071.鎖骨下靜脈穿刺術(shù)

鎖骨下靜脈穿刺術(shù)演講人2024-07-21目錄01.適應(yīng)癥07.縫合后治療03.并發(fā)癥05.解剖學(xué)定位02.禁忌癥04.設(shè)備06.操作步驟08.常見(jiàn)錯(cuò)誤鎖骨下靜脈插管很受歡迎。不像頸內(nèi)靜脈或腋靜脈，正常鎖骨下解剖結(jié)構(gòu)幾乎沒(méi)有變異；因此，錯(cuò)誤的針刺（例如，鎖骨下動(dòng)脈或胸膜）的可能性較小。然而，錯(cuò)誤的血管穿刺導(dǎo)致的并發(fā)癥（軟組織出血、血腫、血胸和氣胸）可能比其他中心靜脈導(dǎo)管(CVC)部位更嚴(yán)重，因?yàn)殪o脈穿刺部位被上覆的鎖骨遮擋，因此不能被監(jiān)控或壓迫。適應(yīng)癥01適應(yīng)癥使用其他穿刺部位無(wú)法獲得安全的或長(zhǎng)期的靜脈通路1無(wú)法獲得外周靜脈通路或者骨內(nèi)輸注2為心臟驟停患者靜脈輸注液體和藥物3靜脈輸注濃縮或刺激性液體4使用外周靜脈導(dǎo)管無(wú)法實(shí)現(xiàn)的高流量或大容量靜脈輸注5監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)6血液透析或血漿置換術(shù)*7經(jīng)靜脈心臟起搏（見(jiàn)視頻如何插入經(jīng)靜脈起搏器）或者肺動(dòng)脈監(jiān)測(cè)（Swan-Ganz導(dǎo)管）?8適應(yīng)癥注意：鎖骨下靜脈可能不太適合硬導(dǎo)管（因?yàn)殡y以急轉(zhuǎn)彎進(jìn)入上腔靜脈）或大口徑血液透析導(dǎo)管（這會(huì)導(dǎo)致靜脈狹窄，使同側(cè)手臂不適合放置動(dòng)靜脈分流器）。對(duì)于經(jīng)靜脈心臟起搏和肺動(dòng)脈監(jiān)測(cè)，右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管或左鎖骨下靜脈插管通常是首選。對(duì)于非臥床患者（例如，需要腸外營(yíng)養(yǎng)、抗生素、化療的門診患者）的長(zhǎng)期靜脈通路，首選鎖骨下CVC。禁忌癥02禁忌癥絕對(duì)禁忌證鎖骨下靜脈血栓形成鎖骨或近端肋骨骨折插入部位的局部感染過(guò)敏患者的抗生素洗脫導(dǎo)管相對(duì)禁忌證單側(cè)肺病：同側(cè)插管。單側(cè)解剖變形，外傷性或先天性，無(wú)氣胸：對(duì)側(cè)插管。心臟起搏器/除顫器：不要對(duì)用于起搏器導(dǎo)線的靜脈進(jìn)行插管。嚴(yán)重肥胖：由于腋靜脈深，臂叢神經(jīng)在附近，所以只對(duì)瘦弱的患者進(jìn)行腋靜脈插管。幼兒和嬰兒：由于解剖結(jié)構(gòu)不利，包括靜脈靠近胸膜和鎖骨下動(dòng)脈，鎖骨下靜脈插管是幼兒和嬰兒最不首選的CVC。凝血功能障礙，包括治療性抗凝*嚴(yán)重肥胖惡性上腔靜脈綜合征嚴(yán)重的心肺功能不全或顱內(nèi)壓或眼壓升高：這些患者會(huì)受到特倫德倫伯臥位（頭朝下）的影響。既往中央靜脈導(dǎo)管插入史不合作的患者：必要時(shí)鎮(zhèn)靜。左束支傳導(dǎo)阻滯：右心室中的導(dǎo)絲或?qū)Ч芸烧T發(fā)完全性心臟傳導(dǎo)阻滯。*治療性抗凝（例如治療肺栓塞）增加鎖骨下靜脈置管出血的風(fēng)險(xiǎn)，但若逆轉(zhuǎn)抗凝，必須衡量增加的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)（如卒中）。與管理患者抗凝治療的臨床醫(yī)生討論任何預(yù)期的逆轉(zhuǎn)，然后與患者討論。一種股靜脈導(dǎo)管可能是首選。并發(fā)癥03并發(fā)癥氣胸（風(fēng)險(xiǎn)增加，因?yàn)轫敹诵啬尤其是左側(cè)]靠近進(jìn)針路徑）動(dòng)脈穿刺血腫（風(fēng)險(xiǎn)增加，因?yàn)殒i骨阻礙施加外部壓力以阻止鎖骨下動(dòng)脈或靜脈出血）對(duì)靜脈的損傷血胸空氣栓塞導(dǎo)管錯(cuò)位*（例如，頸內(nèi)靜脈或胸導(dǎo)管）心律失?；蛐姆看┛?，通常由導(dǎo)絲或?qū)Ч芤鹕窠?jīng)損傷感染血栓形成（由于導(dǎo)管本身）*導(dǎo)管錯(cuò)位引起的罕見(jiàn)并發(fā)癥包括動(dòng)脈導(dǎo)管插入術(shù)、胸水、縱隔積水和三尖瓣損傷。導(dǎo)絲或?qū)Ч芩ㄈ埠苌侔l(fā)生。為降低靜脈血栓形成和導(dǎo)管膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)，一旦不再需要CVC，應(yīng)立即將其移除。設(shè)備04無(wú)菌程序，屏障保護(hù)消毒液（例如，洗必泰酒精、洗必泰、聚維酮碘、酒精）大號(hào)無(wú)菌鋪巾、毛巾無(wú)菌頭帽、口罩、防護(hù)服、手套面罩Seldinger（導(dǎo)管導(dǎo)絲）技術(shù)心臟監(jiān)護(hù)儀局部麻醉劑（例如，不含腎上腺素的1%利多卡因，約5mL）小麻醉針（例如，25至27號(hào)，約1英寸[3厘米]長(zhǎng)）大型麻醉劑/取景器*針（22號(hào)，約1.5英寸[4厘米]長(zhǎng)）導(dǎo)引針（例如，薄壁，18或16號(hào)，帶內(nèi)部斜角轂，長(zhǎng)約2.5英寸[6厘米]）3毫升和5毫升注射器（使用滑尖注射器作為取景器和導(dǎo)引針）導(dǎo)絲，J形頭端手術(shù)刀（11號(hào)刀片）Seldinger（導(dǎo)管導(dǎo)絲）技術(shù)擴(kuò)張器中心靜脈導(dǎo)管（成人：8F或更大，鎖骨下導(dǎo)管的最小長(zhǎng)度為右側(cè)20厘米，左側(cè)24厘米）無(wú)菌紗布（例如，4×4英寸[10×10厘米]方格）用于沖洗導(dǎo)管端口或其他端口的無(wú)菌鹽水不可吸收的尼龍或絲線縫合（例如，3-0或4-0）洗必泰貼劑，透明封閉敷料*取景針是一種較細(xì)的針，用于在插入導(dǎo)引針之前定位靜脈。它可選地用于非超聲引導(dǎo)的鎖骨下靜脈插管。有一個(gè)或兩個(gè)助手是有幫助的。解剖學(xué)定位05解剖學(xué)定位鎖骨下靜脈是自第1肋骨外緣由腋靜脈延續(xù)而成，全長(zhǎng)約3～4cm，寬約1～2cm，呈輕度向上的弓形結(jié)構(gòu)，與鎖骨內(nèi)1/3段幾乎呈平行走行。鎖骨下靜脈因?yàn)橛薪Y(jié)締組織包繞，即使是血容量不足的患者，鎖骨下靜脈都很明顯，而且鎖骨下靜脈的行徑，位置均較為恒定，起于第一肋的外側(cè)緣，在行徑鎖骨內(nèi)側(cè)份后面時(shí)，恰位于鎖骨、第一肋骨及前斜角肌之間，并借此肌和鎖骨下動(dòng)脈隔開(kāi)，至胸鎖關(guān)節(jié)后面于頸內(nèi)靜脈匯合形成無(wú)名靜脈。解剖學(xué)定位鎖骨下靜脈穿刺位置的選擇

鎖骨下靜脈左右兩側(cè)均可選用，而大多數(shù)專家傾向于右側(cè)。左右兩側(cè)的解剖區(qū)別——鎖骨下靜脈的曲率和胸膜頂高度就決定了“鎖穿”還是右側(cè)較好。解剖學(xué)定位鎖骨下靜脈穿刺入路的選擇鎖骨下入路：由于壁層胸膜向上延伸可超過(guò)第1肋約2.5cm，因此當(dāng)進(jìn)針過(guò)深越過(guò)了第1肋或穿透了靜脈前后壁后刺破了胸膜及肺，就可引起氣胸。這是目前較少采用此進(jìn)路的主要原因。鎖骨上入路：病人肩部墊高，頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)并挺露鎖骨上窩。在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣、鎖骨上約1cm處為進(jìn)針點(diǎn)。針干與鎖骨或矢狀面（中線）呈45°角，在冠狀面針干保持水平或略向前偏15°指向胸鎖關(guān)節(jié)前進(jìn)，通常進(jìn)針1.5～2.0cm即可進(jìn)入靜脈，見(jiàn)有暗紅色靜脈血時(shí)，固定針體，送人導(dǎo)絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲套入擴(kuò)皮器擴(kuò)皮膚及皮下組織，退出擴(kuò)皮器，再沿導(dǎo)絲送人中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管留置深度12~15cm，拔除導(dǎo)絲，用注射器回抽，抽出靜脈血，再次確認(rèn)導(dǎo)管在靜脈，連接液體確定是否通暢，透明輔料固定中心靜脈導(dǎo)管。操作步驟06準(zhǔn)備工作：（1）禁忌癥：局部有感染或者不適合穿刺，你看一眼就知道了；值得強(qiáng)調(diào)的是穿刺前一定要看一下凝血功能和血小板，如果嚴(yán)重異常就選頸內(nèi)靜脈或者股靜脈吧，畢竟鎖骨下一出血就不好按壓止血；（2）穿刺前自己把中心靜脈導(dǎo)管包、利多卡因、肝素鹽水、消毒液、中單、手術(shù)衣、敷貼準(zhǔn)備全，放在床旁，這樣其他人更愿意幫你，畢竟每個(gè)人都時(shí)間有限；消毒前記得把垃圾桶放在你方便丟垃圾的位置且保持蓋子打開(kāi)，不要一開(kāi)一關(guān)的；無(wú)菌單盡量鋪開(kāi)一點(diǎn)，我是怕你不小心把導(dǎo)絲、導(dǎo)管啥的污染了。體位患者取仰臥位，去枕，頭低15°，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺點(diǎn)：在鎖骨中1/3與內(nèi)1/3交界處下方1～2cm處，沿肋骨下沿進(jìn)針。（一般取右側(cè)，左側(cè)方法都是一樣的。）操作步驟3.常規(guī)消毒、鋪巾，用利多卡因局部麻醉。（利多卡因除了麻醉穿刺部位和鎖骨下，一定記得把縫線的地方也打了。穿刺前把導(dǎo)管、導(dǎo)絲、穿刺針用肝素鹽水沖一下。）4.穿刺：左手拇指放在穿刺點(diǎn)附近，中指放在胸骨上窩；右手持針，保持穿刺針與額面平面，穿刺針指向內(nèi)側(cè)略上方，緊貼鎖骨后，對(duì)準(zhǔn)胸骨柄上切跡進(jìn)針，進(jìn)針深度為3～5cm，抽到靜脈回血后，旋轉(zhuǎn)針頭，斜面朝向骶尾，經(jīng)注射器針尾插入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)引鋼絲插入靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管插入深變?yōu)?3～15cm左右（高大的15cm，矮小的13cm）。5.確認(rèn)導(dǎo)管回血通暢，肝素鹽水封管，肝素帽蓋上導(dǎo)管接口。6.安裝飛機(jī)片，縫線固定，用透明貼膜覆蓋穿刺局部。評(píng)估血液回流保持注射器不動(dòng)。牢牢抓住針座并保持不動(dòng)。從針座上取下注射器，讓血液短暫流出以確認(rèn)血液是靜脈血（即深紅色，流動(dòng)但不搏動(dòng)）。然后立即用拇指蓋住輪轂以阻止血液流動(dòng)并防止空氣栓塞。但如果血液呈鮮紅色且有搏動(dòng)（動(dòng)脈），終止操作。取下針頭并使用4×4方格紗布?jí)浩仍搮^(qū)域10分鐘，以減少穿刺部位的出血。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者是否出現(xiàn)血胸和出血（例如，一系列生命體征、體格檢查、可能的胸部X光檢查）?？p合后治療07縫合后治療做胸部X光檢查以確認(rèn)鎖骨下（或頸靜脈）CVC的尖端位于其與右心房交界處附近的上腔靜脈（如果不在適當(dāng)位置，導(dǎo)管可以推進(jìn)或縮回）并確認(rèn)沒(méi)有發(fā)生氣胸。常見(jiàn)錯(cuò)誤08常見(jiàn)錯(cuò)誤曾經(jīng)建議在患者的背部下方放置一個(gè)枕頭以促進(jìn)鎖骨下靜脈導(dǎo)管的放