肺栓塞與深靜脈血栓課件

肺栓塞與深靜脈血栓肺栓塞與深靜脈血栓肺栓塞與深靜脈血栓肺栓塞的概念肺栓塞(PE）：是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥(PTE),栓子為血栓，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見類型,即通常所稱肺栓塞肺栓塞與深靜脈血栓肺梗塞的概念肺梗塞（PI）：是指肺栓塞后因血流阻斷而引起的肺組織壞死。肺栓塞與深靜脈血栓深靜脈血栓的概念深靜脈血栓（DVT):是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。下肢深靜脈血栓（LDVT):最為常見，其中左下肢發(fā)病高于右下肢。肺栓塞與深靜脈血栓DVT的臨床癥狀DVT經(jīng)常是無(wú)癥狀的小腿痛或觸痛，或者兩者兼具腫脹與浮腫遠(yuǎn)端DVT膝關(guān)節(jié)以下腫脹，近端DVT腫脹直至腹股溝皮膚溫度升高淺靜脈擴(kuò)張肺栓塞與深靜脈血栓肺栓塞與深靜脈血栓PTE的危險(xiǎn)因素

遺傳性因素：抗凝血酶-III（AT-III）缺乏癥；蛋白C缺乏癥；蛋白S缺乏癥；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A變異；先天性纖溶異常等肺栓塞與深靜脈血栓危險(xiǎn)因素繼發(fā)危險(xiǎn)因素：高齡惡性腫瘤血栓性靜脈炎制動(dòng)靜脈曲張妊娠和服用避孕外科手術(shù)植入人工假體等骨折和創(chuàng)傷肥胖心肺腦血管疾病吸煙腎病綜合癥長(zhǎng)途旅行肺栓塞與深靜脈血栓血栓形成的原因靜脈血流緩慢靜脈壁損傷：1、化學(xué)性損傷

2、機(jī)械性損傷

3、感染性損傷血液高凝狀態(tài)肺栓塞與深靜脈血栓肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣主要決定血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者2-3個(gè)肺段，可無(wú)任何癥狀；重者15-16個(gè)肺段，可發(fā)生休克或猝死。肺栓塞與深靜脈血栓臨床表現(xiàn)一、肺栓塞癥狀：不明原因的呼吸困難：

栓塞后即刻出現(xiàn)，活動(dòng)后明顯，呼吸頻率>20次/分胸痛(胸膜炎胸痛或心絞痛性胸痛)暈厥煩燥不安、驚恐甚至瀕死感咯血：當(dāng)呼吸困難、胸痛和咯血同時(shí)出現(xiàn)時(shí)稱為“肺梗死三聯(lián)征”咳嗽肺栓塞與深靜脈血栓臨床表現(xiàn)二、肺栓塞體征呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；肺部可聞及哮鳴音和(或)細(xì)濕啰音；循環(huán)系統(tǒng)體征：頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；心率加快，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)病人體溫可達(dá)38℃以上。肺栓塞與深靜脈血栓實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差P(A-a)O2增大，也可完全正常血漿D-二聚體（D-dimer）急性PTE時(shí)D-dimer升高，若含量低于500ug/L可基本排除肺栓塞與深靜脈血栓影像學(xué)檢查及其他檢查X線胸片放射性核素肺通氣/灌注掃描肺動(dòng)脈造影檢查(PAA)螺旋/電子束CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）:是常用的PTE確診手段之一磁共振成像（MRI）超聲心動(dòng)圖和周圍血管超聲檢查心電圖檢查大部分PTE病人可出現(xiàn)心電圖異常，但無(wú)特異性。肺栓塞與深靜脈血栓肺栓塞與深靜脈血栓PTE的診斷疑診如患者出現(xiàn)PTE上述臨床癥狀、體征，特別是存在危險(xiǎn)因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等，應(yīng)進(jìn)行如下檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D檢查

X線檢查超聲心動(dòng)圖血漿D-二聚體肺栓塞與深靜脈血栓PTE的診斷確診在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PE的情況下，應(yīng)安排PE的確診檢查，包括以下4項(xiàng)，其中1項(xiàng)陽(yáng)性即可明確診斷。放射性核素肺通氣／灌注掃描螺旋CT和電子束CT

磁共振顯像（MRI）肺動(dòng)脈造影肺栓塞與深靜脈血栓PTE的治療一般處理與呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療溶栓治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器肺栓塞與深靜脈血栓抗凝治療抗凝藥物：普通肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、華法林（口服）抗凝的禁忌癥：活動(dòng)性大出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。普通肝素

靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；

皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h低分子肝素我科常用的有低分子肝素鈉和低分子肝素鈣皮下注射根據(jù)體重給藥每日1—2次，需使用5—10天肺栓塞與深靜脈血栓抗凝治療華法林：使用方法：低分子肝素開始應(yīng)用的第1～3天加用,肝素達(dá)有效治療水平后加用初始劑量3～5mg/d，依國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)調(diào)節(jié),與肝素/低分子肝素重疊至少4～5d,INR連續(xù)二天達(dá)2--3后停用監(jiān)測(cè)方法：凝血酶原時(shí)間(PT)或INR持續(xù)應(yīng)用時(shí)間：視致栓原因，＞3～6個(gè)月，或終生肺栓塞與深靜脈血栓溶栓治療時(shí)機(jī)選擇：溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行適應(yīng)證：大面積PTE；次大面積PTE，無(wú)禁忌證可考慮進(jìn)行溶栓；血壓和右室功能均正常者不推薦進(jìn)行溶栓肺栓塞與深靜脈血栓溶栓治療禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血；近期(2個(gè)月內(nèi))自發(fā)性顱內(nèi)出血；對(duì)于危及生命的PTE，上述絕對(duì)禁忌癥亦被視為相對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌癥包括近期大手術(shù)、分娩、胃腸道出血、嚴(yán)重創(chuàng)作、重度高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全等。

肺栓塞與深靜脈血栓目前臨床可能性的評(píng)估方法

Wells評(píng)分

項(xiàng)目

分?jǐn)?shù)PEorDVT病史+1.5HR＞100次/分+1.5

近期手術(shù)或制動(dòng)+1.5

深靜脈血栓征象+3除PE外無(wú)法用其他診斷解釋+3

咯血+1

癌癥+1肺栓塞與深靜脈血栓臨床可能性

分?jǐn)?shù)

低度

＜2

中度2--5

高度≥6肺栓塞與深靜脈血栓改良Geneva評(píng)分＞65歲+1DVTorPE病史+31月內(nèi)全麻手術(shù)或下肢骨折+2活動(dòng)性惡性腫瘤（實(shí)體or惡性血液腫瘤+2單側(cè)下肢疼痛+3咯血+2HR75-94次/分+3HR＞95次/分+5觸診下肢深靜脈疼痛或水中+4肺栓塞與深靜脈血栓臨床可能性

低度0-3