缺血性腸病的個(gè)案護(hù)理

缺血性腸病的個(gè)案護(hù)理分類急性腸系膜缺血慢性腸系膜缺血結(jié)腸缺血病因和發(fā)病機(jī)制

引起腸道缺血得主要病理基礎(chǔ)就是血管本身得病變和血流量得不足。

血管病變最常見得原因就是動(dòng)脈粥樣硬化。動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致腸管得血液供應(yīng)減少,體循環(huán)得各種栓子在腸管得血管中也可以形成栓塞性病變,因此,高血壓病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心肌梗死得心室附壁血栓、心房纖顫、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或人工瓣膜等患者,均由于存在血管病變而有發(fā)生缺血性腸病得可能。

Greenwald等報(bào)道腸系膜動(dòng)脈得阻塞80％就是由動(dòng)脈粥樣硬化和風(fēng)濕性心臟病引起得,其次就是血管造影后動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落所致。此外,大血管病變?nèi)绺怪鲃?dòng)脈夾層、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎和高黏滯血癥等也可引起腸道缺血性病變。血流量不足冠心病、充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、心瓣膜病、各種原因得休克等常引起內(nèi)臟血流量下降,如果同時(shí)大量應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管藥或者合并有大腸梗阻、腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)、先天性巨結(jié)腸等,則會(huì)加重這種低血流狀態(tài)而誘發(fā)腸缺血。嚴(yán)重感染和代謝性酸中毒也可以影響血管得舒縮功能,加重腸管得缺血性損傷。臨床表現(xiàn)無(wú)論何種原因引起得缺血性腸病,其臨床表現(xiàn)卻很相似,常與病因、缺血得范圍和程度、側(cè)支循環(huán)狀況有關(guān)。盡管大多數(shù)癥狀、體征無(wú)特異性,但還就是有其特點(diǎn)。急性腸系膜缺血

多見于60歲以上老年人,以男性為主,常伴有心血管基礎(chǔ)疾病,也可見于長(zhǎng)期口服避孕藥或某些青年患者。腹痛為最突出表現(xiàn),突發(fā)性絞痛或持續(xù)性鈍痛,程度輕重不等,定位不確切,可局限或彌漫,局限者多位于臍周,提示小腸梗阻。缺血后腸功能紊亂,可導(dǎo)致惡心、嘔吐、噯氣、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀。在急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者有人提出劇烈急腹痛、器質(zhì)性心臟病和強(qiáng)烈得胃腸道排空癥狀(惡心、嘔吐、腹瀉等)三聯(lián)癥。一般于腹痛后24h出現(xiàn)便血,這就是腸梗死得可靠征象,根據(jù)出血量可表現(xiàn)為大便潛血陽(yáng)、黑便、暗紅色或鮮血便11大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流體格檢查在疾病早期與腹痛得程度不成比例,早期腹痛劇烈而查體可無(wú)明顯異常,隨著疾病進(jìn)展出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、血壓降低、腹脹、腹部叩診鼓音、腸鳴音減弱、腹部壓痛、反跳痛及肌緊張等,75％患者大便潛血陽(yáng)性。慢性腸系膜缺血

典型癥狀為餐后腹痛、畏食和體重減輕。90％以上得患者有臍周鈍痛或絞痛,多發(fā)生于餐后l5~30min,1~2h達(dá)到高峰,隨后腹痛逐漸減輕,蹲坐位或臥位可使部分患者腹痛緩解疾病早期或輕度腸系膜梗阻,少量進(jìn)食不會(huì)誘發(fā)腹痛,疾病晚期或嚴(yán)重腸系膜梗阻者腹痛加劇、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng),少量進(jìn)食即可誘發(fā)腹痛。隨著腹痛得頻率增加和程度加重,患者出現(xiàn)畏食而限制進(jìn)食量及次數(shù),可導(dǎo)致消瘦。75％得患者體重下降。部分患者可有惡心、嘔吐、腹脹等。吸收不良者可發(fā)生脂肪瀉。體格檢查發(fā)現(xiàn)患者消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良,腹部體征與癥狀不相符,即使就是在嚴(yán)重腹痛發(fā)作時(shí),腹部壓痛輕微而無(wú)肌緊張及反跳痛。多數(shù)患者有心、腦或周圍動(dòng)脈粥樣硬化得體征。結(jié)腸缺血

2／3以上患者有腹痛,因病變多累及左半結(jié)腸,腹痛多位于左下腹,為突發(fā)性絞痛,輕重不一,進(jìn)食后加重。腹痛多伴有便意,部分患者可在24h內(nèi)排出與糞便相混合得紅色或暗紅色血液。其她癥狀有厭食、惡心、嘔、低熱等。體格檢查發(fā)現(xiàn)左下腹輕中度壓痛、低熱、心率加快及大便潛血陽(yáng)性。發(fā)生腸梗死時(shí)可有壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎得體征。腸鳴音開始亢進(jìn),后逐漸減弱甚至消失。缺血性腸病得輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多,彌漫性血管內(nèi)凝血、代謝性酸中毒、腹水淀粉酶增高、血清肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(coil)、堿性磷酸酶(AIJP)增高,而以上結(jié)果對(duì)診斷無(wú)特異性和敏感性。據(jù)報(bào)道D-二聚體升高對(duì)診斷有一定意義,但其升高程度與病情嚴(yán)重程度得關(guān)系仍需進(jìn)一步研究?jī)?nèi)鏡檢查急性腸系膜缺血表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、瘀斑,黏膜下出血,黏膜呈暗紅色,血管網(wǎng)消失,可有部分黏膜壞死,繼之黏膜脫落、潰瘍形成,病變部與正常腸段之間界限清晰,一旦缺血改善,其癥狀消失快,病變恢復(fù)快,即“兩快”,亦就是與其她炎性、非特異性腸炎相鑒別得關(guān)鍵之一病理組織學(xué)黏膜下層有大量纖維素血栓和含鐵血素細(xì)胞為此病特征。結(jié)腸缺血,內(nèi)鏡改變大致相同,但出血結(jié)節(jié)就是其特征性表現(xiàn),由黏膜下出血或水腫形成。慢性腸系膜缺血,內(nèi)鏡檢查無(wú)診斷意義。血管造影選擇性動(dòng)脈造影有助于發(fā)現(xiàn)病變部位和范圍,為診斷本病得重要檢查手段,為手術(shù)治療提供參考。陽(yáng)性征象為:①非閉塞性腸系膜缺血:主動(dòng)脈沒有阻塞,其中小分支可存在節(jié)段性狹窄。腸系膜動(dòng)脈主干和分支呈彌漫性痙攣或分支得節(jié)段性痙攣,如果給予罌粟堿解痙處理,則立即可見血管管徑擴(kuò)張。②栓子:腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)得圓形充盈缺損,伴遠(yuǎn)端血管完全或次全閉塞。③血栓形成:常在腸系膜上動(dòng)脈起始處,可見血管突然中斷,可伴有反應(yīng)性血管收縮,管徑普遍變細(xì)。④腸系膜靜脈血栓形成:表現(xiàn)為門靜脈、腸系膜靜脈系統(tǒng)發(fā)生閉塞,伴有血管腔內(nèi)充盈缺損或靜脈側(cè)支形成。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道阻塞性腸缺血僅9％～26％得患者在手術(shù)前能夠作出正確得診斷,多數(shù)患者只有在手術(shù)時(shí)才能作出診斷。其她結(jié)腸缺血鋇灌腸檢查敏感度約為80％,其特異性表現(xiàn)為拇指印征。腹部CT有助于腸系膜靜脈血栓得診斷,可見腸系膜上靜脈增寬,其中可見低密度信號(hào),強(qiáng)化階段可見周邊強(qiáng)化,呈“牛眼征”、

缺血性腸病得治療

內(nèi)科治療原發(fā)病治療糾正心力衰竭和心律失常,補(bǔ)充血容量,同時(shí)盡可能避免使用血管收縮劑、洋地黃類藥物,腸缺血癥狀加重,誘發(fā)或加速腸管壞死;慎用腎上腺糖皮質(zhì)激素,以免壞死得毒素?cái)U(kuò)散和促發(fā)腸穿孔?？鼓委熌c系膜血管血栓形成患者,大多數(shù)學(xué)者主張?jiān)\斷明確后應(yīng)立即予以抗凝治療,可用肝素和尿激酶溶栓治療。24h后再進(jìn)行血管造影檢查,如果腸管血供已建立,則可以去除導(dǎo)管,繼續(xù)使用抗凝劑和溶纖劑治療7～10d后,再改為阿司匹林、潘生丁等適量口服,持續(xù)3個(gè)月。使用過(guò)程中要注意出血傾向,監(jiān)測(cè)出、凝血功能以便隨時(shí)調(diào)整劑量。對(duì)腸系膜動(dòng)脈血栓形成或栓塞就是否應(yīng)用抗凝治療尚有爭(zhēng)議,因應(yīng)用肝素抗凝治療可引起腸道出血。其她選用足量、廣譜而有效得抗生素,糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),加強(qiáng)支持治療以促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞功能得恢復(fù)。

外科治療

治療原則:非閉塞性腸缺血,一旦出現(xiàn)腹膜炎得體征,必須及時(shí)地進(jìn)行手術(shù)探查。老年人腸系膜血管阻塞得診斷一旦確立,則要考慮剖腹探查術(shù)手術(shù)方式腸管切除動(dòng)脈栓子摘除術(shù)腸系膜動(dòng)脈血管重建術(shù)綜上所述,缺血性腸病常無(wú)特有得臨床表現(xiàn),誤診、漏診率高,死亡可達(dá)60％～80％。因此,對(duì)凡具有易患因素得患者,如高血壓病、冠心病、動(dòng)脈硬化癥、心力衰竭和心房纖顫等疾病,一旦出現(xiàn)腹痛持續(xù)>2h,尤其就是癥狀與體征不相稱,即應(yīng)考慮本病,爭(zhēng)取早期診斷和早期治療。病例患者:劉XX,男,56歲,7月15日晚于飯店進(jìn)食晚餐,期間大量飲酒,16日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛,全腹陣發(fā)性絞痛,無(wú)放射痛,伴惡心、嘔吐一次,嘔吐物為為內(nèi)容物,無(wú)嘔血,解淡紅至鮮紅色血便數(shù)次,便后腹痛稍緩解,無(wú)畏寒、發(fā)熱,無(wú)頭暈、乏力、黑朦、暈厥,無(wú)反酸、噯氣、燒心、心悸、胸悶、胸痛,無(wú)咳嗽、咳痰、咯血。遂至我院就診,門診擬“腹痛待查”收住我科?！炯韧贰考韧懈哐獕翰∈?最高血壓160/80mmHg,平時(shí)服用厄貝沙坦0、75gqd。否認(rèn)肺結(jié)核、血吸蟲、傷寒等傳染病接觸史,否認(rèn)外傷、手術(shù)及輸血史,否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳?！緜€(gè)人史】生于原籍,否認(rèn)疫水區(qū)接觸史,否認(rèn)吸煙史、飲酒史?；橛?已婚已育,子女及配偶體健。【家族史】否認(rèn)有相關(guān)家族性遺傳病史。過(guò)去史:患者既往有吸煙及飲酒史40年。有“冠心病”史13年,近4年來(lái)感活動(dòng)后心慌、心累、急促,夜間可平臥,無(wú)陣發(fā)性呼吸困難,無(wú)雙下肢浮腫。10年前曾患“腦梗塞”,已恢復(fù)。五方面1飲食:平時(shí)以米飯、面食為主要飲食,食欲好2睡眠:睡眠良好,未服用輔助藥物3排泄:大便兩天一次,成形,小便正常4嗜好:無(wú)特殊嗜好5自理及保健:平時(shí)生活自理,患病后偶爾需要家人照顧,了解疾病相關(guān)知識(shí)。輔助檢查腫瘤標(biāo)志物:癌胚抗原:8、05ug/L大便常規(guī):紅細(xì)胞:8-12/HP、白細(xì)胞:8-11/HP血常規(guī):白細(xì)胞數(shù)目:19、710^9/L腸鏡:缺血性腸病可能CT:直腸壁稍增厚,左腎下極囊腫P1疼痛:與腸道炎癥有關(guān)P2焦慮:與患者便血有關(guān)P3舒適度得改變:與患者腹痛、大便次數(shù)多有關(guān)P4睡眠形態(tài)紊亂:與腹痛、環(huán)境干擾有關(guān)

P5知識(shí)缺乏:缺乏疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理診斷7月16日

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疼痛——與腸道炎癥有