醫(yī)學(xué)教材膽道梗阻術(shù)前減黃的臨床價(jià)值

膽道梗阻術(shù)前減黃的臨床價(jià)值01020301.梗阻性黃疸的現(xiàn)狀02.膽道梗阻術(shù)前減黃的臨床價(jià)值03.腺苷蛋氨酸治療梗阻性黃疸術(shù)前減黃加用腺苷蛋氨酸促進(jìn)梗阻性黃疸患者圍術(shù)期的恢復(fù)1梗阻性黃疸的現(xiàn)狀梗阻性黃疸肝細(xì)胞性黃疸溶血性黃疸根據(jù)病因?qū)W分類黃疸的分類徐忠立等,實(shí)用黃疸病學(xué).中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,1995高德明等，中國(guó)普通外科雜志,2008,17(2):109-110黃疸：血清中膽紅素升高致使皮膚黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征高結(jié)合膽紅素血癥

（梗阻性黃疸）高非結(jié)核膽紅素血癥根據(jù)病理生理學(xué)分類鐵衰老的紅細(xì)胞珠蛋白血紅蛋白珠蛋白游離膽紅素網(wǎng)狀皮質(zhì)系統(tǒng)UCB（間接膽紅素）體循環(huán)UCB肝細(xì)胞BR-G蓄積肝細(xì)胞血竇反流肝外阻塞腸道膽道門靜脈糞膽原（-）糞膽素（-）（糞色變白）尿膽紅素（+）（膽紅素尿）尿膽原（-）尿膽素（-）徐忠立等，實(shí)用黃疸病學(xué).中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,1995梗阻性黃疸早期和中期肝細(xì)胞功能多正常，晚期由于肝內(nèi)大量膽汁淤積，干細(xì)胞受壓變形壞死而出現(xiàn)肝功能異常，常伴肝細(xì)胞性黃疸，并漸漸形成不可逆性膽汁性肝硬變。梗阻性黃疸的發(fā)病機(jī)制MoghimiMetal.HepatobiliaryPancreatDisInt.2008Oct;7(5)515-9.徐忠立等,實(shí)用黃疸病學(xué).中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,1995連佩忠.中國(guó)基層醫(yī)藥,2002,9(12):1080-1081梗阻性黃疸主要病因之一為腫瘤，隨著腫瘤發(fā)病率的不斷上升，梗阻性黃疸的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)。梗阻性黃疸呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)徐忠立等，實(shí)用黃疸病學(xué).中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,1995MoghimiMetal.HepatobiliaryPancreatDisInt.2008Oct;7(5):515-9.多種病因可導(dǎo)致梗阻性黃疸梗阻性黃疸：是指膽管阻塞原因所致的膽汁無法順利排出而引起的黃疸，在發(fā)生梗阻性黃疸后，膽管內(nèi)壓力急劇升高導(dǎo)致門靜脈壓力升高。其病因復(fù)雜，最常見的原因是腫瘤（26.7%~52.6%）、結(jié)石（30%~50.8%）、炎癥（5%~46.4%），次為良性狹窄或者梗阻（20%）和寄生蟲（5%）等1。且有研究報(bào)道，不同性別之間梗阻性黃疸病因也存在差異2，數(shù)據(jù)如下：徐忠立等,實(shí)用黃疸病學(xué).中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,1995根除病因腫瘤的切除異物的摘除炎癥病灶的清解除梗阻如膽腸內(nèi)引流或者肝腸吻合、肝外或者肝門處膽管隧道椎管引流等?？刂聘腥究股貞?yīng)用以防止感染其他保護(hù)和恢復(fù)肝功能梗阻性黃疸的處理原則

PittHAetal.AmJSurg.1981Jan;141(1):66-72.DixonJMetal.Gut.1983Sep;24(9):845-52.金光華等，中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2006,10(8):892-894梗阻性黃疸患者術(shù)后常見并發(fā)癥及其發(fā)生率梗阻性黃疸病人外科治療有很高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率,據(jù)報(bào)道分別為40%-60%1、15%-25%2?；仡櫺苑治?000年至2004年施行手術(shù)治療的312例梗阻性黃疸病人,對(duì)不同血清膽紅素水平的病人進(jìn)行比較,分析梗阻性黃疸患者術(shù)后各并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率以及并發(fā)癥和死亡率與術(shù)前血清膽紅素水平的關(guān)系3。A組：血清總膽紅素≤171μmol/L

B組：血清總膽紅素>171μmol/L，<200μmol/LC組：血清總膽紅素≥200μmol/L、<342μmol/L

D組：血清總膽紅素≥342μmol/L金光華等，中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2006,10(8):892-894膽紅素是預(yù)測(cè)手術(shù)危險(xiǎn)性的重要指標(biāo)之一,國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)血清膽紅素高于多少定為重度梗阻性黃疸意見不一,有人認(rèn)為超過200μmol/L,有人認(rèn)為超過171μmol/L即可,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為超過342μmol/L時(shí)為重度梗阻性黃疸。梗阻性黃疸病人血清膽紅素超過342μmol/L?；仡櫺苑治?000年至2004年施行手術(shù)治療的312例梗阻性黃疸病人,對(duì)不同血清膽紅素水平的病人進(jìn)行比較,分析術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率與術(shù)前血清膽紅素水平的關(guān)系。結(jié)論：血清膽紅素是預(yù)測(cè)梗阻性黃疸手術(shù)危險(xiǎn)性的重要指標(biāo)之一；梗阻性黃疸術(shù)前血清膽紅素水平超342μmol/L時(shí)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率明顯增高。梗阻性黃疸患者術(shù)前膽紅素水平越高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率越高2膽道梗阻術(shù)前減黃的臨床價(jià)值目前對(duì)于梗阻性黃疸術(shù)前減黃仍舊存在爭(zhēng)議，術(shù)前減黃帶來的臨床效果也根據(jù)不同的減黃措施以及患者的自身狀況而各不相同，且減黃指征以及減黃時(shí)間仍舊沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，所以術(shù)前減黃在未來一段時(shí)間內(nèi)仍舊需要證明其實(shí)行的利弊。應(yīng)選擇在具體條件下采用，對(duì)于高齡、重度黃疸(血膽紅素>170~304μmol/L)且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、凝血酶原活動(dòng)時(shí)間明顯延長(zhǎng)、合并嚴(yán)重膽管炎、全身狀況極差、血漿白蛋白顯著降低、無法耐受手術(shù)且估計(jì)可以手術(shù)切除的病人，在進(jìn)行其他積極的術(shù)前準(zhǔn)備同時(shí),可考慮施行術(shù)前減黃。梗阻性黃疸患者術(shù)前減黃益處弊端術(shù)前減黃可降低術(shù)后病死率1術(shù)前減黃可以改善肝功能，尤其利于肝臟組織的再生2術(shù)前減黃切口的感染率顯著低于非減黃組3……術(shù)前減黃增加住院時(shí)間4術(shù)前減黃增加住院費(fèi)用5導(dǎo)致手術(shù)推遲引起腫瘤增殖等5……1.TakadaTetal,JSurgOncol.1976;8(1):83-97.

2.SaikiSetal.AnnSurg.1999Nov;230(5):655-62.3.AbdullahSAetal.WorldJGastroenterol.2009Jun21;15(23):2908-12.4.

vanderGaagNAetal.NEnglJMed.2010Jan14;362(2):129-37.5.全志偉等,中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(10):776-783目前梗阻性黃疸術(shù)前減黃仍受爭(zhēng)議術(shù)后膽紅素水平是預(yù)測(cè)梗阻性黃疸術(shù)后復(fù)發(fā)率和死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ClarkeDLetal.AnnRCollSurgEngl.2006Nov;88(7):610-6.DixonJMetal.Gut.1983Sep;24(9):845-52.梗阻性黃疸患者術(shù)后膽紅素水平是獨(dú)立危險(xiǎn)因素研究表明，術(shù)后膽紅素水平是預(yù)測(cè)梗阻性黃疸術(shù)后復(fù)發(fā)率和死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，通過降低膽紅素的濃度可以降低術(shù)后發(fā)病率和死亡率。P＜0.05SewnathMEetal.AnnSurg.2002Jul;236(1):17-27.梗阻性黃疸患者術(shù)前減黃可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率五項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究共納入302例由腫瘤引起的梗阻性黃疸患者，其中157例進(jìn)行術(shù)前減黃，155例患者沒有進(jìn)行術(shù)前減黃，主要研究終點(diǎn)：觀察納入研究的所有患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率研究結(jié)果顯示，術(shù)前減黃組患者并發(fā)癥發(fā)生率為29.9%，術(shù)前未減黃組患者并發(fā)癥發(fā)生率為41.9%，兩組患者的并發(fā)生發(fā)生率具有顯著差異（P＜0.05）。P＜0.05P＜0.05GundrySRetal.ArchSurg.1984Jun;119(6):703-8.梗阻性黃疸患者術(shù)前減黃可降低患者術(shù)后敗血癥及腹腔內(nèi)出血發(fā)生研究納入50例良性或者惡性梗阻性黃疸患者，其中隨機(jī)分為術(shù)前行經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流組及未行經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流組（直接手術(shù)組），研究終點(diǎn)：觀察兩組患者發(fā)生敗血癥及腹腔內(nèi)出血情況。研究結(jié)果顯示，術(shù)前行經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流（術(shù)前減黃）的患者發(fā)生敗血癥以及腹腔內(nèi)出血的人數(shù)分別為0例和1例，直接手術(shù)（術(shù)前未減黃）的患者分別為9例和5例，顯著高于術(shù)前行經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流組的患者（P＜0.05）。薈萃分析四項(xiàng)研究共納入235例梗阻性黃疸患者，其中119例術(shù)前行PTBD進(jìn)行（術(shù)前減黃），116例患者未進(jìn)行術(shù)前減黃，主要研究終點(diǎn)：觀察納入研究的所有患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。P＜0.05QWangetal.CochraneDatabaseofSystematicReviews,2008,3(3):CD005444PTBD：經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)梗阻性黃疸患者術(shù)前減黃可降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率患者術(shù)后總體復(fù)發(fā)率研究結(jié)果顯示，術(shù)前行PTBD的患者（術(shù)前減黃）術(shù)后復(fù)發(fā)率為28.6%，直接手術(shù)的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為41.4%，兩組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率具有顯著差異（P＜0.05）。P＜0.05研究納入50例良性或者惡性梗阻性黃疸患者，其中隨機(jī)分為術(shù)前行經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流組（術(shù)前減黃）及未行經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流組（直接手術(shù)組），研究終點(diǎn)：觀察兩組患者術(shù)后死亡率。GundrySRetal.ArchSurg.1984Jun;119(6):703-8.梗阻性黃疸患者術(shù)前減黃可降低術(shù)后死亡率研究結(jié)果顯示，術(shù)前行經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流的患者（術(shù)前減黃）術(shù)后死亡率為4%，直接手術(shù)的患者術(shù)后死亡率為20%，顯著高于術(shù)前行經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流組的患者（P＜0.05）。研究納入50例良性或者惡性梗阻性黃疸患者，其中隨機(jī)分為術(shù)前行經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流（術(shù)前減黃）組及未行經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流組（直接手術(shù)組），研究終點(diǎn)：觀察兩組患者術(shù)后住院時(shí)間。P＜0.05GundrySRetal.ArchSurg.1984Jun;119(6):703-8.梗阻性黃疸患者術(shù)前減黃可縮短術(shù)后住院時(shí)間研究結(jié)果顯示，術(shù)前行經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流的患者（術(shù)前減黃）術(shù)后住院時(shí)間為18天

，直接手術(shù)的患者術(shù)后住院時(shí)間為29天，顯著高于術(shù)前行經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流組的患者（P＜0.05）。3腺苷蛋氨酸治療梗阻性黃疸01020301解除梗阻02迅速退黃03恢復(fù)肝功及早解除梗阻是基本治療措施；在減黃手術(shù)后和解除梗阻的圍手術(shù)期合并使用保肝藥物有利于患者黃疸加速消退；使用保肝藥物，恢復(fù)肝功能，減少并發(fā)癥發(fā)生；梗阻性黃疸治療關(guān)鍵生物膜破壞氧化應(yīng)激3肝細(xì)胞受壓變形狀壞死胰腺癌1膽道梗阻膽汁淤積2腫瘤增大壓迫膽道腫瘤在遠(yuǎn)離膽管或者鉤突處腫瘤發(fā)生在胰管和膽管匯合處或者胰內(nèi)膽管周圍膽囊癌4膽管堵塞腫瘤血栓堵塞膽管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫膽管腫瘤侵犯膽管膽石癥肝功能出現(xiàn)異常可不出現(xiàn)黃疸或者后期出現(xiàn)黃疸黃疸出現(xiàn)較早思美泰?改善膽汁流動(dòng)5思美泰?促進(jìn)肝細(xì)胞再生思美泰?解毒抗氧化功能思美泰?可以保護(hù)細(xì)胞膜以及細(xì)胞骨架1.田雨霖等,中國(guó)實(shí)用外科雜志,1996(1):10-112.徐忠立等，實(shí)用黃疸病學(xué).中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,19953.CarnovaleCEetal.JHepatol.2000May;32(5)798-8044.MidorikawaYetal.Surgery.2000Apr;127(4):473-4.5.沈鐳等，胃腸病學(xué),2006,11(3):190-191腺苷蛋氨酸多重機(jī)制治療梗阻性黃疸3腺苷蛋氨酸治療梗阻性黃疸術(shù)前減黃加用腺苷蛋氨酸促進(jìn)梗阻性黃疸患者圍術(shù)期的恢復(fù)研究納入35例胰頭癌患者，采用PTBD（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流）對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前減黃，將患者分為單純PTBD組（n=21）及PTBD+腺苷蛋氨酸組（n=14），觀察患者圍術(shù)期情況。P＜0.05石力等，解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2009,34(10):1234-1236術(shù)前減黃加用腺苷蛋氨酸可減少術(shù)中出血與單純以PTBD進(jìn)行術(shù)前減黃比較，胰頭癌患者在圍術(shù)期以PTBD進(jìn)行術(shù)前減黃的同時(shí)加用腺苷蛋氨酸治療能夠減少術(shù)中出血量，提高手術(shù)安全性，其治療效果優(yōu)于單純行PTBD術(shù)前減黃。納入胰頭癌患者35例，分為單純經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流(PTBD)組(n=21)以及PTBD+腺苷蛋氨治療組(n=14)，單純PTBD組中男12例，女9例，年齡20～69歲，平均52.7歲，平均血清總膽紅素265umol/L；PTBD+SAMe組中男8例，女6例。年齡27～71歲，平均血清總膽紅素253Umol／L。觀察兩組患者術(shù)后膽紅素水平。P＜0.05田伏洲等,國(guó)際普通外科論壇暨全國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床進(jìn)展學(xué)術(shù)交流大會(huì),2009由研究結(jié)果可知，胰頭癌患者術(shù)前單純經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流加用腺苷蛋氨酸可顯著降低膽紅素水平，且術(shù)后膽紅素水平也低于單純經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見胰頭癌導(dǎo)致梗阻性黃疸患者術(shù)前應(yīng)用想干蛋氨酸有效降低術(shù)后膽紅素水平。P＜0.05胰頭癌患者術(shù)前減黃加用腺苷蛋氨酸顯著降低術(shù)后膽紅素水平研究納入48份患者病例，胰頭癌21例，壺腹部癌15例，低位膽管癌9例，十二指腸乳頭癌3例。根據(jù)治療及用藥情況分為A、B、C三組。A組：入院后早期即行手術(shù)治療，B組：患者術(shù)前行PTCD（經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)），平均引流2周左右后待全身情況好轉(zhuǎn)行手術(shù)治療；C組：術(shù)前在PTCD基礎(chǔ)上加用腺苷蛋氨酸，同樣大約2周左右行手術(shù)治療。觀察三組患者術(shù)后膽紅素水平。*vsC組P＜0.05郭濤,中華普通外科雜志,2014,29(12):965-966*單位：umol/L胰十二指腸癌患者術(shù)前減黃加用腺苷蛋氨酸術(shù)后膽紅素水平顯著降低由研究結(jié)果可知，C組患者術(shù)后膽紅素下降幅度遠(yuǎn)大于A組和B組患者，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。田伏洲等,國(guó)際普通外科論壇暨全國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床進(jìn)展學(xué)術(shù)交流大會(huì),2009P＜0.05P＜0.05P＜0.05胰頭癌患者術(shù)前減黃加用腺苷蛋氨酸顯著降低術(shù)后AST和ALT水平納入胰頭癌患者35例，分為單純經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流(PTBD)組(n=21)以及PTBD+腺苷蛋氨治療組(n=14)，單純PTBD組中男12例，女9例，年齡20～69歲，平均52.7歲，平均血清總膽紅素265umol/L；PTBD+AME組中男8例，女6例。年齡27～71歲，平均血清總膽紅素253umol／L。觀察兩組患者術(shù)后ALT以及AST水平