HIV感染者精神障礙管理專家共識（2024版）解讀

(2024版)解讀HIV感染者精神障礙管理專家共識3

臨床特征與評估5

心理干預(yù)流行病學(xué)2

發(fā)病機(jī)制總結(jié)與展望4

精神障礙治療原則與藥物目

錄CONTENTSHIV

感染者精神障礙管理專家共識(2024版)解讀>精神障礙是一類具有診斷價值的精神健康狀況，表現(xiàn)為認(rèn)知、情緒、

行為等方面的改變，可伴有痛苦體

驗(yàn)和/或功能障礙。>包

括：焦慮癥、抑郁癥、精神分裂

癥、雙相情感障礙、睡眠障礙、進(jìn)食障礙、適應(yīng)障礙等。

HIV

感染者精神障礙管理專家共識(2024版)解讀>HIV

感染者易合并精神障礙，導(dǎo)致艾滋病進(jìn)展和治療依從性差、難以實(shí)現(xiàn)病毒持續(xù)抑

制、加劇經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)，影響生活質(zhì)量和臨床結(jié)局。因此，2016年聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署提出，在“90-90-90”目標(biāo)基礎(chǔ)上加人第四個“90”,即90%病毒學(xué)抑制的HIV

感染者具有良好的健康相關(guān)生活質(zhì)量。>

臨

床

實(shí)

踐

中

，HIV

感染者合并的精神障礙往往未得到充分的重視以及必要的診斷和

HIV

感染者精神障礙管理專家共識(2024版)解讀治療，甚至被嚴(yán)重忽視。級別詳細(xì)說明證據(jù)等級A:高質(zhì)量進(jìn)一步研究不大可能改變對該評估結(jié)果的信心B:中等質(zhì)量進(jìn)一步研究有可能使我們對該評估結(jié)果的信心產(chǎn)生重要影響C:低質(zhì)量推薦強(qiáng)度進(jìn)一步研究很有可能影響該評估結(jié)果，且該評估結(jié)果很可能改變1:強(qiáng)推薦充分考慮到了證據(jù)的質(zhì)量、患者可能的預(yù)防、診斷和治療成本而最終得出推薦意見2:弱推薦證據(jù)價值參差不齊，推薦意見存在不確定性，或推薦的意見可能會有較差的成本療效比等，更傾向于較低等級的推薦整合了國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域前沿循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實(shí)踐，旨在幫助臨床醫(yī)師盡早地對HIV感染者的精神障礙進(jìn)行篩查評估，為其提供必要的心理干預(yù)措施和治療建議。

HIV

感染者精神障礙管理專家共識(2024版)解讀本共識參考WHO

推薦的評估、制定與評價系統(tǒng)作為循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度的分級標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合中國現(xiàn)階段的實(shí)際情況及編寫小組的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)評估證據(jù)質(zhì)量、確定推薦等級(表1)。表

1

推薦意見的證據(jù)等級和推薦強(qiáng)度第一部分：流行病學(xué)流行病學(xué)>HIV

感染者精神障礙的患病率高于普通人群，最常見的精神障礙是抑郁、焦慮和軀體形式障

礙，28%～62%的感染者有精神健康癥狀。>

在HIV

感染者中，抑郁狀態(tài)的患病率為20%~40%

,明顯高于普通人群的7%,

包括：器質(zhì)性情感障礙

伴有抑郁情緒的適應(yīng)性障礙、重性抑郁或惡劣心境。>LAMIC(肯尼亞、剛果民主共和國和泰國)的研究報(bào)道，HIV感染者的抑郁程度高于HIV陰性個體。在撒哈拉以南非洲進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析結(jié)果顯示，HIV

感染者的抑郁癥患病率估計(jì)在

9%至32%之間。

HIV

感染者精神障礙管理專家共識(2024版)解讀流行病學(xué)>中國HIV

感染者中抑郁和焦慮的患病率分別為53

.8%和41

.

1%。抑郁和焦慮是自殺的重要風(fēng)險因素，2

3

%

~

3

8

%

的HIV

感染者有終身自殺意念，其中21%的感染

者在過去一周有自殺意念，28%的感染者在過去兩周有自殺意念，自殺死亡率為1%。>中國HIV

感染者的自殺死亡率為142.8/10萬人年，是普通人群的20.9倍；其中：48.6%發(fā)生于確診

后3個月，72.1%發(fā)生于確診后一年內(nèi)，提示加強(qiáng)我國HI感染者精神障礙干預(yù)的緊迫性。>其他精神障礙包括：躁狂綜合癥患病率為8%、精神病性障礙患病率為0.5%~15%、人格障礙(最

常見的是反社會型、邊緣型、表演型和自戀型)患病率為25%。>HIV

感染的診斷和經(jīng)歷可能會引發(fā)適應(yīng)障礙，導(dǎo)致某些生理功能的改變，如睡眠障礙、疲勞、性功

能和食欲失調(diào)。

HIV

感染者精神障礙管理專家共識(2024版)解讀我國一項(xiàng)Meta

分析顯示，中國HI

感染者睡眠障礙的發(fā)生率為46%,遠(yuǎn)高于普通人群的10%。由于高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的早期使用，HI

相關(guān)神經(jīng)認(rèn)知障礙

的患病率顯著下降，但仍有20%～40%HIV

感染者可能患有HAND。推薦意見1:HIV

感染者精神障礙的患病率明顯高于普通人群，尤其是抑郁、焦慮，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視(A1)。

HIV

感染者精神障礙管理專家共識(2024版)解讀流行病學(xué)第二部分：發(fā)病機(jī)制

早

HIV

感染者精神障礙的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，包括HIV

相關(guān)因素、社會心理因素、藥物因素等。2.1HIV

相關(guān)因素HIV

具有嗜神經(jīng)特性，發(fā)病早期通過攜帶病毒的淋巴細(xì)胞和巨

噬細(xì)胞移行穿過血腦屏障進(jìn)人中樞神經(jīng)系統(tǒng)(感染8天后在腦脊液中可檢測到病

毒),感染小膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞，形成病毒儲存庫。免疫系統(tǒng)針對全身

和CNS

中病毒的病理性免疫激活，引起神經(jīng)突觸減少以及神經(jīng)元和星形膠質(zhì)細(xì)

胞凋亡。最終，造成腦室擴(kuò)大、海馬萎縮、基底節(jié)體積減小和白質(zhì)病變產(chǎn)生精

神行為癥狀，如合并CNS

機(jī)會性感染還可能進(jìn)一步加重這些病變。病毒蛋白即

120和Tat也具有神經(jīng)毒性，尤其對CNS多巴胺能通路產(chǎn)生影響多巴胺能異常

HIV

感染者精神障礙管理專家共識(2024版)解讀發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制產(chǎn)生精神障礙。此外，腦脊液HIV

逃逸(血漿HIVRNA低于或高于檢測下限，而CSF的HIVRNA高于血漿HIVRNA

水平)可能出現(xiàn)頭痛、認(rèn)知障礙和癲癇發(fā)作等神經(jīng)精神癥狀。即使無病毒血

癥

的HT

感染者，仍存在活動性CNS炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡和軸索損傷。持續(xù)的慢性炎癥與睪酮、黃體生成素減少及性腺自身免疫損傷有關(guān)，導(dǎo)致精力不足、性欲下降、快感缺乏和情緒低落。2.2社會心理因素HIV

感染者精神障礙的社會心理因素主要包括適應(yīng)困難、慢性生活

壓力、病恥感和社會孤立，經(jīng)濟(jì)收入低、醫(yī)療保障不足的少數(shù)群體和男男性行為者是HI感染者精神障礙主要人群。

HIV

感染者精神障礙管理專家共識(2024版)解讀適應(yīng)困難主要表現(xiàn)在HIV

感染者無法接納和積極面對感染的發(fā)生，心理處在危機(jī)狀態(tài)，靈活性下降，不能快速調(diào)整角色以接納身體新的變化，導(dǎo)致出現(xiàn)情緒和行為

異常等臨床問題，少數(shù)患者可能因此出現(xiàn)精神活性物質(zhì)濫用。慢性生活壓力多源于無家可歸、貧窮、邊緣化、失業(yè)、難以獲得醫(yī)療保障、暴露于犯罪和暴力，

以及自我效能感降低，長期慢性生活壓力帶來的消耗、無助、無望等，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、精神物質(zhì)濫用甚至自殺等問題。病恥感是HIV

感染者精神障

礙另一個重要的社會心理因素，長期的病恥感導(dǎo)致患者出現(xiàn)社交退縮、動力下

降、治療依從性差等問題。HI

感染者病恥感包括三種形式：經(jīng)歷明顯的恥辱感環(huán)境，擔(dān)心未來會成為恥辱感的受害者，因?yàn)樽约旱母腥緺顩r而產(chǎn)生消極的信念

和自我形象。

HIV

感染者精神障礙管理專家共識(2024版)解讀發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制社會孤立是HIV

感染者常見的心理問題，老年感染者尤為明顯；雖然社會支持可緩沖多重慢性生活壓力，但HIV感染者因?yàn)椴u感及擔(dān)心被歧視，往往會拒絕或避免社會支持以降低被關(guān)注度。長期的孤立無援，導(dǎo)致患者無法有效整合資源，同時伴隨焦慮抑郁等情緒問題。2.3藥物因素HI感染者精神障礙發(fā)生或加重的藥物因素主要包括ART

藥物和精神活性物質(zhì)濫用。2.3.1ART

藥物在ART

藥物中，非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑中的依非韋倫和利匹韋林相關(guān)的神經(jīng)精神不良事件較為常見，其次是整合酶抑制劑，而核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑和蛋白酶抑制劑的NPAE罕見。

HIV

感染者精神障礙管理專家共識(2024版)解讀發(fā)病機(jī)制EFV

與許多神經(jīng)系統(tǒng)(頭暈、失眠、頭痛和注意力不集中)和精神(偏執(zhí)、幻覺、焦慮、躁狂和抑郁)不良反

應(yīng)

有

關(guān)

，NPAE的發(fā)生率超過50%。目前認(rèn)為EFV的神經(jīng)毒性主要是由氧化應(yīng)激和線粒體功能障礙介導(dǎo)的。

在服用EFV

的感染者中，由于直接暴露于EFV

及其主要代謝物8-羥基EFV,半以上的感染者會出現(xiàn)這些不良反

應(yīng)。盡管這些不良反應(yīng)通常在幾周后消失，但少數(shù)感染者可能治療數(shù)月甚至數(shù)年后才出現(xiàn)癥狀，即遲發(fā)性EFV

神經(jīng)毒性綜合征。由于CYP2B6

基因多態(tài)性對EFV

代謝的影響，盡管目前我國指南推薦成人HIV

感染者

使用低劑量EFV(400mg/日)代替既往的標(biāo)準(zhǔn)劑量(600mg/日),但研究顯示減少劑量似乎并未顯著減少或

改善NPAE

。

相較于EFV,RPV的CNS不良事件(如異常夢境、頭暈等)顯著較少然而，

HIV

感染者精神障礙管理專家共識(2024版)解讀發(fā)病機(jī)制RPV

相關(guān)的抑郁癥發(fā)生率更高，且有潛在加重抑郁癥的風(fēng)險。最近一項(xiàng)薈萃分析評估了含有多替拉韋、RPV

或DTGIRPV合用方案中NPAE

的風(fēng)險，與單獨(dú)使用相比，DTG/RPV與更大的抑郁風(fēng)險相關(guān)，表明可能存在累加性神經(jīng)毒性作用。在新型NNRTI

多拉韋林和艾諾韋林的3期臨床研究中，與基于EFV的方案進(jìn)行了比較，NPAE的總體發(fā)生率顯著更低。INSTIS的CNS毒性機(jī)制目前尚未明確，體外研究表明，EVG可通過膜電位的去極化和自由基的產(chǎn)生誘導(dǎo)線粒體毒性，RAL可引起星形膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生活性氧，DTG可誘導(dǎo)軸突異常過度生長，這些機(jī)制可能導(dǎo)致了INSTIs

相關(guān)的NPAE。INSTIs

的NPAE

較EFV

顯著更少，且總體程度較輕，常見的有頭痛、頭暈和失眠等。

HIV

感染者精神障礙管理專家共識(2024版)解讀發(fā)病機(jī)制一項(xiàng)大型前瞻性研究比較了不同INSTI;的NPAE,在接受基于DTG、艾維雷韋/考比司

他或拉替拉韋的方案治療的感染者中，DTG組

因NPAE導(dǎo)致的停藥率(2.7%)高于EVG/e組(1.3%)和RAL組(1.7%)此外，與基于DTG的方案相比，基于比克替拉韋的方案也與更少的NAPE

相關(guān)，且NPAE相關(guān)的停藥率更低。長效卡替拉韋/利匹韋林常見的

NPAE以頭痛為主，但導(dǎo)致停藥的NPAE在臨床試驗(yàn)中較少發(fā)生，有待真實(shí)世界的進(jìn)一步觀察。另一方面，由于衰老可導(dǎo)致血腦屏障的結(jié)構(gòu)和功能改變，如內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量減少、脈絡(luò)膜叢上皮變平與鈣化、基底膜和蛛網(wǎng)膜增厚等，引起血腦屏通透性增加，因此老年感染者

會更多地暴露于ART藥物和伴隨藥物，對CNS

損傷的易感性增加，從而導(dǎo)致神經(jīng)認(rèn)知能力下降和HAND

的發(fā)生。

HIV

感染者精神障礙管理專家共識(2024版)解讀發(fā)病機(jī)制2.3.2精神活性物質(zhì)濫用一項(xiàng)美國10652例HIV

感染者隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，常見的精神活性物質(zhì)濫用包括：大麻

(31%)、酒精(19%)、甲基苯丙胺(13%)、可卡因(11%)和阿片類藥物(4%)。西班牙的EMIS

研究表明，氯乙酯(56.2%)、大麻(41.9%)、可卡因(38.2%)西地那非(32.9%)、搖頭丸(24.2%)和y-羥基丁酸/y-丁內(nèi)酯

(GHB/GBL)(18.9%)

是感染HIV

的男男性接觸者經(jīng)常使用的藥物。甲基苯丙胺(冰毒)通過化學(xué)合成，具有很

強(qiáng)的中樞興奮作用及致依賴性，對多巴胺能、去甲腎上腺素能、血清素能和阿片能神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)都有廣泛

的影響，導(dǎo)致行為和認(rèn)知變化；當(dāng)停止使用時可出現(xiàn)戒斷癥狀，包括：緊張、激越、煩躁、焦慮、疲勞、精神病

性癥狀、強(qiáng)烈的藥物渴望和嚴(yán)重的抑郁癥。GHB

是一種性增強(qiáng)藥物，會導(dǎo)致興奮、意志力喪失、健忘癥和嗜睡。新型人工合成毒品α-吡咯烷二戊烯酮(α-PVP),也被稱為“Flakka”,是一種具有刺激作用的精神活

性物質(zhì)，會引發(fā)恐怖性的妄想偏執(zhí)性精神病和極端躁動，以及其他急性精神障礙。

HIV

感染者精神障礙管理專家共識(2024版)解讀推薦意見2:HIV

感染者的精神障礙與多種因素相關(guān)，除了HV

感染相關(guān)因素之外，臨床醫(yī)師還應(yīng)考慮到社會心理因素、ART藥物因素，以及精神活性藥物的濫用(A1)。

HIV

感染者精神障礙管理專家共識(2024版)解讀第三部分：臨床特征與評估早礙

管理專HIV

感染者合并精神障礙主要為包括但不限于認(rèn)知功能減退(如記憶力下降，注意力不集中，邏輯、歸納、綜合、判斷等能力下降)適應(yīng)障礙、抑郁障礙、焦慮

障礙、睡眠障礙、雙相情感障礙、急性應(yīng)激障礙、人格改變(如社交退縮、沖

動行為),以及可能出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。由于存在慢性心理應(yīng)激壓

力

，HT

感染者精神障礙共病更為常見，如抑郁障礙與焦慮障礙共病，焦慮障礙與睡眠障礙共病等。此外，HV感染者的自殺意念更高。另外，HI

感染者存在發(fā)展為

HAND

的風(fēng)險HAND

出現(xiàn)后雖難以逆轉(zhuǎn)，但仍需積極ART,避免病情加重。HAND

根據(jù)嚴(yán)重程度可分為：無癥狀神經(jīng)認(rèn)知障礙輕度神經(jīng)認(rèn)知障礙和HIV相關(guān)

癡呆。臨床上，HAND

可表現(xiàn)為認(rèn)知情緒、行為和/或運(yùn)動功能障礙。癥狀包括

記憶障礙、注意力不集中、冷漠、社交退縮、興趣減退和人格改變。

HIV

感染者精神障礙管理專家共識(2024版)解讀臨床特征臨床特征在疾病早期表現(xiàn)為注意力不集中、反應(yīng)遲鈍、閱讀和理解障礙、表情減少等，此后會出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、震顫、

以及精細(xì)動作能力下降，一般不伴有失語癥和失用癥。發(fā)展到HIV

相關(guān)癡呆的患者會出現(xiàn)更廣泛的功能障礙，

常伴有肌病和外周神經(jīng)病變，并出現(xiàn)明顯的人格改變和行為異常。推薦意見3:基于HIV相關(guān)因素、社會心理因素及藥物因素等，HV感染者可表現(xiàn)出一系列精神、心理癥狀(B2),應(yīng)進(jìn)行全面的篩查與評估。3.2臨床評估精神障礙不僅降低HIV

感染者的生活質(zhì)量，而且對治療依從性和疾病預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響。通常情況下，精神障礙患者缺少主動報(bào)告甚至于被忽視或低估，對患者治療和預(yù)后造成嚴(yán)重不良后果。因此，積極的篩查與評估至關(guān)重要。評估包括精神病史采集、精神檢查和使用精神評估工具。

HIV

感染者精神障礙管理專家共識(2024版)解讀首診使用篩查量表，就診第一年每3個月篩查一次，此后每半年或每年查一次；如篩查陽性，可進(jìn)一步使用癥狀評估量表，評估嚴(yán)重程度。如出現(xiàn)急性或亞急性精

神狀態(tài)改變，需要進(jìn)行額外的檢查排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病，如：腫瘤(中樞

神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤)、感染(弓形蟲腦病、結(jié)核病、神經(jīng)梅毒、隱球菌病、進(jìn)行性

多灶性腦白質(zhì)病)、全身性疾病(貧血、糖尿病、睪酮缺乏、甲狀腺功能障礙、營養(yǎng)不良)腦血管疾病、酗酒或精神物。目前推薦的神經(jīng)認(rèn)知功能評估包括質(zhì)

濫用語言、注意力、抽象思維、記憶力、理解力、感覺功能和運(yùn)動技能及日常

生活能力評估。

HIV

感染者精神障礙管理專家共識(2024版)解讀臨床特征精神障礙抑郁篩查工具

HADSPHQ-9CES-DHAMDMINI項(xiàng)目數(shù)量適用范圍14可在綜合性醫(yī)院使用；用于首診，以篩查焦慮癥、抑郁癥。9用于首診，以快速篩查抑郁癥。20

用于流行病學(xué)調(diào)查，以篩查出抑郁癥；也可用作臨床檢查，評估抑郁癥狀的

嚴(yán)重程度。17用于評估抑郁癥狀的嚴(yán)重程度，如總分超過24分可轉(zhuǎn)介至精神科就診。結(jié)構(gòu)訪談由受訓(xùn)過的專業(yè)人員操作，為結(jié)構(gòu)式診斷訪談工具，有助于臨床診斷決策。焦慮HADSGAD-714可在綜合性醫(yī)院使用；用于首診篩查焦慮癥、抑郁癥。7

用于首診，以快速篩查焦慮癥。睡眠障礙HAMAPSQIISI14用于評估焦慮癥狀的嚴(yán)重程度，如總分超過29分可轉(zhuǎn)介至精神科就診。19

用于近1個月患者睡眠質(zhì)量的篩查和綜合評估。7

用于評估近2周內(nèi)的失眠嚴(yán)重程度。精神活性物質(zhì)濫用AUDITMASTASSIST10

用于篩查危險飲酒和有害飲酒。25用于篩查及診斷酒依賴患者以及評估飲酒有關(guān)的問題。結(jié)構(gòu)化定量評估量表用于篩查所有人群精神活性物質(zhì)使用的相關(guān)問題，可用于流行病學(xué)調(diào)查。HADS:醫(yī)院焦慮抑郁量表；PHQ-9:患者健康問卷-9;CES-D:流調(diào)用抑郁自評量表；MINI:國際神經(jīng)精神科簡式訪談問卷；GAD-7:全面性焦慮

障礙-7;HAMA:漢密爾頓焦慮評定量表；PSQI:匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)；1SI:失眠嚴(yán)重程度指數(shù)；AUDIT:酒精使用障礙篩查量表；MAST:密西

根酒精依賴調(diào)查表；ASSIST:WHO煙、酒和精神活性物質(zhì)使用篩查量表。

HIV

感染者精神障礙管理專家共識(2024版)解讀精神障礙常用評估工具見表2。臨床特征表2

精神障礙常用評估工具推薦意見4:臨床醫(yī)師應(yīng)通過精神病史采集精神檢查和精神評估工具，對HV

感染者進(jìn)行全面的精神狀態(tài)評估(B1);必要時進(jìn)行額外檢查，以除外其他感染及可

能影響認(rèn)知功能的疾病(B1)。

HIV

感染者精神障礙管理專家共識(2024版)解讀臨床特征精神障礙治療原則與藥物在HIV

感染者合并精神障礙的治療原則中，病因治療是根本，對癥治療不可或缺。對嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和治療依從性的臨床表現(xiàn)，精神藥物治療及優(yōu)

化ART方案是必須且有效的，需要關(guān)注兩者的藥物相互作用。HAND

是開始

ART的指征之-,隨著ART的廣泛應(yīng)用，大多數(shù)病例是輕微或無癥狀的，嚴(yán)重HIV

相關(guān)癡呆的發(fā)病率正在下降病毒學(xué)穩(wěn)定抑制的HIV

感染者不太可能表現(xiàn)

出嚴(yán)重的認(rèn)知退化，對于已經(jīng)出現(xiàn)HAND

的

患

者

，ARI

并不能改善癥狀，目前

尚無有確切療效的治療藥物推薦。

HIV

感染者精神障礙管理專家共識(2024版)解讀精神障礙治療原則與藥物精神藥物治療4.2(1)抗精神病藥物：在出現(xiàn)精神病性癥狀時，在病因治療的前提下，建議早期使用抗精

神病藥物控制癥狀。由于HIV

感染者對抗精神病藥物的錐體外系癥狀十分敏感，藥物

治療應(yīng)從低劑量開始，病情控制穩(wěn)定后不宜長期使用。藥物可選擇非典型抗精神病藥

物，如氯氮平、利培酮、奧氮平和喹硫平等。若患者出現(xiàn)譫妄，可選用給藥途徑多，心血

管、肝腎副作用小的氟呱啶醇治療，也可選擇其他第二代抗精神病藥物，如奧氮平。對

需要緊急鎮(zhèn)靜處理的易激惹、攻擊等癥狀，盡早使用抗精神病藥物，如氟哌啶醇或利培酮(2)心境穩(wěn)定劑：對躁狂或雙相障礙抑郁發(fā)作具有治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。對于輕躁狂

癥或躁狂發(fā)作的治療，建議轉(zhuǎn)介給精神病科醫(yī)生，給予心境穩(wěn)定劑，必要時可聯(lián)合抗精神

病藥物

HIV

感染者精神障礙管理專家共識(2024版)解讀(3)抗抑郁藥：HIV

感染者除使用ART

藥物外可能因各類感染和其他伴隨軀體疾病同時服用多種藥物。

一些對肝酶影響較大的藥物應(yīng)慎重使用，且藥物應(yīng)以低

劑量為妥。在抑郁患者中推薦使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑。在焦慮或失眠的情況下，建議增加抗焦慮或苯二氮草類藥物。(4)抗焦慮藥：急性焦慮、驚恐障礙、嚴(yán)重焦慮和短期(2~6周)治療可選擇苯二

氮草類藥物。藥物治療推薦使用SSRIs

類藥物、5羥色胺和去甲腎上腺素再攝

取抑制劑。為評估藥物的療效，藥物劑量須達(dá)個體耐受的有效劑量或足量，且持續(xù)至少4周。如果在4周內(nèi)有療效，應(yīng)再持續(xù)6個月；如4周仍無明顯療效，可考慮

換藥或聯(lián)合治療方案。

HIV

感染者精神障礙管理專家共識(2024版)解讀精神藥物治療精神藥物治療續(xù)

如如

行畫

)5(推薦意見5:對嚴(yán)重影響HIV感染障礙，合適的精神藥物治療是必須

且有效的(A1),如氟哌啶醇處理緊

急精神病性癥狀；SSRIs

藥物抗抑郁治療；SSRIS、SNRIS

藥物抗焦

慮治療；苯二氮黃類藥物助眠。者生活質(zhì)量和治療依從性的精神4.3ART

方案的選擇HIV

感染因素

及其相關(guān)的社會心理因素是造成

該人群精神障礙的主要原因，因此盡快啟動ART、盡早達(dá)到病毒

學(xué)抑制和促進(jìn)免疫恢復(fù)對預(yù)防和

改善HIV

感染者的精神障礙至關(guān)

重要。適

應(yīng)

可

繼

續(xù)

觀

察

：

如

失

眠

持

方案

或

聯(lián)

合

苯

二

氮

草

類

藥

物療的最

初

幾周

：

因

此一步應(yīng)

評估

是否為藥

源

性

影

響

：藥;

最

廣

泛

使

用

的

精

神

藥

物

是

苯類藥物

·

是

與

睡

眠

障

礙

有

關(guān)

的HIV

感染者精神障礙管理專家共識(2024版)解讀0102H并·目前我國專家建議，對于確診HIV感染的患者，通常推薦診斷后7日內(nèi)快速啟動ART;對有意愿且做好準(zhǔn)備的感染者可在診斷當(dāng)日啟動ART我國多中心隨機(jī)對照研究顯示，在確診HI感染的14天內(nèi)啟動BIC/

恩曲他濱/丙酚替諾福韋治療與EFV/3TC/

替諾福韋相比，不僅有助于更快達(dá)到病毒學(xué)抑制和提高免疫功能，且不

良反應(yīng)更少、患者自報(bào)告結(jié)局更好。但應(yīng)注意，對已知或高度懷疑伴有結(jié)核性腦膜炎或隱球菌性腦膜炎的患者，過早啟動ART可能增加病死率。因此，通常建

議這些患者在抗結(jié)核或抗隱球菌治療4~8周后啟動ART。對于初治HIV

感染者，建議首選NPAE

少的ART藥物。一方面，HIV

感染者治療前合并精神障礙的比例較高。研究顯示，我國未經(jīng)治療的HIV

感染者中，焦慮、抑

郁和睡眠障礙的患病率分別高達(dá)30.1%、22.6%和68.2%;

HIV

感染者精神障礙管理專家共識(2024版)解讀精神藥物治療精神藥物治療而基線時焦慮、抑郁、睡眠障礙與EFV

治療12個月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重焦慮、嚴(yán)重睡眠障礙

的風(fēng)險升高相關(guān)。因此，有精神疾病或相關(guān)病史的患者，應(yīng)避免使用EFV。另一方面，即

使基線無精神障礙或相關(guān)病史，ART

藥物的NPAE

亦可能影響患者的服藥依從性，從而導(dǎo)致治療失敗和預(yù)后不良。通過對初治感染者四項(xiàng)ACTG

試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行的自殺風(fēng)險分

析顯示，與不含EFV的方案相比，最初使用EFV治療的自殺風(fēng)險增加了2倍。對于ART經(jīng)治感染者，如果出現(xiàn)精神障礙，應(yīng)評估是否與ART藥物相關(guān)，特別是含EFV

或

RPV的方案，如對感染者依從性和生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響，可考慮調(diào)整ART方案。建議

在改變治療方案前評估感染者依從性、耐藥史和查詢藥物相互作用。在EBONY研究

中，

HIV

感染者精神障礙管理專家共識(2024版)解讀精神藥物治療109例病毒學(xué)抑制的感染者由EFVITC/TDF

方案轉(zhuǎn)換為BIC/FTC/TAF

治療后，焦慮、抑郁情況和睡眠質(zhì)量得到顯著改善在DETOX研究中，從DTG/ABC/3TC轉(zhuǎn)換到達(dá)蘆那韋(DRV)/c/FTC/TAF,4

周后，患者睡眠障礙、焦慮和抑郁顯著改善。與繼續(xù)使用DTG/ABC/3TC相比，穩(wěn)定轉(zhuǎn)換為BIC/FTC/TAF后，患者自報(bào)告的頭暈、焦慮、抑郁及睡眠情況顯著改善。存在睡眠障礙和抑郁癥的感染者，在從DTG

轉(zhuǎn)換到BIC

后癥狀好轉(zhuǎn)，提示

從DTG

轉(zhuǎn)換為BIC

可能有助于減少NPAE。

一項(xiàng)意大利隊(duì)列研究中，1502例服用DTG

的感染者，3.5%伴有失眠或睡眠障礙，將DTG

給藥時間調(diào)整為早晨，75%感染者的癥狀得到緩解。所以，對于那些服用DTG

出現(xiàn)睡眠相關(guān)不良反應(yīng)的感染者，或可考慮調(diào)整用藥時間。如果轉(zhuǎn)換ART藥物后精神障礙仍無明顯改善，還須考慮CSF

病毒逃逸可能。

HIV

感染者精神障礙管理專家共識(2024版)解讀這些患者可能存在CSF

中HIV

的耐藥，可根據(jù)基因型耐藥檢測的結(jié)果轉(zhuǎn)換敏感ART

方案。若耐藥檢測不可及或HVRNA

較低無法檢測，應(yīng)盡量選用包括2個

NRTI類藥物的三聯(lián)方案，避免二聯(lián)方案或含RAL的方案。最后，對服藥依從性不佳的精神障礙患者，應(yīng)加強(qiáng)對患者及其看護(hù)者的服藥依從

性教育，并首選高耐藥屏障的ART單片方案，主要包括基于二代INSTIs

或增強(qiáng)型

PIs的三聯(lián)ART方案。BASE

研究納人了43例持續(xù)使用成癮性物質(zhì)、總體依從性

較差的HI感染者，BIC/FTCITAF

治療24周的病毒學(xué)抑制率達(dá)到72%,治療48周

期間未觀察到INSTIS相關(guān)耐藥，且參與者成癮性物質(zhì)使用減少，身心健康有所改

善。

HIV

感染者精神障礙管理專家共識(2024版)解讀精神藥物治療推薦意見6:快速啟動ART

對預(yù)防和改善HIV

感染者的精神障礙至關(guān)重要，除外合并結(jié)核性腦膜炎或隱球菌性腦膜炎的患者均應(yīng)盡快啟動ART(A1)。推薦意見7:對于初治HV感染者，建議首選NPAE少的ART藥物，如有精神疾病或

相關(guān)病史應(yīng)避免使用EFV(A1)。推薦意見8:對于經(jīng)治HV感染者，如果出現(xiàn)精神障礙，應(yīng)評估與ART藥物的相關(guān)性，

特別是含EFV或RPV的方案，可考慮轉(zhuǎn)換為其它藥物(A1)

。

如果轉(zhuǎn)換ART藥物

后精神障礙無明顯改善，應(yīng)檢測CSF中

的HIVRNA,

必要時進(jìn)行耐藥檢測或換用強(qiáng)效三聯(lián)方案(B2)。推薦意見9:對服藥依從性不佳的精神障礙患者，在加強(qiáng)依從性教育的基礎(chǔ)上，應(yīng)

首選高耐藥屏障的ART

單片方案(B1)。

HIV

感染者精神障礙管理專家共識(2024版)解讀精神藥物治療精神藥物治療4.4藥物相互作用同時使用ART藥物與精神藥物可能出現(xiàn)藥物間相互作用，導(dǎo)致其中一種或多種藥物暴露增

加或減少。藥物暴露量的變化可能會增加其毒性的頻率和/或嚴(yán)重程度，或影響治療效果。絕大多數(shù)精神藥物都經(jīng)過肝細(xì)胞色素P450酶系代謝，尤其是CYP3A,而常用增效劑，包括利托那韋和考比司他均為強(qiáng)CYP3A

抑制劑，因此與含這些增效劑的ART藥物合用時，精神藥物的暴露水平往往會增加。相反的，EFV和奈韋拉平均為CYP3A

的誘導(dǎo)劑，所以與之合用的精神藥物的暴露水平可能會減少。對于安全劑量范圍

較窄(如三環(huán)類抗抑郁藥)或可能延長OT

間期的精神藥物，應(yīng)盡量避免與含有增效劑的ART

方案合用，如無法避免，則應(yīng)以低劑量的精神藥物開始治療，并根據(jù)療效、耐受性逐漸增加劑量，直至達(dá)到預(yù)期的臨床效果。大多數(shù)精神藥物并不影響ART藥物的暴露水平，但圣約翰草是CYP450強(qiáng)誘導(dǎo)劑，

HIV

感染者精神障礙管理專家共識(2024版)解讀精神藥物治療會降低大多數(shù)ART

藥物的暴露，從而導(dǎo)致抗HIV

療效不足，因此通常禁止合用。少數(shù)精神藥物(鎮(zhèn)靜藥物中的

勞拉西泮、奧沙西泮、氯硝西泮；抗抑郁藥物中的去甲文拉法辛、米那普侖；非典型抗精神病藥物中的氨磺必利與國內(nèi)現(xiàn)有ART藥物幾乎無相互作用?？傊?，考慮到精神藥物和ART

藥物種類繁多作用機(jī)制復(fù)雜，建議臨床應(yīng)用時盡可能審查患者正在服用的所有藥物(ART

藥物、精神藥物及其它藥物),評估藥物間可能的相互作用，在必要時調(diào)整方案或劑量，以避免毒性

和確保療效。推薦意見10:建議審查患者正在或擬使用的所有藥物(ART藥物、精神藥物等),以評估可能的藥物間相互作

用，及時調(diào)整方案或劑量，確保用藥安全有效(B1)。

HIV

感染者精神障礙管理專家共識(2024版)解讀第五部分：心理干預(yù)心理干預(yù)有效的心理干預(yù)不僅能改善患者的生活質(zhì)量，而且可以提高患者對疾病治療的依從性，促進(jìn)長期預(yù)后。從HIV

感染診斷開始，由衛(wèi)生專業(yè)人員(醫(yī)生、護(hù)士、個案管理師等)進(jìn)行心理溝通。溝通的方式、時間和地點(diǎn)