各種導(dǎo)管的維護(hù)

各種導(dǎo)管的維護(hù)分類供給性管道——?dú)夤懿骞堋⑽豕?、中心靜脈導(dǎo)管、鼻飼管等,危重患者搶救時(shí),這些管道被稱為“生命線”排出性管道——導(dǎo)尿管、腹腔引流管、胸腔閉式引流管、腦室引流管等分類監(jiān)測性管道——放置在體內(nèi)得“觀察哨”和“監(jiān)護(hù)站”如PICCO導(dǎo)管、Ｓ－Ｇ導(dǎo)管等綜合性管道——同時(shí)具有監(jiān)測和供給等多項(xiàng)功能,如中心靜脈導(dǎo)管,即可以輸液也可以監(jiān)測中心靜脈壓,導(dǎo)尿管,即可以引流尿液也可以測腹內(nèi)壓管道護(hù)理得一般原則妥善固定保持通暢防止感染嚴(yán)密觀察準(zhǔn)確記錄保持置管得功能留置胃管得護(hù)理留置胃管得目得供給營養(yǎng)胃腸減壓胃內(nèi)容物得觀察,協(xié)助診斷治療護(hù)理要點(diǎn)固定插入位置合適保持通暢勤觀察、記錄抬高床頭:防止返流誤吸控制胃內(nèi)容物反流

為預(yù)防誤吸,對接受機(jī)械通氣鼻飼患者采取半臥位,就是減少胃內(nèi)容物反流進(jìn)入下呼吸道得簡單有效方法

抬高床頭30-45o平臥位與半臥位VAP發(fā)病率對比平臥23％vs半臥5％Lancet1999;354:1851

CDCGuidelineforPreventionofHealthcareAssociatedPneumonias2003誤吸得控制胃管得安置—最好安置到幽門以下喂養(yǎng)—持續(xù)小量泵入,空腸營養(yǎng)氣管插管得重新設(shè)計(jì)氣囊得管理(25-30cmH2O

)留置導(dǎo)尿管得護(hù)理固定:防止尿路損傷預(yù)防感染:

嚴(yán)格無菌操作預(yù)防感染導(dǎo)尿管相關(guān)性(catheter-associated,CA)感染留置導(dǎo)尿管或先前48h內(nèi)留置導(dǎo)尿管患者發(fā)生得感染

導(dǎo)尿管相關(guān)性泌尿系感染發(fā)生率單純導(dǎo)尿管插入:1～5%開放留置導(dǎo)尿管>4d:幾乎100%維持閉式引流:>20%

留置時(shí)間越長,發(fā)生感染得幾率越大

留置尿管得護(hù)理型號得選擇盡可能選擇小號適合病人得尿管選用兩腔和三腔式導(dǎo)尿管合適得型號非常重要！大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜留置尿管得護(hù)理保持密閉得無菌引流系統(tǒng)每日兩次尿道口護(hù)理尿袋得位置低于膀胱水平排空尿袋字母式集尿器中心靜脈導(dǎo)管得維護(hù)導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheterrelatedbloodstreaminfectionCRBSI):指留置血管內(nèi)裝置得患者出現(xiàn)菌血癥,經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽性,同時(shí)伴有感染得臨床表現(xiàn),且除導(dǎo)管外無其她明確得血行感染源。2011美國CDC指南預(yù)防CRBSI導(dǎo)管植入考核表手衛(wèi)生穿刺點(diǎn),避免股靜脈最大無菌屏障洗必泰消毒皮膚(消毒劑使用)接頭消毒擦拭含洗必泰得貼膜(無菌敷料選擇)洗必泰洗澡(ICU)預(yù)防CRBSI得預(yù)防應(yīng)當(dāng)首先考慮醫(yī)護(hù)人員得教育與培訓(xùn)。標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范性得操作,嚴(yán)格管理與預(yù)防措施體系得建立對降低血管內(nèi)導(dǎo)管感染率至關(guān)重要。預(yù)防比治療更重要培訓(xùn)與管理⑴專業(yè)隊(duì)伍與培訓(xùn)⑵監(jiān)測與質(zhì)量管理CRBSI得預(yù)防策略推薦意見4:應(yīng)持續(xù)對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作得培訓(xùn)和質(zhì)量控制。(推薦級別:A)置管及護(hù)理穿刺點(diǎn)選擇深靜脈穿刺點(diǎn)選擇:深靜脈穿刺點(diǎn)選擇得安全性研究主要涉及穿刺部位得細(xì)菌菌落數(shù)和易感性,穿刺技術(shù)得熟練程度,導(dǎo)管留置時(shí)間長短與并發(fā)癥等方面。CRBSI得預(yù)防策略危重患者鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)就是首選穿刺部位得細(xì)菌密度與感染:

常用深靜脈導(dǎo)管相關(guān)局部感染(Catheter-relatedlocalinfection,CRLI)和CRBSI危險(xiǎn)性為股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈

右側(cè)頸內(nèi)靜脈得細(xì)菌定植發(fā)生率低于左側(cè),鎖骨下靜脈細(xì)菌定植發(fā)生率右側(cè)高于左側(cè)。

CRBSI得預(yù)防策略操作得熟練程度與感染:置管困難體表定位盲穿操作者技能生疏操作時(shí)間過長CRBSI得預(yù)防策略導(dǎo)管得留置時(shí)間與用途:在選擇穿刺部位時(shí)應(yīng)兼顧導(dǎo)管得用途和留置時(shí)間如果擬留置導(dǎo)管得時(shí)間短于5-7天,頸內(nèi)靜脈因其發(fā)生機(jī)械操作并發(fā)癥率最低而適宜選擇CRBSI得預(yù)防策略導(dǎo)管得留置時(shí)間與用途:但就是應(yīng)用超過5-7天得導(dǎo)管,考慮選擇鎖骨下靜脈,其具有相對低得感染率CRBSI得預(yù)防策略需要長時(shí)間留置并主要用于靜脈營養(yǎng)時(shí)應(yīng)考慮選擇PICC,因其感染率相對較低。推薦意見:應(yīng)根據(jù)病情與治療需要、操作熟練程度、相關(guān)導(dǎo)管并發(fā)癥得多少來確定導(dǎo)管置管部位。(推薦級別:B)推薦意見:條件允許時(shí),應(yīng)采用床邊B超引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管得放置。(推薦級別:B)CRBSI得預(yù)防策略動(dòng)脈導(dǎo)管穿刺點(diǎn)選擇:動(dòng)脈導(dǎo)管留置感染風(fēng)險(xiǎn)小于靜脈。通常留置于橈動(dòng)脈,肱動(dòng)脈,足背動(dòng)脈和股動(dòng)脈等位點(diǎn),其中以橈動(dòng)脈發(fā)生感染幾率最低。橈動(dòng)脈因其操作管理方便,在ICU應(yīng)用較為廣泛但對心臟手術(shù)后、嚴(yán)重休克、體外循環(huán)患者則股動(dòng)脈準(zhǔn)確性較好CRBSI得預(yù)防策略置管更換時(shí)間推薦意見7:定期更換周圍靜脈導(dǎo)管并不能作為預(yù)防靜脈炎和靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染得方法。(推薦級別:D)推薦意見8:不需要定期更換中心靜脈導(dǎo)管。(推薦級別:B)推薦意見9:血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)盡早拔除。(推薦級別:E)推薦意見10:緊急導(dǎo)管置管,若無嚴(yán)格無菌操作,導(dǎo)管留置不宜超過48小時(shí)。(推薦級別:E)推薦意見11:盡量選擇導(dǎo)管接頭和管腔最少得中心靜脈導(dǎo)管,權(quán)衡利弊后,不反對使用多腔導(dǎo)管以滿足臨床治療需要。(推薦級別:D)推薦意見12:不常規(guī)推薦抗生素涂層導(dǎo)管(推薦級別:A)中心靜脈導(dǎo)管得護(hù)理無菌操作:導(dǎo)管穿刺置入和日常護(hù)理中應(yīng)盡量采用非接觸無菌技術(shù)。嚴(yán)格得無菌操作可顯著減少中心靜脈置管患者CRBSI得發(fā)生率。導(dǎo)管置管感染得危險(xiǎn)相關(guān)因素包括:導(dǎo)管(留置針)得種類(塑料＞金屬)、穿刺部位(股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈)、放置方法(切開置管＞經(jīng)皮穿刺置管)、導(dǎo)管腔數(shù)(3＞2＞1)和導(dǎo)管留置得時(shí)間。推薦意見14:在進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作時(shí),必須嚴(yán)格無菌操作。(推薦級別:A)推薦意見15:

血管內(nèi)導(dǎo)管置管和局部換藥時(shí)得皮膚消毒,宜選擇2%洗必泰或1-2％碘酊。(推薦級別:B)穿刺術(shù)野得覆蓋保護(hù)一般使用透明、半透性聚安酯敷貼或紗布等材料對于高熱、出汗較多得患者或?qū)Ч苤霉芴幯簼B出較多者,宜首選紗布敷料潮濕,松動(dòng)或受到污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。對于成年患者,至少1周更換1次敷料,紗布則需2天更換一次。洗必泰敷貼可以降低病原菌在靜脈導(dǎo)管和留置點(diǎn)得定植,導(dǎo)管相關(guān)感染下降,可以明顯減少醫(yī)療費(fèi)用。洗手、無菌操作、正確選擇消毒劑、合理更換敷料等措施就是一個(gè)整體,宜將多項(xiàng)推薦意見聯(lián)合使用,并建立合理得流程監(jiān)督醫(yī)療過程。中心靜脈導(dǎo)管得護(hù)理壓力監(jiān)測系統(tǒng)得維護(hù)

條件允許下,應(yīng)選擇一次性材料。頻繁更換監(jiān)測管路可能會(huì)導(dǎo)致發(fā)生更多得感染。應(yīng)保持壓力監(jiān)測部件,包括定標(biāo)裝置和沖洗溶液得無菌,盡量減少不必要操作。如果壓力監(jiān)測裝置體外端不用三通閥,而就是肝素帽,則應(yīng)注意其端孔表面穿刺時(shí)須使用適宜得消毒劑。不提倡通過壓力監(jiān)測系統(tǒng)管路輸注液體。推薦意見16:盡量選擇一次性密閉式壓力傳感系統(tǒng),并將壓力監(jiān)測系統(tǒng)和液體輸注途徑分開(推薦級別:E)PICC置管后得常規(guī)維護(hù)每次輸液前10-20mml生理鹽水脈沖式?jīng)_管輸液后10-20mml生理鹽水脈沖式?jīng)_管,再用3-5mml肝素鹽水正壓封管(在最后0、5mml肝素鹽水時(shí),邊注射邊向后緩慢拔針)嚴(yán)格無菌操作輸血及其她血制品、脂肪乳、TPN等高粘制性藥物或輸入兩種液體之間(有配伍禁忌)應(yīng)用10-20mml生理鹽水沖管連續(xù)輸液期間,應(yīng)每班沖管一次沖管時(shí),無需每次檢驗(yàn)回血胸腔閉式引流管目得:改善胸腔負(fù)壓,使氣、血、液從胸腔內(nèi)排出,促進(jìn)肺復(fù)張,胸膜腔閉合,預(yù)防縱膈移位及肺受壓,恢復(fù)肺得功能。引流管得位置:氣胸引流得位置在鎖骨中線第二肋間隙,液胸引流得位置在腋中線與腋后線之間得第6肋間隙或第7肋間隙胸腔閉式引流管得護(hù)理

保持管道得密閉和無菌

使用前注意引流裝置就是否密閉,胸壁傷口引流管周圍,用油紗布包蓋嚴(yán)密,更換引流瓶時(shí),必須先雙重夾閉引流管,以防空氣進(jìn)入胸膜腔,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程,防止感染

體位及固定

胸腔閉式引流術(shù)后常置病人于半臥位,以利呼吸和引流。鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng),利于積液排出,恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓,使肺擴(kuò)張。運(yùn)送病人時(shí)雙鉗夾管,下床活動(dòng)時(shí),引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié),保持密封

胸腔閉式引流管得護(hù)理胸腔閉式引流管得護(hù)理

維持引流通暢

水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60CM。以免逆流造成感染。定時(shí)擠壓引流管,觀察水柱就是否隨呼吸上下波動(dòng),如水柱無波動(dòng),病人出現(xiàn)胸悶氣促,應(yīng)疑為引流管被堵塞,需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管,促使其通暢,并通知醫(yī)生胸腔閉式引流管得護(hù)理脫管處理

若引流管從胸腔滑脫,立即用手捏閉傷口處皮膚,消毒后用凡士林紗布封閉傷口,如引流管連接處脫落或引流瓶損壞,立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管,按無菌操作更換整個(gè)裝置胸腔閉式引流管得護(hù)理觀察記錄

觀察引流液得量、顏色、性狀、水柱波動(dòng)范圍,并準(zhǔn)確記錄

拔管指征

X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣,病人無呼吸困難即可拔管。方法:囑病人先深吸一口氣后屏氣即可拔管,迅速用凡士林紗布覆蓋,寬膠布密封,胸帶包扎一天

拔管后觀察

病人有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀

腦室引流管調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓:正常0-15mmHg過高引起可引起腦疝,過低可引起顱內(nèi)低壓綜合征

腦室引流管得護(hù)理高度:以引流管開口處高于側(cè)腦室額角10-15cm為準(zhǔn)固定:一定得活動(dòng)空間,翻身時(shí)避免意外拔管保持通暢:不可受壓、扭曲、打折,顱內(nèi)壓高時(shí)可見引流液流出,顱內(nèi)壓不高時(shí),雖引