腹瀉癥研究進(jìn)展和診療共識(shí)

腹瀉癥研究進(jìn)展和診療共識(shí)

多病原多因素引起得大便次數(shù)增多,大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)得消化道綜合征。

1糞便性狀改變,變稀到完全水樣,或伴有不正常成分(粘液、粘液血、血水、米泔水、膿血等;

2便次不正常,一般每日3次或3次以上為不正常。上述兩條標(biāo)準(zhǔn)必須兼?zhèn)?缺一不可腹瀉得概念與診斷標(biāo)準(zhǔn)按病因分按病程分按腹瀉程度分感染性腹瀉非感染性腹瀉急性:<2周遷延性:2周

2月慢性:>2月輕型腹瀉重型腹瀉中型腹瀉二、臨床表現(xiàn)(ClinicalManifestation)脫水(Dehydration)代謝性酸中毒(Metabolicacidosis)電解質(zhì)紊亂(Disturbanceofelectrolyte)胃腸道癥狀Symptomofgastrointestinal水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂Disturbanceofwater、electrolyteandacid-basebalance腹瀉(Diarrhea)

嘔吐(Vomiting)腹痛(Abdominalpain)全世界前10位傳染病死亡數(shù)(2000)1下呼吸道感染

2艾滋病

3腹瀉病

4結(jié)核病

5瘧疾

6麻疹

7乙型肝炎

8百日咳

9新生兒破傷風(fēng)

10腸道寄生蟲(chóng)病~350萬(wàn)~300萬(wàn)~220萬(wàn)~200萬(wàn)~100~300萬(wàn)~88、8萬(wàn)~75萬(wàn)~35、5萬(wàn)~30萬(wàn)~13、5萬(wàn)來(lái)源:CDC,WHO,UNICEF,UNAIDS疾病每年死亡數(shù)全球腹瀉癥發(fā)生率回顧發(fā)展中國(guó)家兒童腹瀉發(fā)病率4、8每人每年腹瀉發(fā)作次數(shù)年齡組在發(fā)達(dá)國(guó)家,成人腹瀉癥得發(fā)病率約為每人每年0、5－2、0次。在發(fā)展中國(guó)家或貧困國(guó)家,成人腹瀉癥得發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出該數(shù)值。成人腹瀉癥發(fā)病情況輪狀病毒感染細(xì)菌性腹瀉住院門(mén)診社區(qū)

輪狀病毒感染每年導(dǎo)致440,000名5歲以下兒童死亡

住院患者輪狀病毒感染率明顯高于門(mén)診與社區(qū)人群。

細(xì)菌性腹瀉發(fā)病率降低2006年亞太地區(qū)感染性腹瀉現(xiàn)狀I(lǐng)BD:炎癥性腸病IBS:腸易激綜合征IBD與IBS在發(fā)展中國(guó)家得發(fā)病率上升,許多國(guó)家接近10%。IBD與IBS就是非感染性腹瀉得兩大主要疾病感染性腹瀉可以誘發(fā)IBD與IBS2006亞太地區(qū)非感染性腹瀉現(xiàn)狀腹瀉癥得診療流程病史＋體格檢查感染性非感染性病因與對(duì)癥治療就是否存在如下情況炎癥性血性腹瀉嚴(yán)重脫水高熱嚴(yán)重腹痛病程>3天社區(qū)爆發(fā)宿主免疫力低下對(duì)癥治療,如口服補(bǔ)液鹽,抗腹瀉藥物無(wú)有治愈治療無(wú)反應(yīng)補(bǔ)充液體與電解質(zhì)實(shí)驗(yàn)室檢查如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血生化、糞便檢查,必要時(shí)進(jìn)行腸鏡檢查抗病原治療抗腹瀉治療大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜

腸道致病原急性水瀉血便持續(xù)性腹瀉病毒

輪狀病毒＋－－

腸道腺病毒(40、41型)＋－－

杯狀病毒＋－－

巨細(xì)胞病毒＋＋＋細(xì)菌

霍亂弧菌與其她弧菌＋－－

腸產(chǎn)毒素大腸桿菌(ETEC)＋－－

腸致病性大腸桿菌(EPEC)＋－＋

腸侵襲性大腸桿菌(EIEC)＋＋－

腸出血性大腸桿菌(EHEC)＋＋＋

志賀菌＋＋＋

沙門(mén)菌＋＋＋感染性腹瀉常見(jiàn)病原及臨床表現(xiàn)細(xì)菌

腸彎曲桿菌＋＋＋

耶爾森菌＋＋＋

艱難梭菌＋＋＋

結(jié)核分支桿菌－＋＋原蟲(chóng)

腸賈第鞭毛蟲(chóng)＋－＋

微小隱孢子蟲(chóng)＋－＋

小孢子蟲(chóng)＋－＋

痢疾阿米巴＋＋＋

結(jié)腸小袋纖毛蟲(chóng)＋＋＋線蟲(chóng)

糞圓線蟲(chóng)－－＋

血吸蟲(chóng)－＋＋

腸道致病原急性水瀉血便持續(xù)性腹瀉腸道吸收/消化功能障礙先天性腸病內(nèi)分泌性腹瀉腫瘤性肝臟、胰腺功能異常炎癥性腸病(IBD)腸易激綜合征(IBS)非感染性腹瀉得常見(jiàn)病因需特別考慮得特殊急性腹瀉綜合征老年人腹瀉(≥65歲)旅游者腹瀉抗生素相關(guān)腹瀉(AAD)(菌群失調(diào)、二重感染)出血性結(jié)腸炎(原發(fā)病？)爆發(fā)性腹瀉免疫缺陷患者得腹瀉(HIV感染、使用免疫抑制劑等)醫(yī)院獲得性腹瀉毒血癥傾向狀態(tài)下得急性腹瀉診斷性試驗(yàn)得“適應(yīng)證”病情嚴(yán)重:量特別大、嚴(yán)重脫水、腹絞痛、超過(guò)3天血便合并全身中毒癥狀近期有高危地區(qū)旅行史免疫缺陷患者對(duì)糞便培養(yǎng)得再認(rèn)識(shí)絕大多數(shù)腹瀉為自限性得在感染性腹瀉中,細(xì)菌感染所占比例較少3至5天才能獲得陽(yáng)性結(jié)果抗生素濫用使得糞培養(yǎng)失去意義培養(yǎng)前3次鏡檢作為必須病史與臨床表現(xiàn)可以為大多數(shù)腹瀉提供確診依據(jù)價(jià)格－效果特殊人群腹瀉性質(zhì)爆發(fā)流行耐藥菌感染(醫(yī)院獲得性腹瀉)公共衛(wèi)生事件得流行病學(xué)檢測(cè)提高認(rèn)識(shí)水平,就是否為必須？需要“三次培養(yǎng)陰性”嗎？對(duì)糞便培養(yǎng)得再認(rèn)識(shí)鑒別診斷:分類:

感染性,非感染性

急性,持續(xù)性,慢性

水樣便,膿血便

單純腹瀉,有合并癥或基礎(chǔ)疾病得腹瀉腹瀉癥得診斷進(jìn)展鑒別診斷:非感染性腹瀉:

排除感染性腹瀉

非感染性腹瀉合并感染性腹瀉腹瀉癥得診斷進(jìn)展鑒別診斷:感染性腹瀉:

感染病原體得初步鑒別

特殊病原體得特殊檢查新得診斷技術(shù)得應(yīng)用腹瀉癥得診斷進(jìn)展

糞乳鐵蛋白(Fecallactoferrin)

分子生物學(xué)技術(shù)得應(yīng)用

初篩試驗(yàn)

確診試驗(yàn)

技術(shù)方法

優(yōu)越性與局限性

血清學(xué)診斷——ELISA腹瀉癥得診斷進(jìn)展

補(bǔ)液與支持治療

抗分泌治療抗動(dòng)力治療？

抗生素

腸道粘膜保護(hù)劑

益生菌、益生元腹瀉癥得治療進(jìn)展及共識(shí)低滲口服補(bǔ)液溶液(2002年WHO通過(guò))以多糖代替單糖耐分解多糖(Resistantstarch)腸道能夠吸收水、電介質(zhì)與營(yíng)養(yǎng),鼓勵(lì)進(jìn)食沒(méi)有嚴(yán)重嘔吐者均推薦口服補(bǔ)液與進(jìn)食,嚴(yán)重脫水而又不能口服者靜脈補(bǔ)液補(bǔ)液支持治療得進(jìn)展腦啡肽酶抑制劑(Racecadotril)

通過(guò)加強(qiáng)內(nèi)源性腦啡肽(enkephlins)發(fā)揮促吸收作用。鉍劑水楊酸鉍、次碳酸鉍等有效減少排糞量、縮短病程、吸附毒素、一定得殺菌作用抗分泌治療得進(jìn)展Yes:

減少腹瀉次數(shù)與量

緩解腹絞痛No:

延緩毒素排泄

降低腸動(dòng)力,減少腸黏膜吸收抗動(dòng)力治療？

非吸收性腸道抗細(xì)菌藥物:利福昔明(Rifaxmin)

喹諾酮類得應(yīng)用:第三代喹諾酮,兒童得安全性問(wèn)題,孕婦？

耐藥菌感染:萬(wàn)古霉素抗生素禁忌抗生素應(yīng)用進(jìn)展病原推薦得成人治療方案志賀菌氟喹諾酮類非傷寒沙門(mén)菌輕、中癥病人不推薦使用抗生素重癥病人,SMZ-TMP或氟喹諾酮大腸桿菌(產(chǎn)毒素性、致病性、侵襲性)氟喹諾酮類產(chǎn)shiga毒素大腸桿菌(O157:H7)避免使用抗胃腸動(dòng)力藥與抗生素,特別就是SMZ-TMP與氟喹諾酮耶爾森氏菌通常不需要抗生素,重癥可應(yīng)用氟喹諾酮等霍亂弧菌O1或O139四環(huán)素、強(qiáng)力霉素、氟喹諾酮類藥物產(chǎn)毒性艱難梭菌停用所有抗生素,必要時(shí)可使用甲硝唑、萬(wàn)古霉素治療賈第鞭毛蟲(chóng)甲硝唑大多數(shù)感染性腹瀉沒(méi)有使用抗生素得必要！針對(duì)特異病原菌得治療腸道粘膜保護(hù)藥物粘膜保護(hù)劑并非就是必須得使用中要權(quán)衡利弊:胃腸動(dòng)力減弱、糞便排泄減少雙八面體蒙脫石(思密達(dá)):保護(hù)腸黏膜、吸附毒素、促進(jìn)益生菌生長(zhǎng)谷氨酰胺概念:有利于腸道菌群平衡得微生物機(jī)制:刺激免疫系統(tǒng)、競(jìng)爭(zhēng)小腸上皮結(jié)合位點(diǎn)與調(diào)控細(xì)菌素防治腹瀉、菌群平衡代表菌種:乳酸桿菌與雙歧桿菌療效:改善癥狀、縮短病程安全嗎？菌血癥、機(jī)會(huì)感染？

糾正腸道微生態(tài)紊亂:越來(lái)越受到重視得益生菌(Probiotics)療法益生菌得應(yīng)用

促進(jìn)有益細(xì)菌生長(zhǎng)

保護(hù)腸道黏膜

促進(jìn)腸道吸收益生菌得應(yīng)用病原應(yīng)用與研究中得疫苗傷寒沙門(mén)氏菌口服Ty21a與注射用Vi多聚糖霍亂口服活疫苗CVD103-HgR輪狀病毒恒河猴重排疫苗彎曲菌滅活CWC疫苗志賀氏菌宋內(nèi)氏與福氏2a志賀氏菌結(jié)合疫苗口服活疫苗SC602預(yù)防感染性腹瀉——新型疫苗

腹瀉病仍就是發(fā)展中國(guó)家兒童得主要致死原因之一

在發(fā)達(dá)國(guó)家腹瀉癥仍然常見(jiàn)與多發(fā)

感染性腹瀉得致病病原體發(fā)生了較大變化

導(dǎo)致成人感染性腹瀉得主要原因不僅僅就是衛(wèi)生習(xí)慣問(wèn)題總結(jié)

感染性腹瀉病因診斷需要輸入新得理念,糞培養(yǎng)結(jié)果不再就是“金標(biāo)準(zhǔn)”

新得診斷技術(shù),比如糞乳鐵蛋白檢測(cè)與分子生物學(xué)診斷技術(shù)為腹瀉癥得病原學(xué)診斷提供更為敏感與高效得方法

以多糖為基礎(chǔ)得低滲口服補(bǔ)液溶液能更有效地減少體液丟失總結(jié)

腸粘膜保護(hù)藥得應(yīng)用提出治療腹瀉得新觀念

益生菌可用于防治特定類型得腹瀉,但其使用還存在爭(zhēng)議

需要遏制抗生素在急性腹瀉中得濫用

急待研制針對(duì)常見(jiàn)腸道感染病原體得疫苗總結(jié)

一彎曲菌腸炎

本菌為七十年代新認(rèn)識(shí)得一種重要得人畜共患得疾病。廣布于全球,并有迅速增加趨勢(shì),在感染性腹瀉中,國(guó)外認(rèn)為僅次于RV,國(guó)內(nèi)認(rèn)為與細(xì)菌性痢疾相仿,或僅次于志賀氏與／或沙門(mén)氏菌屬感染,而居第三位。臨床特點(diǎn):主要為發(fā)熱,腹痛、腹瀉、水樣便、粘液膿血便,酷似痢疾,確診依靠細(xì)菌學(xué)檢查。。傳播途徑:食物水源或乳制品污染,經(jīng)胃腸道傳播為主。人群普遍易感,以3—5歲幼兒最易感,可引起爆發(fā)流行。發(fā)病季節(jié)7—9月。發(fā)病原理:1、經(jīng)口→小腸上部大量增殖→回腸與結(jié)腸→腸粘膜侵襲性病變:充血、水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn),少數(shù)呈潰瘍或出血性壞死病變,彌漫性遍及整個(gè)腸道。2、彎曲菌可以產(chǎn)生一種類似霍亂得腸毒素,不耐熱,可激活腸粘膜上皮細(xì)胞得腺苷酸環(huán)化酶。使細(xì)胞內(nèi)cAMP增高,導(dǎo)致水樣腹瀉。(四)臨床表現(xiàn):潛伏期3—5天,食物爆發(fā)型可短至20—60小時(shí),起病較急。癥狀輕者與病毒性胃腸炎類似,2—3天可自愈。

重則與菌痢相似發(fā)熱可高達(dá)39℃以上,有惡心,但少有嘔吐。腹隱痛或絞痛,以臍周為主,向全腹或下腹擴(kuò)散,便次2—10余次／日不等,帶臭味得水樣便,1—2天后轉(zhuǎn)為膿血便或血水樣便,里急后重少見(jiàn),部分病例腹瀉停止后腹痛反而加重,呈絞痛,持續(xù)1—2周,為本病特點(diǎn)之一。

腸外表現(xiàn)

可有腸系膜淋巴結(jié)炎、膽囊炎、尿路感染、腦膜炎、肺膿腫、心內(nèi)膜炎、血栓性靜脈炎及結(jié)節(jié)性紅斑等,此類病人病情多嚴(yán)重,病死率高。診斷

流行病學(xué)資料與臨床表現(xiàn),確診需依靠病源學(xué)檢查。病原學(xué)檢查①糞便直接涂片鏡檢,從形態(tài)特點(diǎn)確定本病。②以特殊培養(yǎng)基做細(xì)菌培養(yǎng),從糞便、血液及病灶局部分泌物分離。③自身血清凝集試驗(yàn)陽(yáng)性,前后雙份血清4倍升高亦有診斷價(jià)值。在門(mén)診以下線索可幫助考慮彎曲菌感染可能:①家養(yǎng)玩賞動(dòng)物近期患有腹瀉。②家庭剛買雞仔或鴨仔作為寵物。③癥狀似闌尾炎,如腹痛、腹瀉、右下腹痛,且較固定等,但糞便有較多細(xì)胞(紅、白細(xì)胞),不像闌尾炎。④腹瀉開(kāi)始5～15d內(nèi)出現(xiàn)急性得快速進(jìn)展得肢體弛緩性麻痹(格林－巴利綜合癥)。二出血性大腸桿菌(EHEC)

出血性大腸桿菌,能產(chǎn)生大量得細(xì)胞毒素,類似于志賀氏Ⅰ型得細(xì)胞毒素,在腸內(nèi)造成腸粘膜細(xì)胞壞死性局部病變。以盲腸、升結(jié)腸為主。臨床上可暴發(fā)或散發(fā),以大量血水樣便為主,同時(shí)有劇烈得腹痛,但發(fā)熱與里急后重不明顯,少數(shù)病例可并發(fā)溶血性尿毒綜合癥。治療基本上同菌痢,但要注意積極得支持療法與對(duì)癥治療,必要時(shí)需以補(bǔ)液,輸新鮮血漿等。常見(jiàn)0157、血清型0111

。三耶爾森氏菌病

本病得臨床表現(xiàn)復(fù)雜,2／3為急性胃腸炎,以小腸、結(jié)腸炎為主,1／3病例有敗血癥,部分病例有慢性傾向。小腸結(jié)腸耶爾森氏菌就是G—卵圓形粗短桿菌,有鞭毛與菌毛,需氧或兼性厭氧,在普通培養(yǎng)基上25—35℃時(shí)生長(zhǎng),有多種血清型,各型之間有交叉反應(yīng),且有共同得凝集抗原,在體外抵抗力強(qiáng),耐寒冷,在低溫水中可生長(zhǎng)6周之久,但對(duì)濕熱與化學(xué)消毒劑敏感。臨床表現(xiàn):潛伏期4—10天。急性胃腸炎起病急、發(fā)熱、腹痛、腹瀉同時(shí)出現(xiàn),發(fā)熱為突出癥狀,短期高熱、長(zhǎng)期低熱不等,短者2—