?jù)病情或癥狀的嚴重程度，選用抗酸劑、H2受體阻斷劑或質子泵抑制劑3．針對膽汁反流或服用(NSAID)等情況作相應治療和處理二、增強胃黏膜防御能力適用于胃黏膜糜爛、出血或癥狀明顯者藥物包括兼有殺菌作用的膠體鉍、兼有抗酸和膽鹽吸咐作用的鋁碳酸制劑和具黏膜保護作用的硫糖鋁等三、動力促進劑：適用于以上腹飽脹、早飽等癥狀為主者四、消除致病因子：如戒煙